超聲檢查在婦科急腹癥中的運(yùn)用體會

胡水平

婦科急腹癥是以腹痛為主要癥狀的婦科急癥，臨床特點(diǎn)為起病急、癥狀重，嚴(yán)重時可危及生命。超聲檢查可在短時間內(nèi)做出診斷，協(xié)助臨床醫(yī)生制定合理治療方案，為患者爭取最佳治療時機(jī)。本文回顧性分析了2013—2015年我院婦科及急診科收治行超聲檢查的女性急腹癥患者50例的超聲資料，以總結(jié)如何應(yīng)對各種婦科急腹癥超聲檢查的心得體會?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2013—2015年我院收治的女性急腹癥患者50例臨床資料。其中異位妊娠35例，年齡21～45歲，平均31歲；急性盆腔炎6例，年齡32～48歲，平均41歲；卵巢黃體破裂6例,年齡25～39歲，平均29歲；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)3例，年齡26～45歲，平均33歲。本組急腹癥患者均以急性腹痛就診，病程數(shù)小時至數(shù)天，其中有停經(jīng)史18例，陰道不規(guī)則流血23例，惡心、嘔吐32例、發(fā)熱6例；妊娠試驗陽性35例；盆腔可觸及包塊33例；2例因劇烈腹痛及內(nèi)出血出現(xiàn)暈厥。本組急腹癥患者均行超聲檢查，保存資料及圖像于工作站中。

1.2 方法應(yīng)用GE VOLUSON E8和GE LOGIQ P6 PRO彩色多普勒超聲診斷儀，采用凸陣探頭頻率3.0～5.0 MHz和陰道探頭頻率5.0～7.5 MHz。所有患者均行腹部超聲檢查，適度充盈膀胱，患者平臥位，于下腹部行縱向、橫向和多角度掃查，觀察子宮、卵巢和腫塊的相互關(guān)系。已婚患者經(jīng)陰道超聲檢查，排空膀胱，取膀胱截石位，使用陰道探頭，可清晰顯示子宮內(nèi)膜及雙卵巢大小、形態(tài)和卵泡。經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲的聯(lián)合應(yīng)用，提高了對婦科急腹癥的診斷準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

本組婦科急腹癥超聲診斷與臨床術(shù)后診斷符合率94%，誤診率6%。其中異位妊娠35例，符合率97%(34/35),聲像圖表現(xiàn)為：子宮增大，內(nèi)膜呈蛻膜樣改變，宮腔內(nèi)未見妊娠囊，有時可見假孕囊，附件區(qū)非特異性囊實混合性包塊，界限不清，大小不等、形態(tài)不規(guī)則，部分包塊內(nèi)可見妊娠囊的組織結(jié)構(gòu)，包塊破裂時盆腔內(nèi)可見大量積液。急性盆腔炎6例，符合率83.3%(5/6)，聲像圖表現(xiàn)多種多樣。①急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎：子宮略大、輪廓模糊，肌層回聲減低不均，內(nèi)膜增厚、回聲減低，炎癥區(qū)血流豐富。②急性輸卵管、卵巢炎：一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)管道狀、臘腸狀或不規(guī)則形低回聲，其內(nèi)見密集點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及弱回聲，管壁不均勻增厚，邊界模糊不清。累及卵巢時可見卵巢增大、回聲減低、血流豐富。③盆腔蜂窩組織炎：子宮略大，漿膜層增厚毛糙，肌壁回聲不均。子宮周圍見不規(guī)則低至無回聲。卵巢黃體破裂6例，符合率83.3%(5/6)，聲像圖表現(xiàn)為：卵巢包膜不完整，卵巢囊性或混合性包塊，邊界不清；或附件區(qū)囊實性包塊，內(nèi)見邊界不清的卵巢及黃體回聲；盆腔大量液性暗區(qū)。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)3例，符合率100%(3/3)，聲像圖表現(xiàn)為：患側(cè)卵巢消失，盆腔內(nèi)探及混合性包塊，形態(tài)不規(guī)則，有包膜，囊壁水腫增厚，未見血流信號。

3 誤診病例

分析本組少數(shù)病例誤診的原因，沒有結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室等結(jié)果綜合分析判斷，各種疾病臨床表現(xiàn)及聲像圖特征相似，僅借助現(xiàn)有資料難以鑒別，應(yīng)結(jié)合實驗室檢查結(jié)果綜合分析，以提高診斷的準(zhǔn)確率。輸卵管妊娠破裂1例，35歲，突發(fā)腹痛，自測尿hCG陰性，超聲顯示：雙卵巢輪廓不清，雙卵巢及子宮周圍見不均回聲包塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，包塊局部可見血流信號，盆腔見大量液性暗區(qū)。超聲提示：盆腔內(nèi)不均回聲包塊、盆腔大量積液，卵巢黃體破裂？在我院復(fù)查血hCG陽性，術(shù)后病理證實：輸卵管妊娠破裂。輸卵管妊娠：輸卵管妊娠多有停經(jīng)史，突然撕裂樣劇痛，自下腹一側(cè)開始向全腹擴(kuò)散，陰道流血量少，暗紅色，可有蛻膜管型排出，休克程度與外出血不成正比，體溫正常有時低熱，盆腔檢查宮頸舉痛，直腸子宮陷凹有腫塊，陰道后穹隆穿刺可抽出不凝血液，hCG檢測多為陽性。

卵巢黃體破裂1例，31歲，突發(fā)腹痛，無尿，血hCG結(jié)果等待中，超聲顯示：左卵巢結(jié)構(gòu)紊亂，卵巢周圍見不均回聲包塊，盆腔大量積液。超聲提示：左附件區(qū)不均回聲包塊、盆腔大量積液，宮外孕待除外？術(shù)后病理證實：卵巢黃體破裂。卵巢黃體破裂：多無停經(jīng)史，下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛，無陰道流血或如月經(jīng)量，無休克或有輕度休克，體溫正常，盆腔檢查無腫塊觸及，一側(cè)附件壓痛，陰道后穹隆穿刺可抽出血液，hCG檢測陰性。輸卵管妊娠及卵巢黃體破裂均白細(xì)胞計數(shù)正?；蛏愿?，血紅蛋白下降[5]。因輸卵管妊娠及卵巢黃體破裂均可表現(xiàn)為盆腔內(nèi)不均回聲包塊，仔細(xì)觀察輸卵管妊娠破裂時，部分包塊內(nèi)可見環(huán)狀輸卵管斷面結(jié)構(gòu)，其內(nèi)可見血流信號。而卵巢黃體破裂時多可見部分卵巢結(jié)構(gòu)，僅卵巢結(jié)構(gòu)內(nèi)可見血流信號，其周圍包塊內(nèi)多無血流顯示。

急性盆腔炎1例，43歲，患者發(fā)熱伴右下腹疼痛，超聲顯示：右下腹見一囊實性包塊，大部分為囊性，形態(tài)不規(guī)則、壁厚，可見較厚分隔，內(nèi)部透聲不佳，見密集點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，壁及分隔上可見血流信號。提示：右下腹囊實性包塊，注意闌尾周圍膿腫？術(shù)后病理證實：急性輸卵管卵巢膿腫。闌尾周圍膿腫：臨床上與急性盆腔炎相似，均有體溫升高，白細(xì)胞計數(shù)增加，右下腹疼痛，闌尾周圍膿腫多表現(xiàn)為右下腹闌尾區(qū)不均回聲包塊，多以實性為主，可呈指狀或不規(guī)則形，內(nèi)可見密集點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，可見血流信號。

4 討論

超聲檢查廣泛地應(yīng)用于婦科急腹癥的診斷中，超聲影像特征結(jié)合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查對婦科急腹癥診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)近95%。隨著超聲診斷儀分辨率的提高，經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲的聯(lián)合應(yīng)用，使超聲診斷婦科急腹癥的準(zhǔn)確率大幅度提高。

異位妊娠是婦科最常見的急腹癥，包括輸卵管妊娠、間質(zhì)部妊娠等。95%～98%發(fā)生于輸卵管(其中80%發(fā)生于輸卵管壺腹部)。其臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、腹痛、陰道流血、盆腔包塊，部分患者因急性出血劇烈腹痛而出現(xiàn)暈厥與休克。超聲檢查能清晰顯示宮內(nèi)有無妊娠囊，附件區(qū)包塊及盆腔積液量多少，結(jié)合臨床表現(xiàn)及人絨毛膜促性腺激素(hCG)測定，有助于異位妊娠的診斷。經(jīng)陰道超聲檢查，對未破裂型異位妊娠有重要意義。輸卵管妊娠的早期，經(jīng)腹超聲很難檢出，陰式超聲可顯示直徑＜1 cm的包塊。超聲造影宮外孕早期未破裂時可見周圍組織的增強(qiáng)以及胎兒心臟心腔的微弱增強(qiáng)，較大孕周時可見卵黃囊及羊膜腔的造影劑充盈缺損表現(xiàn)[1]。

輸卵管間質(zhì)部妊娠是特殊、少見的輸卵管妊娠，因輸卵管間質(zhì)部肌層較厚，妊娠可維持至14～16周才發(fā)生破裂。臨床多表現(xiàn)為妊娠14～16周時突發(fā)性腹痛，伴有臉色蒼白，手腳冰冷、大汗淋漓等休克癥狀。對于發(fā)育正常的子宮，其超聲表現(xiàn)為子宮不對稱性增大，妊娠側(cè)子宮角膨隆外突，在孕囊的近子宮側(cè)可見肌層組織回聲，對側(cè)僅見孕囊壁，無肌層回聲，孕囊與宮腔線有一定距離，不與宮腔相通[2]。

急性盆腔炎臨床多表現(xiàn)為下腹痛伴發(fā)熱，體溫升高達(dá)38～40℃，白帶多呈膿性，臨床檢查宮區(qū)有壓痛，附件區(qū)有壓痛、增厚或包塊形成。超聲表現(xiàn)為：子宮略增大，肌層回聲減低，血流信號豐富。急性附件炎膿腫形成：子宮旁混合回聲腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清[3]。

卵巢黃體破裂腹痛均發(fā)生于月經(jīng)中后期，往往在性生活等外力作用后，血hCG陰性。其超聲表現(xiàn)為：卵巢包膜不完整，隨之出現(xiàn)卵巢囊性或混合性包塊，邊界不清，或表現(xiàn)為附件區(qū)一囊實性包塊，內(nèi)見邊界不清的卵巢及黃體回聲[4]，伴有大量盆腔積液。

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)好發(fā)于瘤蒂長，活動度好的腫瘤，常在突然改變體位時發(fā)生。超聲表現(xiàn)為：患側(cè)卵巢消失，盆腔內(nèi)探及囊性、實性或混合性包塊，形態(tài)不規(guī)則，有包膜，壁水腫增厚，包塊周圍及盆腔內(nèi)可見滲出性積液。

婦科急腹癥應(yīng)與化膿性闌尾炎、輸尿管結(jié)石相鑒別?；撔躁@尾炎具有典型的臨床特征，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。其超聲表現(xiàn)為闌尾區(qū)低回聲或混合回聲包塊，邊界不清，部分包塊周邊及右髂窩可見積液。輸尿管結(jié)石的臨床特點(diǎn)為腎區(qū)叩擊痛，伴惡心、嘔吐，結(jié)合超聲及實驗室檢查較易鑒別。

超聲醫(yī)生應(yīng)熟練掌握各種婦科急腹癥的臨床表現(xiàn)。異位妊娠破裂表現(xiàn)為突然下腹痛，常有急性失血癥狀和腹腔內(nèi)出血的體征，有停經(jīng)史及陰道不規(guī)則出血史；檢查是宮頸舉痛、附件腫塊，陰道后穹隆穿刺有血等。卵巢黃體破裂的臨床表現(xiàn)與異位妊娠相似，但病情較輕，多發(fā)病于排卵期或月經(jīng)中期以后。急性盆腔炎，下腹痛逐漸發(fā)生，可伴有腰痛；腹部壓痛點(diǎn)較低，直腸指診盆腔有對稱性壓痛；伴發(fā)熱及白細(xì)胞計數(shù)增高，常有膿性白帶，陰道后穹隆穿刺可獲膿液，涂片檢查細(xì)菌陽性。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有明顯而劇烈腹痛，腹部或盆腔檢查中可捫及有壓痛性的腫塊[5-6]。在診斷過程中，應(yīng)仔細(xì)分析超聲影像特征，結(jié)合臨床及實驗室檢查結(jié)果綜合分析，對疾病盡快做出正確診斷。

超聲檢查診斷婦科急腹癥具有方便快捷、安全無創(chuàng)、診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，超聲醫(yī)生應(yīng)熟練掌握各種疾病的超聲圖像特征，密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，以提高診斷的準(zhǔn)確性，為臨床診療提供可靠依據(jù)。

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