導(dǎo)管倒“U”型方法消融肺動(dòng)脈竇源性室性心律失常

楊宇帆 劉啟明 李旭平 劉振江 吳智鴻 陽(yáng)輝 周勝華

特發(fā)性室性心律失常是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，大部分起源于右心室流出道［1-5］，少數(shù)起源于肺動(dòng)脈［6-13］。射頻消融是特發(fā)性室性心律失常的有效治療手段，在緩解患者的癥狀及提高生活質(zhì)量方面優(yōu)于藥物治療［14-16］。對(duì)肺動(dòng)脈源性室性心律失常盡管報(bào)道相對(duì)較少，但近年來(lái)也陸續(xù)有一些關(guān)于肺動(dòng)脈源性室性心律失?；颊叩男碾妶D特征、射頻消融靶點(diǎn)的電生理特征及患者預(yù)后的研究報(bào)道［6-13］，對(duì)臨床有重要的參考價(jià)值。

最近Liao等［6］提出了肺動(dòng)脈竇起源室性心律失常的概念。Liao等［6］研究顯示214例室性心律失常患者中有24例是肺動(dòng)脈源性室性心律失常，并且這24例室性心律失常均起源于肺動(dòng)脈竇。中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院回顧性分析2013年1月至2016年3月射頻消融成功患者的資料，發(fā)現(xiàn)19例肺動(dòng)脈竇源性室性心律失常，并且其激動(dòng)起源點(diǎn)均位于肺動(dòng)脈竇。由于肺動(dòng)脈瓣自身解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，要對(duì)肺動(dòng)脈瓣竇起源的室性心律失常患者安全、成功地實(shí)施射頻消融對(duì)于臨床醫(yī)師是一大挑戰(zhàn)。中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院根據(jù)肺動(dòng)脈竇源性心律失常起源點(diǎn)的位置對(duì)19例肺動(dòng)脈竇源性室性心律失常分別采取導(dǎo)管倒“U”型及常規(guī)方法成功消融。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2013年1月至2016年3月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院進(jìn)行射頻消融治療的室性心律失常患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）射頻消融成功的室性心律失常患者；（2）患者室性心律失常的心電圖呈典型的左束支阻滯圖形并伴電軸向下；（3）實(shí)施射頻消融患者的指征：有癥狀的患者；停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上；所有的患者均簽署了射頻消融治療知情同意書(shū)；所有患者均有竇性心律下的正常心電圖，并且排除了其他器質(zhì)性心臟病［6］。

1.2 心電圖分析方法

以25 mm/s的走紙速度記錄室性心律失常時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖。分析體表心電圖II，III，aVF導(dǎo)聯(lián)的R波振幅，aVR及aVL導(dǎo)聯(lián)Q波振幅，以及胸前導(dǎo)聯(lián)R波移行區(qū)域。

1.3 標(biāo)測(cè)及消融方法

將7.5 F，3.5 mm冷鹽水灌注消融導(dǎo)管（NaviStar ThermoCool，Biosense Webster，Diamond Bar，California USA）在X線透視引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈進(jìn)入右心室流出道，并在Carto3系統(tǒng)下進(jìn)行三維電解剖重建。于右心室流出道及肺動(dòng)脈瓣上進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)以確定室性心律失常起源點(diǎn)。同時(shí)進(jìn)行肺動(dòng)脈造影以確定肺動(dòng)脈瓣膜的位置。如果標(biāo)測(cè)和造影的靶點(diǎn)位置是在肺動(dòng)脈右瓣竇及前瓣竇，采用導(dǎo)管倒“U”型方法進(jìn)行消融；若靶點(diǎn)位置是位于肺動(dòng)脈左瓣竇，則采用常規(guī)方法消融。

消融時(shí)的最大功率為35 W，最大溫度為43℃，冷鹽水靜息流速2 ml/min，消融放電時(shí)的流速為17 ml/min。在消融前15 s內(nèi)，如果室性早搏頻率減少或者室性早搏消失則消融至120 s。通過(guò)肺動(dòng)脈造影確定消融靶點(diǎn)與消融導(dǎo)管的相對(duì)位置。

成功的消融標(biāo)志定義為：（1）通過(guò)30 min的心電圖觀察并用異丙腎上腺素進(jìn)行誘發(fā)后未見(jiàn)室性心律失常；（2）在未用抗心律失常藥物的情況下，術(shù)后24 h在院動(dòng)態(tài)心電圖觀察未見(jiàn)室性心律失常發(fā)生；（3）在未用抗心律失常藥物的情況下，術(shù)后隨訪至少6個(gè)月未見(jiàn)室性心律失常的發(fā)生。術(shù)中消融失敗定義為 ：在射頻消融后30 min內(nèi)室性心律失常未完全消失。手術(shù)復(fù)發(fā)定義為：①射頻消融術(shù)后30 min至24 h在院動(dòng)態(tài)心電圖觀察再次有室性心律失常出現(xiàn) ；②射頻消融術(shù)后6個(gè)月隨訪過(guò)程中再次出現(xiàn)室性心律失常的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

2013年1月至2016年3月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院226例有臨床癥狀的室性心律失?；颊撸碾妶D以左束支傳導(dǎo)阻滯及II，III，aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上為特征，并進(jìn)行射頻消融治療成功的室性心律失?；颊?。其中男性89例，女性137例，平均年齡為（42.33±13.22）歲。室性心律失常起源點(diǎn)位于右心室流出道158例，位于主動(dòng)脈竇49例，位于肺動(dòng)脈竇19例。本研究納入研究對(duì)象為19例肺動(dòng)脈竇起源室性心律失?；颊?，均為頻發(fā)室性早搏，其中4例患者有失敗的消融經(jīng)歷（表1）。

2.2 體表心電圖及腔內(nèi)心電圖特征

在19例頻發(fā)室性早搏的患者中，體表心電圖QRS波群呈現(xiàn)典型的左束支傳導(dǎo)阻滯圖形并伴有II，III，aVF 導(dǎo)聯(lián)主波向上。II，III，aVF 導(dǎo)聯(lián)的 R波振幅分別為 （1.81±0.26）mV，（1.85±0.33）mV及（1.72±0.35）mV。aVL導(dǎo)聯(lián)及aVR導(dǎo)聯(lián)的Q波振幅分別為（0.98±0.33）mV 和（0.81±0.24） mV。aVL/aVR 的Q波振幅平均比值＞1。在19例患者中，3例V2導(dǎo)聯(lián)移行，11例V3導(dǎo)聯(lián)移行，5例V4導(dǎo)聯(lián)移行（表2）。

19例肺動(dòng)脈竇起源室性心律失常患者的腔內(nèi)心電圖消融靶點(diǎn)電位較體表心電圖提早（33.47±4.40）ms（表3）。19例患者的腔內(nèi)心電圖上，有9例患者消融導(dǎo)管的雙極電位可以觀察到心房電位（圖1A）。8例患者可以在成功消融靶點(diǎn)處觀察到翻轉(zhuǎn)的尖峰電位（圖1B）。19例患者成功消融靶點(diǎn)均位于低電壓區(qū)（圖1C）。2.3 標(biāo)測(cè)及消融的特征

19例患者中，起源于肺動(dòng)脈右瓣竇者5例、肺動(dòng)脈前瓣竇者7例，肺動(dòng)脈左瓣竇者7例，起源點(diǎn)均位于肺動(dòng)脈瓣竇底部。對(duì)于起源于肺動(dòng)脈前瓣竇及右瓣竇的12例患者，采用導(dǎo)管倒“U”型方法進(jìn)行消融（圖 2）。對(duì)于起源于肺動(dòng)脈左瓣竇的7例，采用常規(guī)方法（非倒“U”型方法）消融。19例患者均消融成功，無(wú)心臟壓塞、傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪（16.16±7.96）個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

本研究報(bào)道19例肺動(dòng)脈源性頻發(fā)室性早搏病例，其起源點(diǎn)均位于肺動(dòng)脈竇底部，其中肺動(dòng)脈右瓣竇5例、前瓣竇7例、左瓣竇7例。患者心電圖及電生理特點(diǎn)與既往的研究報(bào)道基本一致，表現(xiàn)為心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)的R波振幅較高，aVL/aVR的Q波比值＞1，胸前導(dǎo)聯(lián)的移行區(qū)域也大多在V3導(dǎo)聯(lián)移行，肺動(dòng)脈左瓣竇起源者也可在V2導(dǎo)聯(lián)移行。在進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融時(shí)，部分患者消融導(dǎo)管的雙極可以觀察到心房電位，這可能與肺動(dòng)脈竇相對(duì)于右心室流出道位置較高且由于肺動(dòng)脈竇的心肌細(xì)胞比右心室流出道少有關(guān)。

表 1 19例患者的臨床特征

圖1 肺動(dòng)脈竇起源室性心律失常消融靶點(diǎn)的電生理特征 A. 成功消融靶點(diǎn)處消融導(dǎo)管的雙極電位可觀察到心房波；B. 成功消融靶點(diǎn)處可觀察到翻轉(zhuǎn)的尖峰電位；C. 消融靶點(diǎn)的電壓分布圖，成功消融靶點(diǎn)位于低電壓區(qū)

圖2 肺動(dòng)脈造影及肺動(dòng)脈竇起源室性心律失常的消融靶點(diǎn)的X線影像A. 肺動(dòng)脈造影的X線影像；B. 肺動(dòng)脈竇起源室性心律失常消融靶點(diǎn)的X線影像

2002年 Timmermans等［7］首次報(bào)道了起源于肺動(dòng)脈的室性心律失常病例。2003年Timmermans等［8］將起源點(diǎn)位于肺動(dòng)脈瓣上10 mm以?xún)?nèi)者定義為肺動(dòng)脈瓣源性室性心律失常，起源點(diǎn)在肺動(dòng)脈瓣上10 mm以上者定義為肺動(dòng)脈干源性室性心律失常。近年來(lái)陸續(xù)報(bào)道了一些關(guān)于肺動(dòng)脈源性室性心律失常的臨床研究，不僅研究肺動(dòng)脈源性室性心律的臨床、心電生理及靶點(diǎn)特征，同時(shí)也關(guān)注肺動(dòng)脈源性室性心律失常起源點(diǎn)與肺動(dòng)脈瓣的關(guān)系，目前的臨床研究報(bào)道顯示，肺動(dòng)脈源性室性心律失常大部分起源于肺動(dòng)脈瓣上10 mm以?xún)?nèi)［7-12］。最近Liao等［6］提出了肺動(dòng)脈竇起源室性心律失常的新概念，報(bào)道24例肺動(dòng)脈源性室性心律失常病例，其起源點(diǎn)均在肺動(dòng)脈根部。本研究報(bào)道的19例肺動(dòng)脈源性室性心律失常病例的起源點(diǎn)位置與Liao等［6］的研究結(jié)果一致，也均起源于肺動(dòng)脈根部。血管和心臟的連接處是心律失常的常見(jiàn)起源部位，大部分的室性心律失常起源于右心室流出道或主動(dòng)脈根部，這兩個(gè)區(qū)域均源于胚胎流出道，而肺動(dòng)脈也有著類(lèi)似的解剖結(jié)構(gòu)，研究顯示：在17%的室性心律失常患者肺動(dòng)脈根部可見(jiàn)到心肌束延伸（VME）長(zhǎng)度（3.25 ± 1.3） mm，厚度（ 0.83 ±0.71） mm［17-18］。因此，推測(cè)肺動(dòng)脈根部的這一解剖特點(diǎn)，是肺動(dòng)脈起源室性心律失常病理解剖基礎(chǔ)，也能夠解釋肺動(dòng)脈源性室性心律失常大部分起源于肺動(dòng)脈根部，即肺動(dòng)脈竇［19］。

肺動(dòng)脈瓣位于右心室流出道與肺動(dòng)脈之間，由左瓣、右瓣及前瓣3個(gè)半月瓣組成。肺動(dòng)脈瓣隨著右心室的收縮和舒張，周期性地開(kāi)放和關(guān)閉。由于肺動(dòng)脈瓣的解剖特點(diǎn)，在肺動(dòng)脈瓣竇進(jìn)行標(biāo)測(cè)及消融時(shí)可能會(huì)影響消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性及消融導(dǎo)管的貼靠。對(duì)于射頻消融導(dǎo)管尖端如何安全、準(zhǔn)確到達(dá)并貼靠靶點(diǎn)成功消融，既往很少有人提出特別的討論。最近Liao等［6］報(bào)道應(yīng)用導(dǎo)管倒“U”型方法消融肺動(dòng)脈瓣竇起源室性心律失常并獲得成功。本中心的經(jīng)驗(yàn)提示并非所有肺動(dòng)脈竇源性室性心律失常均需要采

用導(dǎo)管倒“U”型方法消融。本中心對(duì)分別起源于肺動(dòng)脈右瓣竇及前瓣竇的12例頻發(fā)室性早搏患者采用導(dǎo)管倒“U”型方法成功消融，而對(duì)起源于肺動(dòng)脈左瓣竇的7例患者采用常規(guī)方法成功消融。

表2 19例患者的心電圖特征

表 3 19例患者的腔內(nèi)電生理特征

肺動(dòng)脈瓣右瓣及前瓣附著在右心室肺動(dòng)脈圓錐的游離壁側(cè)，肺動(dòng)脈瓣的左瓣則附著于室間隔側(cè)［20-21］。右心室及肺動(dòng)脈的游離壁側(cè)較室間隔側(cè)的活動(dòng)度更大，當(dāng)使用常規(guī)方法標(biāo)測(cè)及消融時(shí)，大大影響消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性及導(dǎo)管與靶點(diǎn)貼靠程度，影響消融能量傳遞至消融靶點(diǎn)，可能降低消融的效率和成功率。本研究的19例患者中，4例患者（編號(hào)2、7、11、15）消融失敗的經(jīng)歷，起源點(diǎn)位于肺動(dòng)脈右瓣竇或前瓣竇。因此，我們對(duì)起源點(diǎn)位于肺動(dòng)脈右瓣竇和前瓣竇的12例患者采用消融導(dǎo)管倒“U”型方式消融，增強(qiáng)了消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性及貼靠程度，均獲得成功。

而附著于室間隔側(cè)的肺動(dòng)脈左瓣其活動(dòng)度相對(duì)較小，也比較容易貼靠，穩(wěn)定性較好。肺動(dòng)脈與左冠狀動(dòng)脈位置毗鄰，如在肺動(dòng)脈左瓣竇采用導(dǎo)管倒“U”型方法消融可能會(huì)使得導(dǎo)管的尖端更加緊密貼靠動(dòng)脈壁，從而使得更強(qiáng)的消融能量通過(guò)貼靠的動(dòng)脈壁及組織傳遞到左冠狀動(dòng)脈，增加了損傷左冠狀動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。目前本中心對(duì)于起源于肺動(dòng)脈左瓣竇的室性心律失常采用常規(guī)方法（非導(dǎo)管倒“U”型）成功消融。Sekiguchi等［9］在 2005年，依據(jù)肺動(dòng)脈瓣的位置，首次對(duì)肺動(dòng)脈源性室性心律失常患者進(jìn)行定位，研究顯示24例肺動(dòng)脈起源的室性心律失?；颊咧校?2例起源于肺動(dòng)脈左瓣側(cè)（左瓣竇），均沒(méi)有采用導(dǎo)管倒“U”型方法即成功消融。顯然，導(dǎo)管倒“U”型方法消融是一把雙刃劍，一方面使得導(dǎo)管的尖端穩(wěn)定地貼靠靶點(diǎn)，有效地傳遞消融能量，提高消融的效率和成功率，另一方面，也是由于導(dǎo)管的尖端更緊密地貼靠動(dòng)脈壁，從而使得更強(qiáng)的消融能量傳遞到貼靠的動(dòng)脈壁，增加了并發(fā)心臟穿孔引起急性心臟壓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于肺動(dòng)脈瓣竇源性室性心律失常如何把握消融策略非常重要。

綜上所述，本研究對(duì)分別起源于肺動(dòng)脈右瓣竇、前瓣竇及左瓣竇的19例頻發(fā)室性早搏患者成功進(jìn)行射頻消融治療。對(duì)于起源于肺動(dòng)脈竇的右瓣和前瓣的室性心律失常，采用導(dǎo)管倒“U”型消融方式能提高手術(shù)的成功率 ；而起源點(diǎn)位于肺動(dòng)脈竇的左瓣者，常規(guī)方法消融能獲得較理想的效果。

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“一帶一路心臟介入培訓(xùn)項(xiàng)目”在上海市胸科醫(yī)院正式啟動(dòng)

2016年9月，經(jīng)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委國(guó)際合作司批準(zhǔn)立項(xiàng)，在中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)，中國(guó)心血管健康聯(lián)盟共同發(fā)起了“一帶一路心臟介入培訓(xùn)項(xiàng)目”，該項(xiàng)目積極響應(yīng)國(guó)家“一帶一路”倡議，鼓勵(lì)在心血管發(fā)展領(lǐng)域不斷推進(jìn)創(chuàng)新合作模式，促進(jìn)沿線國(guó)家心血管醫(yī)師培訓(xùn)和技能提高，幫扶沿線國(guó)家進(jìn)行衛(wèi)生領(lǐng)域能力建設(shè)和醫(yī)療體系完善，以點(diǎn)帶面，從線到片，擴(kuò)大合作格局。上海市胸科醫(yī)院作為中國(guó)首批“一帶一路”心臟介入培訓(xùn)基地和房顫中心，今天迎來(lái)了第一位“一帶一路”進(jìn)修醫(yī)生-來(lái)自印度尼西亞南雅加達(dá)市Pasar Minggu公立醫(yī)院的Arief Fadhilah。心內(nèi)科名譽(yù)主任方唯一教授，心內(nèi)科主任何奔教授，心內(nèi)科副主任，冠心病亞專(zhuān)科主任曲新凱教授以及醫(yī)院院辦主任李超紅主任表示了熱情歡迎并舉行了簡(jiǎn)短會(huì)談。

醫(yī)院院辦李超紅主任表示：胸科醫(yī)院非常重視“一帶一路”項(xiàng)目，該項(xiàng)目是促進(jìn)國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展國(guó)際交流合作的重要舉措，在提高一帶一路沿線國(guó)家醫(yī)療診療水平的同時(shí)，不斷促進(jìn)開(kāi)展全國(guó)的心血管領(lǐng)域進(jìn)一步國(guó)際合作。

心內(nèi)科名譽(yù)主任方唯一教授表示：對(duì)于胸科醫(yī)院第一位“一帶一路”項(xiàng)目的參與者，我們需要盡最大努力給與支持，合理完善安排培訓(xùn)計(jì)劃，不斷摸索提高，為項(xiàng)目的發(fā)展推動(dòng)開(kāi)一個(gè)好頭。同時(shí)，也鼓勵(lì)雙向互動(dòng)指導(dǎo)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)互動(dòng)交流。

心內(nèi)科主任何奔教授表示：非常歡迎來(lái)到胸科醫(yī)院心血管內(nèi)科，希望能夠通過(guò)一年的學(xué)術(shù)指導(dǎo)，幫扶提高其心血管介入診療水平，胸科醫(yī)院會(huì)提供全面完善的培訓(xùn)安排，為“一帶一路”項(xiàng)目作出應(yīng)有貢獻(xiàn)。

Arief Fadhilah醫(yī)生說(shuō)道：非常榮幸能夠來(lái)到胸科醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)，希望能把胸科醫(yī)院一流先進(jìn)的學(xué)科優(yōu)勢(shì)技術(shù)帶回國(guó)家，更好的服務(wù)印尼的患者。