腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后動力性腸梗阻的相關(guān)因素分析

嚴正蓉 雷玲 楊華 李權(quán)林

[摘要] 目的 探討腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后動力性腸梗阻的危險因素。 方法 回顧性分析2015年1月～2016年12月南充市中心醫(yī)院收治的行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者181例的臨床資料。用Logistic回歸模型對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)發(fā)生的相關(guān)因素進行單因素和多因素分析。 結(jié)果 共有11例患者術(shù)后出現(xiàn)動力性腸梗阻。單因素及多因素分析均顯示：性別、手術(shù)時間、腫瘤部位、腹腔感染是影響腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后動力性腸梗阻的高危因素。而綜合性護理干預(yù)措施能有效降低術(shù)后動力性腸梗阻的發(fā)生。 結(jié)論 針對行結(jié)直腸癌根治術(shù)的男性患者，尤其是右半結(jié)腸切除的患者，應(yīng)提高警惕。盡量縮短手術(shù)時間，積極預(yù)防腹腔感染，采用綜合性護理干預(yù)措施加強監(jiān)護以降低術(shù)后動力性腸梗阻的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；動力性腸梗阻；結(jié)直腸癌；綜合性護理

[中圖分類號] R735 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（b）-0088-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors related to dynamic ileus after laparoscopic radical resection for colorectal cancer. Methods A retrospective study of 181 patients with colorectal cancer who received laparoscopic radical resection at Nanchong Central Hospital from January 2015 to December 2016 was conducted. Univariate and multivariate Logistic analysis of the risk factors related to dynamic ileus after laparoscopic radical resection for colorectal cancer were performed. Results There were 11 patients were complicated with dynamic ileus postoperatively. The results revealed that gender， operation time， location of tumor， intra-abdominal infections were correlated risk factors with postoperative dynamic ileus. While the rate of postoperative ileus patients with colorectal cancer who received laparoscopic radical resection could be reduced by comprehensive nursing intervention. Conclusion Male patients who received radical resection of colorectal cancer， especially received right hemicolectomy should enhance their vigilance. It is effective to shorten the operation time， prevent the intra-abdominal infections and conduct comprehensive nursing to reduced the postoperative dynamic ileus.

[Key words] Laparoscopic； Dynamic ileus； Colorectal cancer； Comprehensive nursing

腸梗阻是胃腸道手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥。臨床上大多數(shù)腸梗阻是發(fā)生于術(shù)后遠期的粘連性腸梗阻。發(fā)生于圍術(shù)期的腸梗阻則直接影響患者的住院時間，增加患者住院費用，甚至導致更嚴重的并發(fā)癥。部分發(fā)生于圍術(shù)期的腸梗阻是由手術(shù)操作不當導致的系膜裂孔疝、戳空疝、腸套疊所引起的機械性腸梗阻，往往需要再次手術(shù)處理；但更主要的原因則是術(shù)后腸動力障礙所導致的動力性腸梗阻。動力性腸梗阻發(fā)生的原因尚不十分清楚，但已有研究[1]報道腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)比開腹手術(shù)術(shù)后發(fā)生動力腸梗阻的概率更低。然而，腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后仍有小部分發(fā)生動力性腸梗阻。本研究回顧性分析2015年1月～2016年12月于南充市中心醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者資料，旨在探討影響腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)后出現(xiàn)動力性腸梗阻的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入病例181例，其中男102例，女79例，年齡30～88歲，平均（62.6±11.4）歲。所有患者術(shù)前均通過行電子腸鏡檢查及病灶活檢明確診斷。并使用CT或MRI評估腫瘤TNM分期及腫瘤部位。181例患者中，52例腫瘤位于右半結(jié)腸，17例位于左半結(jié)腸，112例位于直腸。

診斷標準：①無電解質(zhì)紊亂的情況下出現(xiàn)腹脹、嘔吐，并需安置胃管緩解癥狀。②查體可見明顯腹膨隆，聽診未聞及腸鳴音或腸鳴音極弱，胃管每日引流量>500 mL。③腹部X線見腸管廣泛積氣、擴張或液氣平[2-3]。

1.2 護理方法

1.2.1 常規(guī)護理方法 禁飲食，靜脈補液，抗感染。密切觀察患者腸功能恢復(fù)情況。

1.2.2 常規(guī)護理基礎(chǔ)上予預(yù)防動力性腸梗阻的綜合性護理干預(yù)措施 ①心理護理：術(shù)前由于患者對癌癥的絕望并擔心疾病預(yù)后，易產(chǎn)生緊張、焦慮的心理，患者消化系統(tǒng)功能受到很大影響。護理人員應(yīng)積極與患者及家屬溝通，及時消除患者的不良情緒，消除情緒因素對術(shù)后腸功能的恢復(fù)[4]。②口腔護理：禁食期間協(xié)助患者用甲硝唑氯己定含漱液漱口，每日2次，保持口腔濕潤，防止有害菌進入到胃腸道引發(fā)腸道感染。③早期活動指導：術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)后，根據(jù)病情分別指導患者逐步開展各項運動，如讓患者取半臥位做深呼吸運動，指導患者進行抬臀及下肢的屈、拉、蹬等運動，每日2～3次，每次10～15 min。按照循序漸進的原則，逐步增加運動量和運動次數(shù)，以促進腸蠕動恢復(fù)，減少動力性腸梗阻的發(fā)生。④腹部理療：在患者術(shù)后24 h對傷口與腹部進行理療，采用紅外線理療儀對腹部照射，2次/d，每次30 min，通過紅外線的致熱性、穿透性，達到擴張腹部微血管、增加腸管血運，減少滲液及腸管缺氧時間，減少腸梗阻的發(fā)生[5]。⑤物理治療：術(shù)后第1天利用超聲波治療儀對患者進行超聲波治療和中頻脈沖聯(lián)合治療。超聲波電療通過明顯的熱效應(yīng)改善局部血液循環(huán)及組織營養(yǎng)，提高免疫力，抑制細菌繁殖，從而使?jié)B出吸收，病灶消散[6]。超聲波中頻電療具有鎮(zhèn)痛、解痙，改善局部血液循環(huán)，促進胃腸蠕動的作用[7]。

1.3 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析。Logistic回歸模型行單因素分析，將差異有統(tǒng)計學意義的因素納入回歸模型進行多因素分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

181例患者中共有11例術(shù)后發(fā)生動力性腸梗阻。181例患者中38例既往有腹部手術(shù)史，52例患者腫瘤位于右半結(jié)腸或橫結(jié)腸偏肝曲，17例患者腫瘤位于左半結(jié)腸或橫結(jié)腸偏脾曲，109例患者腫瘤位于直腸，3例患者因結(jié)腸多原發(fā)癌而行次全結(jié)腸切除術(shù)。所有患者平均手術(shù)時間為（194.9±50.0）min。術(shù)后病理分期：Ⅰ期44例，Ⅱb期52例，Ⅱc期11例，Ⅲa期2例，Ⅲb期23例，Ⅲc期49例。共有5例患者出現(xiàn)吻合口瘺，其中3例經(jīng)保守治療治愈，2例行腸造口后恢復(fù)，5例患者無一例出現(xiàn)動力性腸梗阻。所有出現(xiàn)腸梗阻的患者，經(jīng)過保守治療均好轉(zhuǎn)出院，故未將吻合口瘺這一因素納入分析。

11例發(fā)生動力性腸梗阻的患者均為男性，平均年齡（67.8±11.8）歲，平均體重指數(shù)（23.5±3.3）kg/m2。11例患者無一人行術(shù)前新輔助化療。2例患者既往有腹部手術(shù)史。術(shù)后病理分期：Ⅰ期1例，Ⅱb期5例，Ⅲb期1例，Ⅲc期4例。11例患者中6例患者腫瘤位于右半結(jié)腸，3例患者腫瘤位于左半結(jié)腸，1例患者腫瘤位于直腸，1例患者腫瘤位于升結(jié)腸及降結(jié)腸。共有3例患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染。見表1。

多因素分析結(jié)果顯示：性別、手術(shù)時間、腫瘤部位、腹腔感染以及護理干預(yù)方式是患者術(shù)后發(fā)生動力性腸梗阻的獨立危險因素（P < 0.05）。見表2。

3 討論

動力性腸梗阻是結(jié)直腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，引起動力性腸梗阻的因素是多方面的，大體包括物理因素（手術(shù)操作）、神經(jīng)因素（交感神經(jīng)過敏）、體液因素（血液中的兒茶酚胺，作用于血管的肽類）[8]。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，動力性腸梗阻的發(fā)生率已顯著下降。Kronberg等[9]研究完全以腹腔鏡手術(shù)的患者為對象，其報道術(shù)后動力性腸梗阻的發(fā)生率為10.2%。Moghadamyeghaneh等[10]研究也證實使用腹腔鏡技術(shù)有利于降低結(jié)直腸癌術(shù)后動力性腸梗阻的發(fā)生率。Millan等[11]研究進一步發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)患者，術(shù)后體內(nèi)自生嗎啡量明顯低于開腹手術(shù)患者。Kalff等[12]研究認為，腸道動力的減退與手術(shù)操作的動度和胃腸道的炎癥相關(guān)。眾所周知，開腹手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)對胃腸道的擾動更大。只有Kuruba等[13]研究認為腹腔鏡雖然不能降低術(shù)后動力性腸梗阻的發(fā)生率，但腸功能恢復(fù)速度卻比開腹手術(shù)更快。

雖然腹腔鏡技術(shù)的推廣使動力性腸梗阻的發(fā)生率顯著下降，但臨床上結(jié)直腸癌術(shù)后動力性腸梗阻仍時有發(fā)生?；颊呓?jīng)過治療雖然均得以好轉(zhuǎn)，但卻延長了患者的住院時間，增加了患者的痛苦以及精神和經(jīng)濟負擔[14]。本研究主要分析腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后動力性腸梗阻發(fā)生的高危因素。最終結(jié)果顯示性別、手術(shù)時間、腫瘤部位、術(shù)后腹腔感染及手術(shù)前后護理干預(yù)與術(shù)后動力性腸梗阻發(fā)生有關(guān)。國外的一些大樣本研究也證實性別、手術(shù)時間、腫瘤部位、腹腔感染與結(jié)直腸癌術(shù)后動力性腸梗阻發(fā)生有關(guān)[9-10]。此外，大多數(shù)研究還認為高齡（>70歲）也是術(shù)后發(fā)生腸梗阻的相關(guān)因素[15]。而本研究中高齡未體現(xiàn)出與術(shù)后動力性腸梗阻的相關(guān)性，這可能是本組病例發(fā)生術(shù)后動力性腸梗阻的例數(shù)太少而導致的偏倚。除此之外，這些研究的對象大都包括了開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩類患者，而非單純腹腔鏡手術(shù)方式下的高危因素。不過，對于其他一些可能的高危因素，這些不同的研究結(jié)論就有較大的差異。

首先，雖然上述研究均認為腫瘤的部位與動力性腸梗阻的發(fā)生相關(guān)，但Millan等[11]研究認為腫瘤位于直腸的患者，術(shù)后發(fā)生動力性腸梗阻的概率更高。Masoomi等[16]則認為腫瘤位于橫結(jié)腸和左半結(jié)腸術(shù)后動力性腸梗阻的發(fā)生概率更高。而Moghadamyeghaneh等[10]研究則認為腫瘤位于右半結(jié)腸的患者，術(shù)后發(fā)生動力性腸梗阻的概率更高，這與本研究結(jié)果一致。因為右半結(jié)腸腫瘤的手術(shù)同時切除了部分結(jié)腸和小腸，在游離系膜和離斷血管的過程中較直腸癌手術(shù)對小腸的干擾更大。

其次，雖然幾乎所有的研究均認為性別與術(shù)后動力性腸梗阻的發(fā)生有關(guān)，但大多數(shù)都認為男性患者術(shù)后出現(xiàn)動力性腸梗阻的風險更高。只有Masoomi等[16]的研究認為女性發(fā)生術(shù)后動力性腸梗阻的風險更高。

另外，Moghadamyeghaneh等[10]和Milla等[11]的研究還認為吻合口瘺、麻醉風險（ASA）評分>2分、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）也是動力性腸梗阻的高危因素。在本組病例中，5例患者出現(xiàn)吻合口瘺，但并未出現(xiàn)動力性腸梗阻，其他的研究也未見報道吻合口瘺與動力性腸梗阻之間的相關(guān)性。由于我院于2015年底才常規(guī)對患者進行術(shù)前ASA評分，故本組病例未進行ASA評分的分析。Wolthuis等[15]的研究則顯示COPD與術(shù)后動力性腸梗阻無關(guān)。而本組患者全部系腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前已篩選除外了肺功能極差的患者，故本研究未評估COPD與術(shù)后動力性腸梗阻的相關(guān)性。

此外，Chapuis等[17]的研究認為吸煙、圍術(shù)期輸血、周圍血管病變、急診情況下手術(shù)也是結(jié)直腸癌術(shù)后動力性腸梗阻的高危因素。其中周圍血管病變和急診手術(shù)作為術(shù)后動力性腸梗阻的高危因素，在Masoomi等[16]的研究中也得到證實。Murphy等[18]研究也認為吸煙是術(shù)后動力性腸梗阻的高危因素。但Chapuis等[17]和Murphy等[18]的研究并未將吸煙與男性和周圍血管病變這兩個因素的關(guān)系進一步深入分析。或許男性吸煙人數(shù)較多，而吸煙者也更易患有周圍血管疾病，這兩個因素都是因為與吸煙有關(guān)而表現(xiàn)為術(shù)后動力性腸梗阻的高危因素。由于其他研究并未將吸煙這一因素納入分析，故本研究也僅能在此作一推測。

雖然有眾多的因素可以引起腸梗阻，但除腹腔鏡手術(shù)方式還有一些保護性的因素，有助于降低術(shù)后腸梗阻發(fā)生的風險。Moghadamyeghaneh等[10]的研究認為術(shù)前口服抗生素行腸道準備有利于降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)病率。而本研究中所有患者術(shù)前均系經(jīng)靜脈預(yù)防性使用抗生素，故針對高危患者有必要口服抗生素行腸道準備。此外一系列研究證實咀嚼口香糖和假飼有利于預(yù)防和改善術(shù)后腸梗阻[19-21]。本研究中綜合性的護理干預(yù)措施也有利于降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)生，其中的超聲波聯(lián)合中頻治療可能發(fā)揮了極其重要的作用。國外Ng等[22]研究發(fā)現(xiàn)使用電針這種理療方法也有助于促進腸功能的早期恢復(fù)，縮短術(shù)后腸梗阻的時間。

本研究病例數(shù)較少，納入的因素不夠全面，可能遺漏了某些重要的危險因素，但也真實地反映了動力性腸梗阻的部分危險因素。結(jié)合國外的研究，對于高?；颊邞?yīng)盡可能采用腹腔鏡手術(shù)方式，術(shù)前口服抗生素行腸道準備，術(shù)后早期咀嚼口香糖和采用綜合性的護理干預(yù)措施有利于預(yù)防術(shù)后動力性腸梗阻并促進其恢復(fù)。

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（收稿日期：2018-05-11 本文編輯：金 虹）