全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能影響

楊玉華，孫朗榮，吳友岡

（江蘇省建湖縣中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224700）

0 引言

老年患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率明顯高于低齡患者，主要臨床表現(xiàn)包括認(rèn)知功能受限、精神混亂、失憶、失語(yǔ)、焦慮等[1]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙的誘發(fā)機(jī)制目前尚在調(diào)查階段，可能與患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂和全麻藥有一定聯(lián)系，有的患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙可能持續(xù)幾個(gè)月甚至幾年，但多數(shù)出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的患者都為短期[2]。此次研究主要探討全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次實(shí)驗(yàn)對(duì)象為2014年6月-2016年5月于本院進(jìn)行骨科手術(shù)的老年患者共40例，根據(jù)麻醉方式不同將40例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各20例，對(duì)照組中男11例，年齡63-79歲，平均（66.48±3.59）歲；女9例，年齡63-80歲，平均（67.02±4.01）歲。實(shí)驗(yàn)組中男12例，年齡63-80歲，平均（66.94±3.88）歲；女8例，年齡63-79歲，平均（67.55±4.06）歲。征得所有患者及其家屬同意，簽署知情同意書(shū)后開(kāi)展此次研究。比較兩組患者一般資料，差異有可比性（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能障礙、中風(fēng)、嚴(yán)重精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；未簽署知情同意書(shū)的患者；不符合手術(shù)指征的患者。

1.2 方法

兩組患者均使用手術(shù)治療，麻醉誘導(dǎo)0.5h，肌內(nèi)注射阿托品0.5mg，注意患者各項(xiàng)指標(biāo)。對(duì)照組患者使用全身麻醉，患者入室平臥后測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，建立靜脈通道，于靜脈使用咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、芬太尼5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg和阿曲庫(kù)銨5mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，后行氣管插管，連接麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，術(shù)中用舒芬太尼20μg/h，丙泊酚150mg/h，阿曲庫(kù)胺25mg/h維持麻醉。實(shí)驗(yàn)組患者使用硬膜外麻醉，患者入室后監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，建立靜脈通道后，采取左側(cè)臥位，于腰1-2間隙處行硬膜外間隙穿刺，穿刺成功平臥后，于硬膜外腔注射1%利多卡因3mL，觀察5min未出現(xiàn)全脊麻后，再注入0.375%羅哌卡因8-10mL，術(shù)中使用0.375%羅哌卡因維持麻醉。術(shù)中密切觀察兩組患者各項(xiàng)生命指征，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)采取處理措施。

1.3 觀察指標(biāo)

使用MMSE量表對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間段進(jìn)行評(píng)分，觀察是否出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

此次實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)全部納入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0中分析處理，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，數(shù)據(jù)比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05證明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后MMSE量表評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分比較（±s）

組別n麻醉前麻醉6h麻醉12h麻醉24h麻醉72h實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組20 20 t P 29.52±0.62 29.49±0.59 0.157 0.876 26.06±0.69 25.48±0.41 3.232 0.003 26.41±0.72 25.98±0.62 2.024 0.050 27.11±0.80 25.11±0.46 9.692 0.000 29.06±0.92 26.33±0.70 10.561 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙情況比較

術(shù)后24h內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組共有5例患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，占25%；對(duì)照組有8例患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，占40%，χ2=8.682，P=0.003。兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

老年患者由于自身免疫系統(tǒng)衰退、各生理機(jī)能減弱等原因，更容易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙，導(dǎo)致患者語(yǔ)言能力、判斷能力和工作能力基本喪失，嚴(yán)重影響患者正常學(xué)習(xí)、工作和生活。目前臨床很多手術(shù)治療需進(jìn)行全身麻醉，這種麻醉方式會(huì)使患者在一定時(shí)間內(nèi)意識(shí)和感覺(jué)完全喪失，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)感覺(jué)不到痛苦，在全麻手術(shù)過(guò)程中，麻醉醫(yī)生會(huì)對(duì)患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行嚴(yán)密的觀察和監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)異常，麻醉醫(yī)生都會(huì)及時(shí)進(jìn)行糾正，因此除非出現(xiàn)麻醉意外，不然全身麻醉期間不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良影響，全麻術(shù)后一周內(nèi)，患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率較高，如果麻醉期間出現(xiàn)較嚴(yán)重腦缺氧，會(huì)對(duì)患者造成不可挽回的損害甚至威脅患者生命[3]。因此全身麻醉期間，麻醉醫(yī)生需要密切注意患者各項(xiàng)生命指征[4]。硬膜外麻醉又稱(chēng)為硬膜外間隙阻滯麻醉，即將局麻藥物注入患者硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果，與全身麻醉相比，硬膜外麻醉不用進(jìn)行氣道操作，對(duì)于有哮喘、插管困難的患者損傷較?。荒苊黠@降低應(yīng)激反應(yīng)，減少發(fā)生高血壓和心動(dòng)過(guò)速的概率；減少血栓形成、減少胃腸脹氣、改善胃腸道蠕動(dòng)性；術(shù)中患者可保持清醒，減少術(shù)后惡心等其他不良反應(yīng)；具有良好的鎮(zhèn)痛效果，不用進(jìn)行氣道操作，降低了肺部功能障礙的概率[5-6]。硬膜外麻醉適合長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者，能在硬膜外腔置管，然后持續(xù)注入局麻藥物，可以更方便地進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，與全身麻醉相比對(duì)器械要求更低，價(jià)格更低；與蛛網(wǎng)膜下腔麻醉比較，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，麻醉效果明顯優(yōu)于局部麻醉。需要注意的是，對(duì)有凝血功能障礙的患者使用硬膜外麻醉可能造成硬膜外血腫，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患者下肢癱瘓；有脊柱畸形或穿刺部位有感染的患者，不能使用硬膜外麻醉。分析此次實(shí)驗(yàn)結(jié)果，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率顯著低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者M(jìn)MSE評(píng)分也明顯優(yōu)于對(duì)照組，證明硬膜外麻醉更適合老年骨科手術(shù)患者。

綜上所述，老年骨科手術(shù)患者術(shù)中給予硬膜外麻醉，能有效降低患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率，術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)患者機(jī)體和各項(xiàng)生命指征影響較小，提高患者康復(fù)速率，值得臨床應(yīng)用。

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