張小卿 吳景東 蘇妝 王淑娟

【摘要】《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》自施行以來，已將近20年。我國一直以法律形式施行執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試制度。但在實施過程中逐漸發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行的考試制度已經(jīng)不再適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展和衛(wèi)生改革的要求。為進(jìn)一步滿足社會發(fā)展需求，我國開始實行臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格分階段考試，新的考試制度對于實踐技能的要求有了新的要求。以針灸學(xué)實訓(xùn)教學(xué)改革為例，探討如何進(jìn)行改革才可以更好的服務(wù)于分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考核。

【關(guān)鍵詞】分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試 實踐技能 針灸學(xué)實訓(xùn) 教學(xué)改革

一、改革后的分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試制度

為了培養(yǎng)出更優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生，保障醫(yī)師隊伍的質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，深入推進(jìn)醫(yī)教協(xié)同改革，我國臨床中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試將由傳統(tǒng)的一段式考試改革為兩段式考試。據(jù)統(tǒng)計，2017年臨床類醫(yī)師分階段試點院校共有43所，中醫(yī)類醫(yī)師分階段試點院校共有22所。那么，分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試制度改革具體表現(xiàn)在哪些方面？

1.考試模式改革

分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試實行兩階段考試模式，包括第一階段考試和第二階段考試。第一階段考試安排在醫(yī)學(xué)生完成臨床見習(xí)后進(jìn)行；第二階段考試安排在大學(xué)畢業(yè)后醫(yī)療機(jī)構(gòu)試用期滿一年或住院醫(yī)師培訓(xùn)滿一年時進(jìn)行。

2.考查內(nèi)容

改革后，新的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試兩個階段均包含臨床技能和理論知識考試，而且理論知識考試將采用計算機(jī)作答的方式。計算機(jī)答題的考試方式，對于考試時間和操作均有較嚴(yán)格的要求。

綜合分析來看，新的分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試對于在校大學(xué)生的基本理論知識和基本技能掌握程度有了較高的要求。第一階段考試合格后才能允許實習(xí)和畢業(yè)。在此基礎(chǔ)之上，又經(jīng)過了一年的臨床工作、臨床思維邏輯的訓(xùn)練，第二階段考察其綜合能力?？偟貋碚f，分階段資格考試考察力度加大，不僅可以督促在校醫(yī)學(xué)生加強(qiáng)學(xué)習(xí)，而且還督促臨床醫(yī)生進(jìn)行深入研究，使我們學(xué)到的知識和技術(shù)更好的服務(wù)于患者，積累更多的臨床經(jīng)驗。

二、針灸學(xué)實訓(xùn)教學(xué)現(xiàn)狀及存在的問題

1.傳統(tǒng)教學(xué)模式

“以學(xué)科為中心”的傳統(tǒng)教學(xué)模式，使學(xué)科分化越來越細(xì)，在系統(tǒng)化、完整性不斷加強(qiáng)的同時，也讓我們看見其存在的弊端。主要是學(xué)科間缺乏相互聯(lián)系、基礎(chǔ)學(xué)科知識與臨床學(xué)科應(yīng)用之間脫節(jié)等一系列問題，導(dǎo)致醫(yī)師理論知識與綜合執(zhí)業(yè)能力不平衡的矛盾。

2.實訓(xùn)教學(xué)不規(guī)范

針灸學(xué)實訓(xùn)教學(xué)缺少全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的教學(xué)大綱和教學(xué)規(guī)范，教師沒有經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范化的培訓(xùn)，各院校按照自己制定的大綱授課，不同老師操作標(biāo)準(zhǔn)不一，導(dǎo)致在理論教學(xué)和臨床教學(xué)活動中，示教手法上的不一致，學(xué)生技能操作不規(guī)范，讓學(xué)生陷入疑惑。

3.教學(xué)資源缺乏

近幾年隨著招生人數(shù)的不斷擴(kuò)大，各大院校針灸學(xué)課程又是中醫(yī)學(xué)專業(yè)必修課，因此學(xué)生人數(shù)不斷攀升。針灸實訓(xùn)教學(xué)要求以15人/班的小班授課，因此在教學(xué)過程中存在嚴(yán)重的師資力量不足的問題。另外一些院校實訓(xùn)中心配置不全面，針灸學(xué)實訓(xùn)課的教學(xué)存在設(shè)備和教學(xué)資源缺乏的問題。

4.教學(xué)方法和教學(xué)手段單一

針灸學(xué)實訓(xùn)教學(xué)目前缺少獨特的教學(xué)思路，基本是傳統(tǒng)的以老師和課本為中心，“老師教，學(xué)生學(xué)”的填鴨式的教學(xué)模式為主，這種傳統(tǒng)的教學(xué)模式不能激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性和臨床思維能力，很難調(diào)動全體學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，需要進(jìn)行教學(xué)方法的改革。另外，部分教師對先進(jìn)的教學(xué)模型和現(xiàn)代教育技術(shù)的認(rèn)識淺薄，采用多媒體教學(xué)僅起了板書作用，導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量不佳。

5.學(xué)生實踐操作機(jī)會減少

由于教學(xué)學(xué)時的限制，以及理論課和實訓(xùn)課課時分配的不均，導(dǎo)致學(xué)生缺少實踐操作機(jī)會。學(xué)校將大部分課時用于向?qū)W生講授理論知識，學(xué)生們也因此獲得了較扎實的基礎(chǔ)知識，有了足夠的知識儲備，但是卻缺少臨床實踐操作經(jīng)驗。由于本科生在實習(xí)階段沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照，隨著患者維權(quán)意識的逐漸增強(qiáng)，臨床教學(xué)階段可用于教學(xué)操作的病例明顯減少，從而導(dǎo)致學(xué)生的實踐操作能力不足，使理論教學(xué)和臨床實踐教學(xué)嚴(yán)重脫節(jié)，不利于學(xué)生思維能力以及綜合能力的培養(yǎng)。

6.實訓(xùn)教學(xué)評價體系不科學(xué)

傳統(tǒng)教學(xué)模式下的評價體系主要注重對理論知識的考核，以分?jǐn)?shù)高低為評判標(biāo)準(zhǔn)，忽視學(xué)生實踐能力水平的高低，學(xué)生往往只是背死書。為了應(yīng)付實訓(xùn)考試，采取考前突擊，知識掌握不夠扎實。通過考前的集中的、重復(fù)性的操作訓(xùn)練，學(xué)生們可以獲得很高的實訓(xùn)考試成績，但是學(xué)生們并不懂得其中的操作要領(lǐng)和蘊含的機(jī)理。學(xué)生們只是根據(jù)考綱的要求，歸納出特定的考試范圍，在考試范圍內(nèi)，進(jìn)行相應(yīng)技能操作的反復(fù)訓(xùn)練。在傳統(tǒng)教學(xué)模式下，產(chǎn)生的以上情況并不少見，而且培養(yǎng)出來的學(xué)生臨床實踐能力方面是塊短板，嚴(yán)重制約了高等醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。

7.學(xué)生求知欲望不強(qiáng)

目前，大多數(shù)學(xué)生在家中多為獨生子女，家庭條件優(yōu)越，缺乏吃苦耐勞精神；加之高中三年高強(qiáng)度的壓抑的學(xué)習(xí)生活，使學(xué)生們想在大學(xué)生活中對自己放低要求，自主學(xué)習(xí)意識不斷下降。而醫(yī)學(xué)是一門實踐性、應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科，尤其是針灸學(xué)這門學(xué)科，學(xué)生必須通過重復(fù)的指力練習(xí)和針刺操作，才能真正地學(xué)好針灸技術(shù)。這就要求學(xué)生必須要有能吃苦，愛學(xué)習(xí)的精神。

三、基于考試大綱進(jìn)行針對性的實訓(xùn)教學(xué)改革

我國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試自20世紀(jì)90年代，通過立法確立為正式考試制度以來，已經(jīng)成為選拔高水平醫(yī)師的準(zhǔn)入考試。對于醫(yī)學(xué)生來說，如果醫(yī)學(xué)生不能通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試就不能成為合法的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不能依法行醫(yī)；對于醫(yī)學(xué)院校來說，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率是學(xué)校人才培養(yǎng)質(zhì)量的一個重要考核指標(biāo)。因而，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試成績及通過率已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)類院校的關(guān)注熱點。

新的改革后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試制度，是適應(yīng)時代發(fā)展，達(dá)成醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)，培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)師隊伍的產(chǎn)物。通過分析新改革后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試制度，可以看出它在考察的內(nèi)容、側(cè)重點、形式等都有了更新的認(rèn)識，進(jìn)行進(jìn)一步的深入的改革后，各醫(yī)學(xué)類院校應(yīng)該將分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試制度作為日常教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行探索。對于針灸學(xué)實訓(xùn)課教學(xué)應(yīng)該怎樣以“分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試制度”為向?qū)нM(jìn)行教育教學(xué)改革呢？

對于中醫(yī)分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試來說，針灸學(xué)考核的內(nèi)容所占的比例可達(dá)到四分之一左右。因此，掌握針灸學(xué)理論知識和實踐操作對學(xué)生通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試至關(guān)重要。實訓(xùn)教學(xué)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必要途徑，是醫(yī)學(xué)教育的重點和難點。而傳統(tǒng)的針灸學(xué)教學(xué)模式，已不能滿足當(dāng)前醫(yī)學(xué)的發(fā)展需求，所以必須強(qiáng)化實訓(xùn)教學(xué)，提高臨床實踐操作能力。不被強(qiáng)調(diào)“以學(xué)科為中心”的傳統(tǒng)教學(xué)模式所限制，注重多學(xué)科的融合，培養(yǎng)學(xué)生面對問題時，可以多角度，全方位的分析解決問題，從而可以進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床操作，為培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床醫(yī)生打下基礎(chǔ)。

由于實踐技能考試也是決定執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過與否的重要因素，因此，學(xué)校應(yīng)該將實訓(xùn)課的課時進(jìn)行重新調(diào)整，盡可能的增加實訓(xùn)課課時的比例。除此之外，可以利用多媒體手段，錄制實訓(xùn)課操作的微視頻，讓學(xué)生自主進(jìn)行操作練習(xí)。這樣可以避免因?qū)W校安排實訓(xùn)課較少而導(dǎo)致學(xué)生的實踐操作機(jī)會減少的情況，不再會出現(xiàn)實踐跟不上理論的窘?jīng)r。增加實踐技能操作機(jī)會使其與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試接軌。

針對實訓(xùn)教學(xué)資源的缺乏，醫(yī)學(xué)院校可以根據(jù)自身情況，以“分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試制度”為向?qū)з徶靡恍嵱?xùn)設(shè)備。根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試設(shè)置，引進(jìn)一些像電針儀、針刺墊、火罐墊等教具以及針刺手法測定儀等最先進(jìn)的針灸手法評定和考核儀器，使其從硬件上支撐了針灸實踐技能教學(xué)體系的變革。同時，學(xué)校應(yīng)該對實訓(xùn)課教師進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，進(jìn)行規(guī)范化的操作指導(dǎo)，但要注意創(chuàng)新思維的發(fā)展。

依照大綱進(jìn)行各項內(nèi)容的規(guī)范化操作，使學(xué)生不再糾結(jié)到底應(yīng)該怎樣操作才是正確規(guī)范的，而是把關(guān)注的點放在操作時要注意的事項上。

對于醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)評價，我們應(yīng)該重新設(shè)立評價標(biāo)準(zhǔn)。要認(rèn)識到理論知識和實踐技能是同等重要的。對于實訓(xùn)課考試的考核，不應(yīng)該放在實訓(xùn)課結(jié)束后，以避免學(xué)生們通過考前突擊，臨時抱佛腳來獲得較高分?jǐn)?shù)，而事實上實踐技能的操作能力并沒有達(dá)到考綱要求的水平的情況。實訓(xùn)考核的形式可以模擬分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的形式，以分階段考核的形式進(jìn)行。在每周實訓(xùn)課結(jié)束后，教師可以進(jìn)行實訓(xùn)操作考試，檢驗這一周的實訓(xùn)操作所達(dá)到的水平，不合格的學(xué)生可以通過周六周日自己進(jìn)行操作練習(xí)，來提高自己的操作能力。在實訓(xùn)課程完全結(jié)束后，再進(jìn)行一次綜合考核，看學(xué)生的針灸學(xué)實踐操作是否已達(dá)到大綱所要求的標(biāo)準(zhǔn)。由于平時每周的分階段考核，已經(jīng)讓同學(xué)們的臨床技能打下了堅實的基礎(chǔ)，所以最后的考核，同學(xué)們基本上都能熟練地進(jìn)行考核。這樣的考核方式讓同學(xué)們提前進(jìn)入了分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試的模擬階段，有利于對高等醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。

針對學(xué)生的求知欲望不強(qiáng)的現(xiàn)狀，教師應(yīng)該向?qū)W生解讀分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試形式的嚴(yán)峻。讓學(xué)生嚴(yán)肅認(rèn)真的對待資格考試，這樣才能成為合法醫(yī)師，培養(yǎng)出國家緊缺的高水平中醫(yī)師人才。

四、結(jié)語

通過以“分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試”為向?qū)?，進(jìn)行針灸學(xué)實訓(xùn)的內(nèi)容、形式、評價體系等多方面進(jìn)行改革。對各階段的實踐技能訓(xùn)練，參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱，逐漸探索出一套較為合理的針灸學(xué)實訓(xùn)教學(xué)方案及考核評價體系，為學(xué)生走上醫(yī)師崗位打下了專業(yè)基礎(chǔ)。對培養(yǎng)學(xué)生良好的執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)知識水平、臨床思維能力及臨床操作能力等具有重要作用，逐步做到臨床實踐教學(xué)與臨床真實環(huán)境完全接軌，醫(yī)學(xué)生實踐技能課程與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試接軌。

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