針刺治療對(duì)2型糖尿病患者對(duì)比劑腎病的預(yù)防作用?

趙 凱，許 蔚，陳卓陽(yáng)

(1. 天津市南開(kāi)醫(yī)院心血管內(nèi)科, 天津 300100； 2. 天津市南開(kāi)醫(yī)院針灸康復(fù)科, 天津 300100)

隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用，對(duì)比劑腎病(CIN)的發(fā)病率逐年上升，及早防治CIN具有重要的社會(huì)經(jīng)濟(jì)意義。目前CIN 已成為醫(yī)院獲得性腎衰竭的第三大原因，增加了患者住院及隨訪期事件的發(fā)生率及死亡率[1]。CIN的危險(xiǎn)因素包括慢性腎病、對(duì)比劑劑量、糖尿病、年齡、性別、充血性心力衰竭、貧血和脫水[2]。目前臨床除水化外，對(duì)于CIN 尚無(wú)明確有效的預(yù)防方法。中醫(yī)的“治未病”思想在防治尤其是預(yù)防CIN方面開(kāi)辟了新的思路，目前尚無(wú)針灸對(duì)CIN防治的相關(guān)研究。針灸療法作為一種非藥物療法，無(wú)需利用藥物腎進(jìn)行代謝和排泄，對(duì)于防治CIN具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究旨在探討對(duì)于擬行PCI治療的2型糖尿病患者應(yīng)用針刺治療能否預(yù)防CIN的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用對(duì)比劑后72 h內(nèi)出現(xiàn)的血清肌酐(Scr)升高≥44.2 μmol/l或較基線升高超過(guò)25%以上[3]。

1.2 一般資料

選取2014年1月至2016年12月天津市南開(kāi)醫(yī)院心血管內(nèi)科住院行PCI治療的2型糖尿病患者103例，年齡在18～80歲之間，其中男性55例，女性48例。本研究由天津市南開(kāi)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病患者；術(shù)前均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)碘劑過(guò)敏者；高熱及重癥感染者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；心功能Ⅲ級(jí)(NYHA)及以上者；有免疫系統(tǒng)疾患者；腫瘤患者；有血液系統(tǒng)疾病患者。

1.3 研究方法

按隨機(jī)數(shù)字表法將103例2型糖尿病患者分為常規(guī)治療組(n=51)和針刺治療組(n=52)。術(shù)前6 h至術(shù)后12 h所有患者接受生理鹽水水化治療1 mL/(kg·h)。針刺治療組在常規(guī)水化基礎(chǔ)上加用針刺療法，術(shù)前3 d至術(shù)后4 d每日2次。針刺取穴：足三里、三陰交、氣海、關(guān)元、水道，以上穴位直刺1寸，太溪、復(fù)溜直刺5分，平補(bǔ)平瀉，留針30 min。所有患者給予阿司匹林、氯吡格雷、他汀、β受體阻斷劑、抗凝劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、降糖藥等。所有手術(shù)由心臟病專家根據(jù)指南進(jìn)行介入治療。介入術(shù)中均應(yīng)用低滲非離子型對(duì)比劑—碘海醇注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)，并記錄術(shù)中對(duì)比劑用量。

1.4 觀察指標(biāo)

詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，包括一般資料、既往史、現(xiàn)病史及家族史等。所有患者均測(cè)定空腹?fàn)顟B(tài)的身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù) (BMI)=體質(zhì)量/身高2。由同一位醫(yī)生測(cè)定臥位血壓及心率3次取平均值，超聲心動(dòng)圖評(píng)估左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。所有患者術(shù)前空腹抽血檢測(cè)血清總膽固醇(TC)、甘油三酯 (TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血糖、糖化血紅蛋白，術(shù)前及術(shù)后連續(xù)3 d空腹抽血檢測(cè)血Scr濃度，檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后24 h尿腎損傷分子-1(KIM-1)、尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)性脂蛋白(NGAL)、尿白介素-18(IL-18)含量。血清Scr濃度檢測(cè)應(yīng)用苦味酸法，尿KIM-1、NGAL、IL-18檢測(cè)應(yīng)用ELISA法，試劑盒為美國(guó)RD公司產(chǎn)品。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較

表1顯示，103例患者在診治過(guò)程中無(wú)脫落，2組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者一般情況比較

注：LDL-C: 低密度脂蛋白膽固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白膽固醇

2.2 2組患者PCI術(shù)后腎功能的變化

表2顯示，針刺治療組CIN的發(fā)生率較常規(guī)治療組有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(5.77 vs 11.76 %,P>0.05)。針刺治療組術(shù)后血清Scr峰值明顯低于對(duì)照組(101.62±16.74 vs 117.67±68.77,P<0.05)。患者術(shù)后Scr峰值與基線Scr之差定義為Scr增高值(ΔScr)，針刺治療組的ΔScr也明顯低于常規(guī)治療組(13.49±9.61 vs 22.51±8.32 μmol/L,P<0.05)。針刺治療組術(shù)后第3天Scr水平均低于常規(guī)治療組，但僅在第2天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95.13±16.23 vs 112.25±17.58 μmol/L,P<0.05)。

2.3 2組患者尿KIM-1、IL-18、NGAL水平變化

表3顯示，與常規(guī)治療組比較針刺治療組術(shù)后24 h的尿KIM-1、IL-18、NGAL水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

CIN是隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展而凸顯的問(wèn)題，其發(fā)病率逐年升高，目前以血Scr水平升高>44.2 μmol/L或比基礎(chǔ)值升高超過(guò)25%作為CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，然而血Scr變化滯后于腎損傷的發(fā)生，并不能及時(shí)反映腎功能狀態(tài)。近年研究發(fā)現(xiàn)，尿KIM-1、IL-18、NGAL含量可以早期、特異地預(yù)測(cè)CIN的發(fā)生[4]。本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后2組患者24 h尿KIM-1、IL-18、NGAL含量以及血Scr濃度均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者PCI手術(shù)前后腎功能變化比較

注：ΔScr=術(shù)后Scr增高值

表3 2組患者PCI手術(shù)前后尿KIM-1、IL-18、NGAL變化比較

CIN在中醫(yī)并無(wú)相應(yīng)病名，但由于其主要表現(xiàn)為急性腎衰竭，可出現(xiàn)少尿、無(wú)尿等癥狀，因此屬于中醫(yī)學(xué)“癃閉、關(guān)格、溺毒”等范疇，對(duì)比劑屬于“藥毒、外邪”等范疇。對(duì)比劑作為一種外來(lái)毒邪，侵襲人體，積聚日久化為濕毒，傷及五臟六腑，脾胃失于健運(yùn)不能泌清別濁，腎氣虛衰，開(kāi)闔不利，膀胱氣化受阻，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，閉阻水道而壅塞于三焦，臨床表現(xiàn)為尿少、蛋白尿等癥狀。CIN因素體體虛，氣虛無(wú)力布化津液、無(wú)力行血，形成濕瘀等病理產(chǎn)物，又復(fù)受“對(duì)比劑”毒邪入侵無(wú)力抵御，濕、瘀、毒相互搏結(jié)致氣血運(yùn)行逆亂，臟腑功能失調(diào)，三焦氣化失司、水液輸布紊亂最終出現(xiàn)“癃閉、關(guān)格”等癥狀，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。本病涉及肺、脾、腎、三焦等臟腑，以邪實(shí)為主，同時(shí)兼有腎氣不足[5-7]，故CIN的防治關(guān)鍵在于補(bǔ)腎健脾、通利三焦。

針對(duì)CIN中醫(yī)有其自身的防治方法，但尚處于起步階段。目前中醫(yī)藥在冠脈介入術(shù)后CIN的防治研究中有一定的療效，但在針灸防治方面基本還是一片空白。盡管目前并沒(méi)有直接針對(duì)CIN的針灸治療報(bào)道，但由于CIN患者多存在腎血管強(qiáng)烈收縮、腎小球灌注減少等改變，會(huì)有肌酐清除率降低等癥狀，因此針灸治療可以從改善腎臟血液循環(huán)、減少蛋白尿等方面入手。本研究針刺選取足三里、三陰交、太溪穴具有補(bǔ)腎健脾、扶正培元之功。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴，是經(jīng)脈之氣與臟腑之氣匯合之處，三陰交為肝、脾、腎經(jīng)脈交會(huì)所在，使脾氣健運(yùn)、腎氣充足。太溪為腎經(jīng)原穴，乃腎經(jīng)經(jīng)氣漸盛的部位，也是臟腑原氣經(jīng)過(guò)和留止的部位，居于脈氣旺盛之處，具有疏通經(jīng)脈、通利三焦、補(bǔ)腎益陰的作用。氣海、關(guān)元配合三陰交可益腎填精、培元固腎。氣海循任脈上傳陰交穴，為元?dú)鈪R聚之海；關(guān)元為足三陰經(jīng)與任脈之會(huì)，聯(lián)系命門真陽(yáng)可培補(bǔ)元?dú)獠⒕哂型ɡ”愕淖饔茫凰缹僮汴?yáng)明胃經(jīng)，為水液代謝之道路，具有通利三焦、利尿的功效；復(fù)溜屬足少陰腎經(jīng)之經(jīng)穴，可使腎經(jīng)的水濕之氣在此穴再次吸熱蒸發(fā)上行[8-10]。

在本研究中，課題組選擇術(shù)后Scr峰值和ΔScr作為腎功能指標(biāo)，針刺預(yù)處理明顯抑制Scr峰值和ΔScr的增加，提示針刺對(duì)PCI中接受應(yīng)用對(duì)比劑的患者有預(yù)防CIN的作用。本研究結(jié)果中，針刺治療組CIN的發(fā)生率較基礎(chǔ)治療組有所下降，但差異尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與本研究入選患者的數(shù)量偏少有關(guān)，但針刺預(yù)處理在預(yù)防CIN中的作用依然清晰可見(jiàn)。運(yùn)用針刺療法治療CIN相比于藥物治療有一定優(yōu)勢(shì)，應(yīng)在臨床多開(kāi)展相關(guān)研究，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)其療效。

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