合谷穴針刺深淺與療效關(guān)系的探討?

潘友燦，付丹丹，許能貴

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)華南針灸研究中心，廣州 510000)

合谷穴首次記載于《靈樞·本輸》：“合谷，在大指歧骨之間，為原?！痹撗ㄎ挥谑直车谝欢乒情g，第二掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)處，屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，是針灸學(xué)中常用穴位，主治疾病包括內(nèi)外婦兒五官科等多種疾病[1]，目前研究多根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”來(lái)闡述。但筆者認(rèn)為影響合谷穴療效的因素中，針刺的深淺亦是不可忽視的一部分，甚至是影響合谷穴療效的一個(gè)獨(dú)立性因素。根據(jù)疾病的病變深淺，選擇不同的針刺深度以作用到相應(yīng)的層次，從而發(fā)揮特定的針刺療效。

1 針刺深淺是影響針刺療效的獨(dú)立性因素

《素問(wèn)·刺要論》中云：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無(wú)過(guò)其道”，提示醫(yī)者需要根據(jù)疾病的病位進(jìn)行針刺深淺的選擇。如“淺深不得，反為大賊，內(nèi)動(dòng)五臟，后生大病”。針刺深淺不得當(dāng)，不僅不能達(dá)到所預(yù)期的療效，更嚴(yán)重者可導(dǎo)致“五臟”病變及其他嚴(yán)重后遺癥。如何把握針刺的深淺，《素問(wèn)·寶命全形論》[2]中記載：“深淺在志”，即醫(yī)者根據(jù)疾病變化的需要決定針刺的深淺，而非統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

2 針刺深淺決定針刺的作用層次

針刺的深淺并非僅僅考慮針刺的安全性，更多的是針刺(針尖)抵達(dá)不同的組織會(huì)涉及到不同的作用層次，從而影響針刺的治療效果[3]。

《靈樞·官針》中言：“所謂三刺則谷氣出者，先淺刺絕皮，以出陽(yáng)邪；再刺則陰邪出者，少益深，絕皮致肌肉，未入分肉間也；已入分肉之間，則谷氣出?！奔串?dāng)毫針刺入皮膚之后，根據(jù)針刺的深淺分為三層。第一層為淺刺僅刺破皮膚，可以達(dá)到疏散陽(yáng)邪的目的；第二層為中刺刺入肌肉層面，可以消散陰邪；第三層為深刺刺到分肉之間，以引谷氣出。《靈樞·官針》又云：“始刺淺之，以逐邪氣而來(lái)血?dú)?；后刺深之，以致陰氣之邪；最后刺極深之，以下谷氣?！薄峨y經(jīng)·七十一難》[4]中提出“刺榮無(wú)傷衛(wèi)，刺衛(wèi)無(wú)傷榮”的觀點(diǎn)，具體為“針陽(yáng)者，臥針而刺之”和“刺陰者，先以左手?jǐn)z按所針滎俞之處，氣散乃內(nèi)針”。即針刺層次分為衛(wèi)氣和榮氣的層次，針衛(wèi)分層次需要將針臥倒沿皮平刺，針榮分時(shí)需先按壓穴位，因衛(wèi)氣行于體表，通過(guò)按壓將在表的衛(wèi)氣疏散再進(jìn)行針刺，可以在不傷害衛(wèi)氣的前提下針入榮分。

明代初期針灸學(xué)家徐鳳根據(jù)內(nèi)經(jīng)理論，參考《周易·系辭下》中“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而兩之”的理論[5]，在《金針賦》中提出“凡補(bǔ)者呼氣，初針刺至皮內(nèi)，乃曰天才；少停進(jìn)針，刺入肉內(nèi)，是曰人才；又停進(jìn)針，刺至筋骨之間，名曰地才。[6]”現(xiàn)代國(guó)醫(yī)大師程莘農(nóng)先生創(chuàng)“程氏三才進(jìn)針?lè)ā保彩歉鶕?jù)三才理論和《金針賦》的原理而作，并指出運(yùn)用此針?lè)〞r(shí)“當(dāng)深則深，當(dāng)淺則淺，并非對(duì)每一穴位的針刺深度必須達(dá)到三部。病有表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng)之分，刺有淺深之異。在表者淺刺，在里者深刺”[7]。

無(wú)論是《內(nèi)經(jīng)》的“三刺理論”、《難經(jīng)》的“榮衛(wèi)針刺”還是明代醫(yī)家徐鳳及程莘農(nóng)的“三才”刺法，均說(shuō)明針刺的層次對(duì)針刺穴位的療效有重要影響，針刺深淺是影響針刺療效的獨(dú)立性因素。

3 針刺合谷穴深淺的區(qū)分

《靈樞·經(jīng)水》中指出：“足陽(yáng)明刺深六分，留十呼。足太陽(yáng)深五分，留七呼。足少陽(yáng)深四分，留五呼。足太陰深三分，留四呼。足少陰深二分，留三呼。足厥陰深一分，留二呼。手之陰陽(yáng)，其受氣之道近，其氣之來(lái)疾，其刺深者皆無(wú)過(guò)二分，其留皆無(wú)過(guò)一呼?！焙瞎妊ㄋ鶎俚氖株?yáng)明經(jīng)因容易“受氣”，經(jīng)氣往來(lái)迅速，故不宜深刺，不應(yīng)超過(guò)二分。明代醫(yī)家傅仁宇在《審視瑤函·運(yùn)氣原證》[8]中又提出“合谷，又名虎口。在手大指次指歧骨間凹陷中，手陽(yáng)明所過(guò)為原。刺三分，留六呼，灸三壯?！贝恕岸帧焙汀叭帧钡膶?shí)際長(zhǎng)度已無(wú)法考據(jù)，但都表明合谷穴是有針刺深淺要求的。

現(xiàn)代解剖學(xué)研究則根據(jù)合谷穴的斷層解剖來(lái)區(qū)分深刺深淺。崔懷瑞[9]等通過(guò)對(duì)100只無(wú)畸形的成人手標(biāo)本解剖進(jìn)行斷層解剖觀察，發(fā)現(xiàn)當(dāng)合谷穴直刺進(jìn)針時(shí)，針尖由淺入深分別為皮膚、皮下組織、第一骨間背側(cè)肌、拇收肌橫頭。拇指呈伸位,垂直手背平面進(jìn)針時(shí),針體經(jīng)手背合谷穴皮膚穿經(jīng)皮下組織的組織厚度是(0.28±0.13) cm，至第一骨間背側(cè)肌掌面的組織厚度是(1.26±0.46) cm，至拇收肌橫頭掌面的組織厚度是(2.38±0.34) cm，至手掌皮膚的組織厚度是(3.74±0.31) cm。按照現(xiàn)在針灸針具標(biāo)準(zhǔn)，1寸(英寸)=2.54 mm，根據(jù)針刺層次的劃分，當(dāng)針刺到皮膚與皮下組織之間為淺刺，進(jìn)針約為0.28 cm，約合0.1寸；針刺到皮下組織到肌肉之間為中刺，進(jìn)針約1.26 cm，約合0.5寸；第一骨間背側(cè)肌與拇收肌橫頭肌肉之間為深刺，進(jìn)針約為2.38 cm，約合0.93寸。

4 針刺合谷穴深淺與主治疾病的關(guān)系

根據(jù)普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[10](沈?qū)W勇主編)中合谷穴的記載，其主治疾病主要有頭痛、齒痛、目赤腫痛、咽喉腫痛、鼻衄、耳聾、痄腮、牙關(guān)緊閉、口，熱病、無(wú)汗、多汗，滯產(chǎn)、經(jīng)閉、腹痛、便秘，上肢疼痛、不遂。課本上論述固定的針刺深淺，臨床治病中不可一概而論。因?yàn)獒槾踢^(guò)程是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，涉及到病因、病證、病位等各方面。針刺都是建立在中醫(yī)望聞問(wèn)切的基礎(chǔ)之上[11]，離開(kāi)了中醫(yī)這些診病方法，針刺就像無(wú)根之樹(shù)、無(wú)源之水，更不用說(shuō)療效。正如《靈樞·根結(jié)》所說(shuō)：“下工不可不慎也。必審五藏變化之病，五脈之應(yīng)，經(jīng)絡(luò)之實(shí)虛，皮之柔粗，而后取之也?！贬t(yī)者可以通過(guò)觀察病證的特點(diǎn)，揣測(cè)不同的病位層次，確定針刺的深淺提高臨床療效[12]。

4.1 針刺合谷穴深淺因病因而異

《靈樞·壽夭剛?cè)帷分v到“得病所始，刺之有理”“得病所始”是要明確產(chǎn)生疾病的原因。如咽喉腫痛有起因于外感風(fēng)熱，有起因過(guò)食煙酒及辛辣食物?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷酚痔岬剑骸爸?jǐn)度病端，與時(shí)相應(yīng)，內(nèi)合于五臟六腑，外合于筋骨皮膚?！薄安《恕笔侵搁_(kāi)始發(fā)病的因素及癥狀表現(xiàn)，拿“病端”與平人的五臟六腑及皮肉筋骨的功能比較，從而推斷出具體病變部位以及疾病性質(zhì)。治療外感咽喉腫痛，當(dāng)淺刺合谷穴即可獲效；因過(guò)食煙酒及辛辣食物導(dǎo)致的肺、胃二經(jīng)郁熱上壅型咽喉腫痛，應(yīng)當(dāng)深刺合谷穴并留針。

4.2 針刺合谷穴深淺因病證而異

通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，《內(nèi)經(jīng)》中實(shí)證、里證、陰證、寒證多深刺，虛證、表證、陽(yáng)證、熱證多淺刺。如《靈樞·陰陽(yáng)清濁》說(shuō)：“故刺陰者，深而留之，刺陽(yáng)者，淺而疾之?！薄鹅`樞·終始》又曰：“一方實(shí)，深取之……一方虛，淺刺之?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣失常》也提到：“夫病變化，浮沉深淺，不可勝窮，各在其處，病間者淺之，甚者深之。[3]”如上例外感風(fēng)熱型咽喉腫痛，屬于表證、陽(yáng)證、熱證，應(yīng)淺刺合谷穴，肺、胃二經(jīng)郁熱上壅型咽喉腫痛屬于里證、實(shí)證，應(yīng)深刺合谷穴并留針。

4.3 針刺合谷穴深淺因病位而異

《靈樞·壽夭剛?cè)帷诽岢鋈梭w陰陽(yáng)劃分標(biāo)準(zhǔn)“在內(nèi)者，五臟為陰，六腑為陽(yáng)，在外者，筋骨為陰，皮膚為陽(yáng)?！睋?jù)此提出針刺原則：五臟有病針刺陰經(jīng)的滎輸，六腑有病針刺陽(yáng)經(jīng)的合穴，筋骨有病刺經(jīng)脈，皮膚有病針刺在外之絡(luò)脈?？梢?jiàn)，根據(jù)疾病所在皮膚、筋骨、五臟、六腑不同，針刺方法則異。在這里皮膚→筋骨→六腑→五臟是由表及里的過(guò)程，針刺深淺也是由淺到深的過(guò)程。根據(jù)現(xiàn)有理論和筆者臨床實(shí)踐對(duì)針刺合谷穴深淺及其相應(yīng)所治療疾病的詳細(xì)總結(jié)如下。

淺刺：頭面部(耳鼻喉科)疾病、皮膚性疾病。《針灸甲乙經(jīng)》[13]云:“鼻鼽衄、熱病，汗不出，瞑目，目痛瞑，頭痛，齲齒，合谷全之”；《銅人》[14]記載:“合谷治目視不明，頭痛，齒齦痛，喉痹，痿痹，面腫，唇吻不收，喑不能言, 口噤不開(kāi)?！边@些古代文獻(xiàn)均將頭面部疾病及表證類(lèi)疾病歸在一起作為對(duì)合谷穴主治的表述。

中刺：胸部疾病、上肢不遂。胸部?jī)?nèi)科疾病如心系疾病及胸廓疾病如類(lèi)間神經(jīng)痛、脅痛等均可選用合谷穴治療?！秱偛≌摗分性疲骸盁岵∑甙巳眨}口動(dòng)，喘而眩者，急刺之，汗且自出。淺刺手大指間(合谷穴是也)?！倍现饕獙儆谛夭考顾枭窠?jīng)節(jié)段支配，故上肢疾病包括中風(fēng)后上肢不遂亦取中刺。

深刺：胃腸、婦科疾病、下肢不遂?！夺樉拇蟪伞るs病穴法歌》[15]：“如泄不止，針合谷，升九陽(yáng)數(shù)”；《醫(yī)學(xué)綱目·脾胃部》[16]：“大便秘塞：合谷；《千金翼方·婦人第二》[17]：“產(chǎn)后脈絕不還，針合谷入三分，急補(bǔ)之?！蓖恚现饕獙儆谘静考顾枭窠?jīng)節(jié)段支配，故下肢疾病包括中風(fēng)后下肢不遂亦取深刺。

5 典型病案

李某，女，45歲，家庭主婦。主訴口角流涎4月余?；颊?個(gè)月前面肌痙攣，經(jīng)中西醫(yī)治療后面部基本無(wú)抽動(dòng)但遺留口角流涎，夜間加重，常濕床單，服用健脾化濕、補(bǔ)中益氣之類(lèi)中藥及常規(guī)面部針刺無(wú)效，2017年3月2日就診。查體右側(cè)面肌偶有抽動(dòng)余無(wú)異常，舌淡暗苔白，雙寸脈短促、關(guān)部弦長(zhǎng)有力，尺脈沉細(xì)無(wú)力，診斷面肌痙攣后遺流涎，本虛標(biāo)實(shí)。根據(jù)“面口合谷收”原則，取合谷一穴淺刺進(jìn)針0.1寸，患者并無(wú)得氣感，囑患者活動(dòng)面部，做鼓腮吹氣動(dòng)作，留針30 min不加電?；颊咧委熀蟮?天反饋面部抽動(dòng)及流涎均較前減少，守法不變，連續(xù)治療7 d后痊愈。

按：患者訴之前也針刺合谷穴，細(xì)問(wèn)深度以得氣為度，深刺療效不佳。本次亦取合谷穴，但在針刺深度做了相應(yīng)調(diào)整，病在頭面部根據(jù)病位在“筋”，病位淺，故取合谷穴淺刺約0.1寸，配合面部活動(dòng)，取意動(dòng)氣針?lè)?，并囑患者避風(fēng)寒、清淡飲食，取得較好療效，是合谷穴分層針刺在臨床應(yīng)用之案例。

《內(nèi)經(jīng)》言：“淺深不得，反為大賊，內(nèi)動(dòng)五臟，后生大病?！庇纱丝芍莆者m當(dāng)?shù)尼槾躺顪\，在針刺過(guò)程中具有非常重大的意義，甚至可以決定疾病向完全相反的兩個(gè)方向轉(zhuǎn)歸。在現(xiàn)代針灸臨床工作中，有些人對(duì)于針刺深淺沒(méi)有充分重視，或者僅根據(jù)教科書(shū)的針刺深淺來(lái)取穴。如竇漢卿所言：“或不得意而散其學(xué)，或愆其能而犯禁忌。”筆者探討合谷穴的針刺深淺與療效的關(guān)系，希望可以給予臨床針灸工作者一些啟發(fā)。

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