壓力性尿失禁的診治策略

趙欣 劉巖松

壓力性尿失禁(SUI)指腹壓突然增加導(dǎo)致的尿液不自主流出，但不是由逼尿肌收縮壓或膀胱壁對(duì)尿液的張力壓所引起。其特點(diǎn)是正常狀態(tài)下無(wú)遺尿，而腹壓突然增高時(shí)尿液自動(dòng)流出，也稱真壓力性尿失禁、張力性尿失禁或應(yīng)力性尿失禁。

1 病因

壓力性尿失禁分為兩型。＞90%患者為解剖型壓力性尿失禁，為盆底組織松弛引起。盆底組織松弛的原因主要有妊娠和陰道分娩損傷、絕經(jīng)后雌激素水平降低等。最為廣泛接受的壓力傳導(dǎo)理論認(rèn)為，壓力性尿失禁的病因在于盆底支持結(jié)構(gòu)缺損而使膀胱頸近端尿道脫出于盆底外。因此，咳嗽時(shí)腹腔內(nèi)壓力不能被平均地傳遞到膀胱和近端的尿道，導(dǎo)致增加的膀胱內(nèi)壓力大于尿道內(nèi)壓力而出現(xiàn)漏尿。＜10%的患者為尿道內(nèi)括約肌障礙型，為先天發(fā)育異常所致。

2 臨床表現(xiàn)

幾乎所有的下尿路癥狀及多數(shù)陰道癥狀都可見(jiàn)于壓力性尿失禁。腹壓增加不自主溢尿是最典型的癥狀，而尿急、尿頻，急迫性尿失禁和排尿后膀胱區(qū)脹滿感亦是最常見(jiàn)的癥狀。80%的壓力性尿失禁患者伴有陰道膨出。

3 分級(jí)

有主觀分度和客觀分度。客觀分度主要基于尿墊實(shí)驗(yàn)，臨床常用簡(jiǎn)單的主觀分度。Ⅰ級(jí)尿失禁：只有發(fā)生在劇烈壓力下，如咳嗽、打噴嚏或慢跑。Ⅱ級(jí)尿失禁：發(fā)生在中度壓力下，如快速運(yùn)動(dòng)或上下樓梯。Ⅲ級(jí)尿失禁：發(fā)生在輕度壓力下，如站立時(shí)，但患者在仰臥位時(shí)可控制尿液。

4 診斷

無(wú)單一的壓力性尿失禁的診斷性實(shí)驗(yàn)。以患者的癥狀為主要依據(jù)，壓力性尿失禁除常規(guī)體格檢查、婦科檢查及相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，還需相關(guān)壓力實(shí)驗(yàn)、指壓實(shí)驗(yàn)、棉簽實(shí)驗(yàn)和尿動(dòng)力學(xué)檢查等輔助檢查，排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情況。

4.1 基本病史和檢查 ①病史：包括全身狀況，SUI癥狀，漏尿次數(shù)及嚴(yán)重程度，泌尿系統(tǒng)的其他癥狀，其他病史(既往病史、月經(jīng)生育史、生活習(xí)慣、活動(dòng)認(rèn)知能力、并發(fā)疾病和使用藥物情況、盆腔手術(shù)史和放療史等)，患者預(yù)期的治療效果。②查體：包括一般狀態(tài)、全身檢查、專科檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。專科檢查應(yīng)了解外生殖器有無(wú)盆腔器官脫垂及程度；外陰部有無(wú)長(zhǎng)期感染所引起的異味、皮疹；雙合診了解子宮位置、大小和盆底肌收縮力等；肛門指診檢查肛門括約肌肌力及有無(wú)直腸膨出。神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括會(huì)陰感覺(jué)、球海綿體肌反射及肛門括約肌肌力的檢查。

4.2 初步評(píng)估 壓力試驗(yàn)及指壓試驗(yàn)，尿常規(guī)檢查；尿常規(guī)檢查陽(yáng)性或存在下尿路癥狀者行中段尿培養(yǎng)檢查，尿培養(yǎng)檢查陽(yáng)性者行藥物敏感試驗(yàn)并進(jìn)行抗生素治療(以除外感染引起的排尿異常)。初步評(píng)估還包括工作和休息狀態(tài)的3 d排尿日記(可準(zhǔn)確記錄患者的排尿情況、尿失禁狀況和次數(shù)，并可作為治療效果的評(píng)價(jià)手段)，排尿日記的內(nèi)容包括每次排尿的時(shí)間、排尿量，漏尿時(shí)間和類型。測(cè)量殘余尿，有條件者可進(jìn)行棉簽試驗(yàn)和尿墊試驗(yàn)。

壓力試驗(yàn)：患者膀胱充盈時(shí)，取截石位檢查。囑患者咳嗽的同時(shí)，醫(yī)師觀察尿道口，如果每次咳嗽時(shí)均伴隨著尿液的不自主溢出，則可提示SUI。延遲溢尿，或有大量的尿液溢出提示非抑制性的膀胱收縮。如果截石位狀態(tài)下沒(méi)有尿液溢出，應(yīng)讓患者站立位時(shí)重復(fù)壓力試驗(yàn)。

指壓實(shí)驗(yàn)：檢查者把中食指放入陰道前壁的尿道兩側(cè)，指尖位于膀胱與尿道交界處，向前上抬高膀胱頸，再行誘發(fā)壓力試驗(yàn)，如壓力性尿失禁現(xiàn)象消失，則為陽(yáng)性。

棉簽試驗(yàn)：患者仰臥位時(shí)，將涂有利多卡因凝膠的棉簽置于尿道，使棉簽頭處于尿道膀胱交界處，分別測(cè)量患者在靜息時(shí)及Valsalva動(dòng)作(緊閉聲門的屏氣)時(shí)棉簽棒與地面之間形成的角度。在靜息及做Valsalva動(dòng)作時(shí)，該角度差＜15°為良好結(jié)果，說(shuō)明有良好的解剖學(xué)支持；如角度差＞30°，說(shuō)明解剖學(xué)支持薄弱；15°～30°時(shí)，結(jié)果不能確定。

尿動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)：包括膀胱內(nèi)壓測(cè)定和尿流率測(cè)定，膀胱內(nèi)壓測(cè)定主要觀察逼尿肌的反射以及患者控制或抑制這種反射的能力，膀胱內(nèi)壓力的測(cè)定可以區(qū)別患者是因?yàn)榉且种菩员颇蚣∈湛s還是SUI而引起的尿失禁。尿流率測(cè)定可以了解膀胱排尿速度和排空能力。

尿墊試驗(yàn)，推薦1 h尿墊試驗(yàn)。試驗(yàn)時(shí)膀胱要充盈，持續(xù)1 h，從試驗(yàn)開(kāi)始患者不再排尿。預(yù)先放置經(jīng)稱重的尿墊(如衛(wèi)生巾)。試驗(yàn)開(kāi)始15 min內(nèi)患者喝500 mL白開(kāi)水；之后的30 min，患者行走，上下1層樓的臺(tái)階。最后15 min，患者應(yīng)坐立10次，用力咳嗽10次，原地跑步1 min，拾起地面物體5 次，再用自來(lái)水洗手1 min。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，稱重尿墊，要求患者排尿并測(cè)量尿量。漏尿量≥2 g為陽(yáng)性。輕度：2 g≤漏尿量＜5 g；中度：5 g≤漏尿量＜10 g；重度：10 g≤漏尿尿量＜50 g；極重度：漏尿量≥50 g。

尿道膀胱鏡檢查和超聲檢查可輔助診斷。

5 鑒別診斷

急迫性尿失禁在癥狀和體征上最易與壓力性尿失禁混淆，可通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)檢查來(lái)鑒別明確診斷。

6 治療

6.1 非手術(shù)治療 用于輕、中度壓力性尿失禁治療和手術(shù)治療前后的輔助治療。生活方式干預(yù)，又稱行為治療，包括減輕體質(zhì)量，尤其是體質(zhì)指數(shù)(BMI)＞30 kg/m2者，戒煙，減少飲用含咖啡因的飲料，避免或減少腹壓增加的活動(dòng)。盆底肌肉鍛煉、盆底電刺激、膀胱訓(xùn)練、α-腎上腺素能激動(dòng)劑和陰道局部雌激素治療。30%～60%的患者經(jīng)非手術(shù)治療能改善癥狀，并治愈輕度的壓力性尿失禁。產(chǎn)后進(jìn)行Kegel鍛煉對(duì)產(chǎn)后尿失禁的婦女有所幫助。

6.2 手術(shù)治療 壓力性尿失禁的手術(shù)方法很多，有100余種。目前公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)和陰道無(wú)張力尿道中段懸吊帶術(shù)。因陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)更為微創(chuàng)，現(xiàn)已成為一線手術(shù)治療方法。壓力性尿失禁的手術(shù)治療一般在患者完成生育后進(jìn)行。

6.2.1 恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù) 手術(shù)操作在腹膜外(Retzius間隙)進(jìn)行，縫合膀胱頸和近端尿道兩側(cè)的筋膜至恥骨聯(lián)合(Marshall-Marchetti-Krantz手術(shù))或Cooper韌帶(Burch手術(shù))而提高膀胱尿道連接處的角度。Burch手術(shù)應(yīng)用稍多，有開(kāi)腹途徑、腹腔鏡途徑和“縫針?lè)ā?。手術(shù)適用于解剖型壓力性尿失禁。手術(shù)后1年治愈率為85%～90%，隨著時(shí)間推移會(huì)稍有下降。

6.2.2 陰道無(wú)張力尿道中段懸吊帶術(shù) 除解剖型壓力性尿失禁外，尿道內(nèi)括約肌障礙型壓力性尿失禁和合并有急迫性尿失禁的混合性尿失禁也為該手術(shù)適應(yīng)證。懸吊帶術(shù)可用自身筋膜或合成材料。合成材料的懸吊帶書現(xiàn)已成為一線治療壓力性尿失禁的方法，術(shù)后1年治愈率約90%，最長(zhǎng)術(shù)后11年隨診的治愈率＞70%。

7 治療后隨訪

7.1 隨訪時(shí)間 推薦術(shù)后6周內(nèi)至少隨訪1次，建議長(zhǎng)期隨訪。

7.2 手術(shù)療效評(píng)價(jià)的內(nèi)容和指標(biāo) 治愈：咳嗽等腹壓增高情況下無(wú)漏尿；改善：咳嗽等腹壓增高情況下有漏尿，1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量較治療前減少≥50%；無(wú)效：咳嗽等腹壓增高情況下有漏尿，1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量較治療前減少＜50%。

主觀指標(biāo)：即患者使用問(wèn)卷進(jìn)行的自我評(píng)價(jià)，包括經(jīng)中文驗(yàn)證的IIQ-7和PISQ-12?？陀^指標(biāo)：當(dāng)患者為改善和無(wú)效時(shí)建議排尿日記、1 h尿墊試驗(yàn)及尿動(dòng)力學(xué)檢查。

7.3 并發(fā)癥隨訪 對(duì)SUI的術(shù)后隨訪中必須觀察和記錄近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近期并發(fā)癥包括排尿困難、尿潴留、尿急、急迫性尿失禁(術(shù)前已存在或新發(fā))、感染、發(fā)熱、臟器損傷、死亡等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括吊帶侵蝕、尿瘺、疼痛、性功能障礙等。