周霞副主任醫(yī)師治療失眠伴焦慮抑郁臨證經(jīng)驗

1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014 ；2.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014

睡眠是人和高等動物普遍存在的生理節(jié)律現(xiàn)象[1]。睡眠占生命的三分之一，是維持人體健康和神經(jīng)系統(tǒng)正常功能必不可缺的生理現(xiàn)象。由于入睡或睡眠持續(xù)狀態(tài)困難所引起的睡眠時間和睡眠質量下降稱之為失眠癥，失眠癥是最常見的睡眠障礙，表現(xiàn)為不能滿足人體正常生理和體能恢復的需要，從而影響機體正常社會功能的一種主觀體驗[2]。失眠常伴有焦慮。焦慮通常是一種機體處于應激狀態(tài)時正常的情緒反應，表現(xiàn)為內心不安、預感不利的狀況，屬于人體防御性的心理反饋，多數(shù)不需處理[3]。隨著現(xiàn)代社會競爭壓力的加劇，失眠發(fā)病率不斷增加，失眠者背負極大的痛苦和心理負擔，又因過用濫用失眠藥物而損傷身體和其它方面[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療失眠的方法主要有睡眠衛(wèi)生教育、心理輔導和藥物治療等，其中治療失眠的藥物主要是非苯二氮卓類藥物。長期服用安定類藥物，會有類似嗎啡成癮的特點，一旦成癮，若不繼續(xù)服藥,會出現(xiàn)戒斷癥狀，如情緒激動、易怒、憂郁，甚至出現(xiàn)幻覺及被害的思想[5]。中醫(yī)在治療失眠方面有著獨特優(yōu)勢。中醫(yī)將失眠歸屬于“不寐”范疇，不寐在《內經(jīng)》中稱為“不得臥”，認為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽，陽不能入陰所致[6]。筆者隨診周霞副主任醫(yī)師，親見其治療的獨到之處，其用中藥代替安定藥物用法，并佐以活血行氣、養(yǎng)血柔肝、補氣清熱之品，多有良好療效，多數(shù)失眠伴焦慮抑郁者癥狀好轉?，F(xiàn)將周霞副主任醫(yī)師治療失眠伴焦慮抑郁的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

中醫(yī)認為不寐的病位主要在心，與脾、肝、腎相關。機體睡眠，總由心神控制，而營衛(wèi)陰陽的調和是保證心神治節(jié)睡眠的基礎[7]。心主神明，心神安則入眠，神不安則不寐；陰陽氣血多得益于后天脾胃的運化，脾胃運化水谷，化生氣血陰陽，上養(yǎng)心神，使心血充沛，心神得養(yǎng)，神安則眠；肝藏血，肝體柔和，肝氣條達，則心神得安；心氣下交與腎，腎精上交于心，腎精充足，則神志安寧。不寐的病因主要是飲食不節(jié)、情志失常、勞逸失宜、病后體虛。

2 治法治則

不寐總屬陽盛陰衰、陰陽失交、故治療大法以調整陰陽為主。

2.1 年邁血弱，心失所養(yǎng)，注重養(yǎng)血補血 《景岳全書》云：“無邪而不寐者，必營氣不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”[6]。心主神志，神安則眠，神不安則不寐，年老或久病臥床，必致氣血兩虧。心血不足，氣虛無力行血，心失所養(yǎng)，心神不安則致不寐，治療上可加補血行血之品，如當歸、郁金等。不寐病位主要在心，方藥以補血行氣之品使心血充沛，加行血之效，使氣血運行得法，陽氣入于陰，心神得安。

2.2 情志不遂，肝氣郁滯，注重舒肝行氣 情志是致失眠的重要因素，當下社會壓力、生存壓力的不斷增大，由此所引起失眠的患者隨之逐漸增多[8]。肝喜條達而惡抑郁，人體情志不遂，肝氣郁滯，肝郁化火，邪火擾動心神，心神不安故不寐，故在治療上多予舒肝行氣之品，如柴胡、白芍等。喜怒哀樂過極也可致臟腑功能的失調、肝郁化火，上擾心神而失眠，方藥予舒肝行氣之品佐以滋陰柔肝之劑，可使肝氣舒達、心神調和、神志安寧、心陰充沛。臨床上肝氣不舒致失眠者以女性較多，由于女子本以肝為先天，故舒肝柔肝法在治療女性失眠患者時應用較多。

2.3 勞逸失調，脾虛氣少，注重補脾益氣、化痰祛濕 過勞或過逸均致脾虛氣弱，脾虛則氣血生化乏源，心血不能充養(yǎng)而致不寐；運化無力，水飲內停，滋生痰熱，痰熱內擾于心，心不安也可致不寐。《張氏醫(yī)通·不得臥》云：“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也。”當下社會大眾生活水平普遍提高，但多數(shù)人缺乏健康的飲食習慣，導致肥胖人群增多，嗜食辛辣肥甘厚膩使脾胃運化失常，滋生痰濕，痰邪停聚化熱，擾動心神，不寐癥狀加重。治療以補脾益氣、化痰祛濕之品，使氣血化源充足，心血得養(yǎng)，脾胃健運。

2.4 特色替代治療、中藥藥對取代地西泮 失眠在現(xiàn)代醫(yī)學中往往無法根治，大多數(shù)患者服用地西泮藥物治療失眠，而地西泮藥物有嗜睡、頭暈等不良反應，長期大量服用有成癮危害。周霞副主任醫(yī)師主張使用中藥代替地西泮以消除成癮危害。此為周霞副主任醫(yī)師治療失眠的特色療法，中藥具有柔肝潛陽、鎮(zhèn)靜安神作用，可有效治療失眠癥狀。中藥代替的具體藥對為珍珠母、首烏藤、煅龍骨、牡蠣、炒棗仁。具體用法是將上述藥物于睡前服用，模擬安定使用方式，逐步減少安定用量直至停服安定，減少地西泮藥物使用依賴。

3 病案舉例

患者李某，女，44歲，2016年10月15日一診?；颊咧髟V“失眠5～6年，加重1年”。10余年來長期服用地西泮等藥物輔助睡眠，每夜間斷入睡，睡不安穩(wěn)，嚴重影響工作，安定藥物每日最多達20 mg。多次于外院以頑固性失眠診治，采取中西醫(yī)結合治療均未明顯改觀。近日失眠癥狀加重遂就診于周霞副主任醫(yī)師門診。周霞副主任醫(yī)師仔細詢問病情，并結合查體診斷為失眠伴焦慮抑郁(心神失養(yǎng))。處方：柴胡14 g，郁金6 g，合歡皮15 g，生百合12 g，生白芍12 g，當歸9 g，炙甘草6 g，淡豆豉6 g，黃芪12 g，薄荷3 g，珍珠母15 g，首烏藤10 g，煅龍骨30 g，牡蠣15 g，炒棗仁30 g。7劑，水煎服，日2次，囑患者隨時復診。

2016年11月3日二診，自述已基本恢復工作，近20天睡眠基本正常，睡眠質量明顯提升，偶失眠，精神較好，心境平和，焦慮抑郁情況明顯好轉。周霞副主任醫(yī)師予以調整藥方為：柴胡14 g，郁金6 g，炒白芍6 g，生百合12 g，黨參18 g，淡豆豉6 g，炙甘草6 g，當歸9 g，茯苓9 g，砂仁6 g，生地6 g，地骨皮6 g，仙鶴草6 g，茯神木9 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，炒棗仁30 g，珍珠母15 g。7劑，水煎服，日2次，繼續(xù)觀察。

2016年12月10日三診，自述失眠癥狀已基本大好，至上月月底基本不再服用安定，且已停服中藥，已恢復正常工作，精神狀況良好，焦慮癥狀已基本消失。

按：周霞副主任醫(yī)師方中珍珠母、首烏藤、煅龍骨、牡蠣、炒棗仁代替安定藥物，模擬安定用法，患者服用后可逐漸減少安定用量，擺脫安定依賴直至停用?；颊卟幻?，為肝氣不舒，繼而心神失養(yǎng)所致，肝氣不舒、肝血不足上擾心神，心神不安故不寐，治以舒肝理氣、養(yǎng)血柔肝、除煩安神，使肝氣得舒、心血得養(yǎng)，患者不寐癥狀得以好轉。方中柴胡、郁金舒肝行氣；合歡皮、百合安神；白芍、當歸養(yǎng)血柔肝、補血；淡豆豉解郁除煩、黃芪補氣健脾，薄荷為佐，取其輕清，疏散藥性于上，對于肝氣郁滯，血氣瘀阻導致的失眠伴焦慮抑郁有很好的療效?；颊叻煤蟀Y狀好轉，偶爾失眠，因患者不寐時間較長，心血耗損情況嚴重，故治療過程較長，針對患者情況調方加重安神養(yǎng)血滋陰之品，使心血得以充養(yǎng)，肝氣條達，療效確切。

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