甲狀腺功能與冠心病及其嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究

于楠 高瑩 龔艷君 楊帆 王智 邱林 康琦 劉芳 余洋 郭曉蕙

甲狀腺激素與心血管系統(tǒng)疾病關(guān)系密切［1-2］。甲狀腺激素水平的異?？梢酝ㄟ^(guò)特定的分子通路或細(xì)胞機(jī)制引起心血管系統(tǒng)的異常［3］。冠心病是臨床上最常見(jiàn)的心血管疾病，其發(fā)病率和死亡率逐年升高。冠心病的危險(xiǎn)因素很多，如高血壓病、血脂異常、糖尿病、吸煙、年齡等［4］，除此之外，已有多項(xiàng)臨床研究顯示甲狀腺激素水平與冠心病關(guān)系密切，甲狀腺功能減退可導(dǎo)致冠心病發(fā)病率升高［5-6］。亞臨床甲狀腺功能減退也與動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死等心血管疾病密切相關(guān)［7-11］。但關(guān)于甲狀腺功能與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系報(bào)道較少。本研究以就診于北京大學(xué)第一醫(yī)院疑診冠心病的558例患者為研究對(duì)象，回顧性分析其冠狀動(dòng)脈病變程度及甲狀腺功能狀態(tài)之間的關(guān)系，探討甲狀腺功能與冠心病嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2013年1月至2015年6月在北京大學(xué)第一醫(yī)院因疑診冠心病進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的588患者資料，根據(jù)其造影結(jié)果分組。經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少有一支冠狀動(dòng)脈主支或主要分支狹窄≥50%者納入冠心病組，無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄或狹窄＜50%的患者為非冠心病組。冠心病組中，按照前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈中狹窄≥50%的血管支數(shù)，進(jìn)一步分為單支病變組、雙支病變組、三支病變組。 排除既往有甲狀腺疾病及其他自身免疫病、既往曾行冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、近3個(gè)月曾應(yīng)用胺碘酮或除本次檢查外應(yīng)用碘對(duì)比劑的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 指標(biāo)測(cè)定 甲狀腺功能測(cè)定：入選的患者均于造影術(shù)前進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)。應(yīng)用ADVIA Centaur 化學(xué)發(fā)光分析儀測(cè)定患者血清三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、四碘甲狀腺原氨酸（tetraiodothyronine，T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（free tetraiodothyronine，F(xiàn)T4）及促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平。正常值參考范圍分別為：T3，0.92～2.79 nmol/L；T4，58.1～140.6 nmol/L；FT3，3.50～6.50 pmol/L；FT4，11.48～22.70 pmol/L；TSH，0.35～5.5 μIU/ml。

其他化驗(yàn)指標(biāo)測(cè)定：應(yīng)用BeckmanDXC800全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血脂［（包括三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TCHO）、高 密 度 脂 蛋 白（high density lipid cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白low density lipid cholesterol，LDL-C）］測(cè)定。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)估 Syntax評(píng)分：統(tǒng)一采用Syntax評(píng)分網(wǎng)頁(yè)在線計(jì)算方法（http：//www.syntaxscore.com），對(duì)患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果進(jìn)行Syntax評(píng)分計(jì)算。Syntax評(píng)分由兩名有經(jīng)驗(yàn)的冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)師完成計(jì)算。按Syntax評(píng)分分為3組，分別為低分組（0～22分）、中分組（23～32分）、高分組（＞32分）。冠狀動(dòng)脈受累支數(shù)：按狹窄≥50%的冠狀動(dòng)脈主要血管（前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈）支數(shù)，分為單支病變組、雙支病變組、三支病變組，其中左主干病變認(rèn)為至少存在前降支、回旋支雙支病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行處理。對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單變量方差分析進(jìn)行組間比較；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料采用中位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)對(duì)分組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，采用卡方檢驗(yàn)對(duì)不同組間百分率進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者甲狀腺功能狀態(tài)比較

本研究共納入患者558例，男348例，女210例，平均年齡（62.7±10.9）歲。冠心病組409例（73.3%），男266例（65.0%），女143例（35.0%），平均年齡（63.3±11.0）歲。非冠心病組149例（26.7%），男92例（61.7%），女57例（38.3%），平均年齡（61.2±10.7）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。兩組患者中，冠心病組低T3綜合征患者比例（3.4%比1.3%，P＝0.018），甲狀腺功能正常（92.2%比91.3%，P＝0.003）明顯高于非冠心病組，其他甲狀腺功能異常狀態(tài)［甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）及亞臨床甲亢，甲狀腺功能減退（甲減）及亞臨床甲減）］兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

2.2 兩組患者甲狀腺激素水平比較

在非低T3綜合征患者中分析，冠心病組FT3水平顯著低于非冠心病組［（4.52±0.57）pmol/L 比（4.65±0.63）pmol/L，P=0.015］。兩組患者 FT4、T3、T4、TSH水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表 2）。

2.3 Syntax積分與甲狀腺激素相關(guān)性分析

非低T3綜合征的395例冠心病患者中，根據(jù)Syntax 積分，低分組（0～22分）264例，中分組（23～32分）59例，高分組（＞32分）72例。三組患者FT3水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.260，P＝0.002），而三組患者TT3、TT4、FT4、TSH水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表3）。

2.4 甲狀腺激素水平與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)相關(guān)性分析

根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)分組，非低T3綜合證的冠心病患者中單支病變組160例，雙支病變組111例，三支病變組124例，三組患者FT3水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.691，P＝0.004），三組患者TT3、TT4、FT4、TSH水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表4）。

2.5 血脂水平與甲狀腺激素水平相關(guān)性分析

所 有患者 均 進(jìn) 行 了 TG、TCHO、HDL-C、LDL-C檢測(cè)，經(jīng)檢驗(yàn)，所有患者的FT3、FT4、TT3、TT4、TSH水平與血脂各組份差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 TSH水平與冠心病病變的關(guān)系

在非低T3綜合征的患者中，分別按FT3、FT4、TT3、TT4、TSH正常值范圍分為上述指標(biāo)，升高組，正常組，減低組。與冠心病診斷進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，F(xiàn)T3、FT4、TT3、TT4差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TSH分層與冠心病診斷的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.040）。進(jìn)一步兩兩比較，TSH減低組冠心病患者比例（75.0%，6/8）與TSH正常組（68.6%，352/513）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高TSH組冠心病患者比例（85.7%，18/21）顯著高于 TSH 正常組（68.6%，352/513），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.022）。

3 討論

近年來(lái)甲狀腺功能異常與冠心病病變的關(guān)系越來(lái)越受到關(guān)注。甲狀腺激素本身對(duì)心血管系統(tǒng)的有利作用表現(xiàn)為：（1）正性變力作用，增加心臟收縮和舒張功能；（2）降低外周血管阻力；（3）增加心臟輸出量［12］。多項(xiàng)研究提示甲狀腺功能減退與心血管疾病相關(guān)［13-16］。長(zhǎng)期甲減可能會(huì)使大鼠冠狀小動(dòng)脈丟失、血流量受損，可導(dǎo)致心肌形態(tài)不良改變、心功能受損［17］。TSH升高可導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)皮功能受損，并進(jìn)一步促使冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生［18］。已有臨床研究顯示，TSH升高是冠心病患者初診和隨訪的重要影響因子［19］，且與冠狀動(dòng)脈多支病變相關(guān)［20］。本組患者資料中觀察到，TSH升高組患者中冠心病的陽(yáng)性率明顯高于TSH正常組，提示TSH可能為冠心病發(fā)生、發(fā)展的重要影響因素。

表1 冠心病組及非冠心病組患者甲狀腺功能狀態(tài)比較［例（%）］

表2 冠心病組及非冠心病組甲狀腺激素水平比較（-x ±s）

但是目前TSH并未被視為冠心病的獨(dú)立相關(guān)因素，被認(rèn)為可通過(guò)影響冠心病的其他危險(xiǎn)因素，如脂質(zhì)代謝紊亂、糖代謝異常等，而促進(jìn)冠心病的發(fā)生、發(fā)展［21］。TSH升高是導(dǎo)致脂代謝紊亂的一個(gè)危險(xiǎn)因素［22-24］，亞臨床甲減患者發(fā)生動(dòng)脈硬化和急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增高。Hak等［25］研究發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇經(jīng)過(guò)甲狀腺激素替代治療后可下降12%。但本研究中，甲狀腺激素水平與血脂各組份均未見(jiàn)明顯相關(guān)性，考慮本研究中研究對(duì)象為疑診冠心病的患者，多數(shù)已存在冠心病的危險(xiǎn)因素，如血脂異常，同時(shí)冠心病患者的數(shù)量比例明顯占優(yōu)勢(shì)，因此考慮可能存在一定的入選偏倚，導(dǎo)致此危險(xiǎn)因素在本研究中未得到體現(xiàn)。

表3 Syntax積分分級(jí)與甲狀腺激素相關(guān)性分析

表4 甲狀腺激素水平與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)相關(guān)性分析

疾病狀態(tài)下，甲狀腺激素的代謝有所變化，T3水平和脈沖性TSH釋放下降，反三碘甲狀腺原氨酸（reverse triiodothyronine，rT3）水平上升，稱為低T3綜合征，又稱正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征［26］。T3水平與冠心病的發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)［27］。既往認(rèn)為冠心病患者出現(xiàn)低T3綜合征是下丘腦的一種保護(hù)性適應(yīng)機(jī)制［13，28］，但近年來(lái)的研究表明，冠心病患者出現(xiàn)低T3綜合征，可能是危重疾病損傷后的應(yīng)激反應(yīng)結(jié)果［29］。目前認(rèn)為，T3水平降低與心肌梗死患者不良預(yù)后相關(guān)［30］，并且是心臟疾病患者死亡的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)指標(biāo)［27，31-34］。Friberg 等［31］測(cè)定了 331 例心肌梗死患者的rT3水平，結(jié)果顯示，rT3水平升高與心肌梗死后一年死亡率升高相關(guān)。已有的研究還表明，T3水平降低與冠心病嚴(yán)重程度相關(guān)［35-38］。但這些研究均未排除低T3綜合征患者。

本研究中對(duì)疑診冠心病患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果顯示冠心病組低T3綜合征患者比例較非冠心病組下降，這與已有的研究結(jié)論一致。同時(shí)在非低T3綜合征患者人群中分析甲狀腺激素水平與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系。Syntax評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)冠狀動(dòng)脈位置、嚴(yán)重程度、分叉等解剖特點(diǎn)對(duì)冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行定量分析，是一項(xiàng)較為全面的評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變程度的指標(biāo)，可作為主要不良心腦血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［39］。本研究進(jìn)一步用冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及Syntax評(píng)分評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度，無(wú)論哪種評(píng)估方法，結(jié)果均顯示，冠狀動(dòng)脈病變?cè)街?，F(xiàn)T3水平越低，提示即使在非低T3綜合征人群中，冠心病嚴(yán)重程度也與FT3水平相關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，甲狀腺功能在冠心病和非冠心病組中差異較小，僅見(jiàn)FT3減低且與冠心病及其嚴(yán)重程度輕度相關(guān)。TSH升高可能是影響冠心病發(fā)病的因素之一。提示在冠心病患者中檢測(cè)FT3、TSH是必要的。

本研究時(shí)間較短，臨床數(shù)據(jù)不夠充分，且為回顧性橫斷面觀察性研究，缺乏長(zhǎng)期的隨訪和追蹤，研究結(jié)果具有一定的局限性，有待于進(jìn)一步深入研究，為冠心病與甲狀腺功能的相關(guān)科研和臨床工作提供更多科學(xué)依據(jù)。

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