張玉琴教授辨識(shí)體質(zhì)治療甲狀腺結(jié)節(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

熊曉東 張玉琴

甲狀腺結(jié)節(jié)類屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”的范疇。病因主要與情志、飲食、水土及體質(zhì)有關(guān)，發(fā)病機(jī)制不外乎氣郁、痰阻、血瘀壅結(jié)頸前所致。甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率逐年上升，一般人群中通過觸診的檢出率為3%～7%，借助高分辨率超聲的檢出率可高達(dá)20%～76%，可單發(fā)或多發(fā)，以中年女性為常見。其中，5%～15%的結(jié)節(jié)為惡性。西醫(yī)治療本病常用手術(shù)、放射性碘治療、酒精介入治療、激光凝固治療、高頻超聲消融治療、甲狀腺激素抑制治療等，療效不盡如人意。中醫(yī)通過辨體質(zhì)，借助于中藥的多靶點(diǎn)治療的優(yōu)勢(shì)，在甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中取得了令人滿意的療效。甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)辨證分型尚未統(tǒng)一，各醫(yī)家從不同方面論治，均取得顯著療效。李中南[1]對(duì)無明顯癥狀的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，采取舒肝解郁、健脾化痰、同時(shí)伍用軟堅(jiān)散結(jié)之品；林蘭[2]將甲狀腺結(jié)節(jié)分為五個(gè)證型辨證論治；陳如泉[3]用八大法則辨證論治甲狀腺結(jié)節(jié)。

張玉琴教授，遼寧省名中醫(yī)，全國(guó)首屆百名杰出女中醫(yī)師，全國(guó)第五批、第六批名老中醫(yī)藥專家傳承指導(dǎo)老師。張玉琴教授長(zhǎng)期從事內(nèi)分泌代謝性疾病的中西醫(yī)防治工作，尤其是在中醫(yī)防治甲狀腺結(jié)節(jié)的工作中，取得了顯著的成就。筆者有幸侍診，現(xiàn)總結(jié)老師辨識(shí)體質(zhì)治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 辨識(shí)體質(zhì)論治

1.1 氣郁體質(zhì)體質(zhì)特征：神情抑郁，煩悶不樂，憂慮脆弱，舌淡紅，苔薄白，脈弦。體格檢查：頸部結(jié)節(jié)，質(zhì)軟。治法：疏肝理氣，行氣散結(jié)。方藥：柴胡疏肝散加減。組成：柴胡、陳皮、川芎、香附、白芍、厚樸、枳實(shí)、荔枝核、青皮、半夏、甘草。外用：疏癭膏局部貼敷。

1.2 濕熱體質(zhì)體質(zhì)特征：面垢油光，口苦口干，身重困倦，大便粘滯不暢或燥結(jié)，小便短黃，男性陰囊潮濕，女性易帶下增多，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。體格檢查：頸部結(jié)節(jié)，質(zhì)韌。治法：清熱除濕，解毒散結(jié)。方藥：三仁湯加減。組成： 白蔻仁、薏苡仁、竹葉、厚樸、制半夏、杏仁、夏枯草、炙甘草、白花蛇舌草。外用：清癭膏局部貼敷。

1.3 氣虛體質(zhì)體質(zhì)特征：疲乏、氣短、自汗，平素語音低微，懶言，四肢乏力，精神倦怠，舌淡紅，舌邊有齒痕，脈弱。體格檢查：頸部結(jié)節(jié)，質(zhì)軟。治法：補(bǔ)益中氣，軟堅(jiān)散結(jié)。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。組成：黃芪、柴胡、人參、當(dāng)歸、白術(shù)、陳皮、升麻、甘草。外用：益癭膏局部貼敷。

1.4 血瘀體質(zhì)體制特征：膚色晦黯，色素沉著，容易出現(xiàn)瘀斑，口唇黯淡，舌黯或有瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈紫黯或增粗，脈澀。體格檢查：頸部結(jié)節(jié)，質(zhì)硬。治法：行氣通絡(luò)，活血散結(jié)。方藥：桃紅四物湯加減。組成：桃仁、紅花、當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎、三棱、水蛭、柴胡、香附。外用：消癭膏局部貼敷。

1.5 痰濕體質(zhì)體質(zhì)特征：形體肥胖，腹部肥滿，胸悶，痰多，口黏膩或甜，舌質(zhì)淡，苔膩，脈滑。體格檢查：頸部結(jié)節(jié)，質(zhì)韌。治法：健脾祛濕，化痰散結(jié)。方藥：香砂六君子湯加減。組成：白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、黨參、木香、砂仁、浙貝母、白芥子。外用：化癭膏局部貼敷。

1.6 陽虛體質(zhì)體質(zhì)特征：畏寒怕冷，手足不溫，精神不振，舌淡胖嫩，脈沉遲。體格檢查：頸部結(jié)節(jié)，質(zhì)軟。治法：補(bǔ)腎溫陽散結(jié)。方藥：金匱腎氣丸加減。組成：附子、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、牛膝、車前子、熟地。

1.7 陰虛體質(zhì)體質(zhì)特征：口燥咽干，手足心熱，鼻微干，喜冷飲，大便干燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。體格檢查：頸部結(jié)節(jié)，質(zhì)軟。治法：滋陰散結(jié)。方藥：六味地黃丸加減。組成：生地、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、牛膝、車前子、熟地、茯苓、白芥子、鹿角膠。外用：養(yǎng)癭膏局部貼敷。

1.8 特稟體質(zhì)體質(zhì)特征：哮喘，風(fēng)團(tuán)，咽癢，鼻塞，噴嚏等。體格檢查：頸部結(jié)節(jié)，質(zhì)軟。治法：疏風(fēng)散結(jié)。方藥：玉屏風(fēng)散加減。組成：防風(fēng)、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、黨參。外用：散癭膏局部貼敷。

2 張玉琴教授辨識(shí)體質(zhì)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的總體思路

2.1 辨病辨體質(zhì)互參隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲影像學(xué)有了飛躍式的突破，高分辨率的超聲使甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率達(dá)到20%～76%，借助超聲影像學(xué)技術(shù)可以明確結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、位置及與周圍組織間的關(guān)系。因此借助于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段顯著提高了甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷率。老師認(rèn)為西醫(yī)的辨病是辨體質(zhì)的前提和基礎(chǔ)。張玉琴老師在臨床中觀察到很多甲狀腺結(jié)節(jié)患者在體檢中發(fā)現(xiàn)，而自身無不適癥狀，中醫(yī)無法用辨證論治的方法有效干預(yù)治療。張玉琴老師依據(jù)王琦[4]的九種體質(zhì)類型判定標(biāo)準(zhǔn)，即平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。予以辨識(shí)體質(zhì)中藥干預(yù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)。

2.2 口服外敷內(nèi)外合治明·陳實(shí)功《外科正宗》指出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！敝赋霭`瘤主要由氣、痰、瘀壅結(jié)而成。中醫(yī)經(jīng)典記載“若其病既有定所，在皮膚筋骨間，可按而得之，用藥包敷之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，教服藥尤為得力?！敝兴幫夥笫沁\(yùn)用中藥歸經(jīng)原理，以氣味均厚藥物為引導(dǎo)率領(lǐng)諸藥，在局部通過皮膚滲透下達(dá)病灶所在之處，在病變處產(chǎn)生藥物濃度的相對(duì)優(yōu)勢(shì)，從而發(fā)揮軟堅(jiān)散結(jié)的作用。針對(duì)本病病機(jī)及中藥外敷的特點(diǎn)，老師在辨識(shí)體質(zhì)應(yīng)用口服中藥的同時(shí)，予局部外敷自制中藥貼膏。例如：疏癭膏、化癭膏、清癭膏、益癭膏、消癭膏、溫癭膏、養(yǎng)癭膏、散癭膏。

2.3 軟堅(jiān)散結(jié)貫穿全程《素問·至真要大論》指出：“結(jié)者散之”“堅(jiān)者削之”“堅(jiān)者軟之”“留者攻之”這是指針對(duì)病變性質(zhì)不同采用不同的方法治療。張玉琴老師在甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中辨識(shí)體質(zhì)論治的同時(shí)，常常伍用軟堅(jiān)散結(jié)之品。如：痰濕體質(zhì)予化痰散結(jié)，應(yīng)用浙貝母、白芥子。浙貝母清熱化痰消腫；白芥子溫肺化痰、利氣散結(jié)，散“皮里膜外”之痰。血瘀體質(zhì)予活血散結(jié)，應(yīng)用三棱、紅花。三棱破血，行氣，消積，止痛；紅花活血通經(jīng)、去瘀止痛。濕熱體質(zhì)予解毒散結(jié)，應(yīng)用夏枯草、白花蛇舌草、連翹。夏枯草清泄肝火、散結(jié)消腫、清熱解毒、祛痰止咳、涼血止血；白花蛇舌草清熱解毒、利濕通淋；連翹清熱解毒、消腫散結(jié)。陰虛體質(zhì)予養(yǎng)陰散結(jié)，應(yīng)用龜板、鱉甲、牡蠣。龜板滋陰潛陽、補(bǔ)腎健骨、養(yǎng)心安神、調(diào)經(jīng)止血；鱉甲養(yǎng)陰清熱、平肝熄風(fēng)、軟堅(jiān)散結(jié)；牡蠣斂陰、潛陽、止汗、澀精、化痰、軟堅(jiān)。氣虛體質(zhì)予益氣散結(jié)，應(yīng)用雞內(nèi)金、黃芪。雞內(nèi)金消積滯、健脾胃；黃芪補(bǔ)氣固表、托毒排膿、利尿、生肌。氣郁體質(zhì)予行氣散結(jié)，應(yīng)用莪術(shù)、青皮、荔枝核。莪術(shù)行氣化痰、清心解郁、利膽退黃；青皮疏肝破氣、散結(jié)消痰；荔枝核溫中、理氣、止痛。陽虛體質(zhì)予溫陽散結(jié)，應(yīng)用肉桂、附子。附子回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒除濕；肉桂補(bǔ)元陽、暖脾胃、除積冷、通血脈。特稟體質(zhì)予疏風(fēng)散結(jié)，應(yīng)用黃芪、防風(fēng)。黃芪補(bǔ)氣固表、利尿生肌、增強(qiáng)體質(zhì)；防風(fēng)解表祛風(fēng)。

2.4 察證情衷中參西《諸病源候論·癭候》曰：“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患。”指出癭病的病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素。《圣濟(jì)總錄·癭瘤》從病因的角度對(duì)癭病進(jìn)行了分類，“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之；憂、勞、氣則本于七情?！薄鹅`樞·壽夭剛?cè)帷吩唬骸叭酥玻袆傆腥?，有弱有?qiáng)，有短有長(zhǎng)，有陰有陽?！敝赋鱿忍旆A賦決定了體質(zhì)的差異性，體質(zhì)的差異決定了疾病的易感性。

甲狀腺結(jié)節(jié)是各種原因?qū)е录谞钕俪霈F(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊[5]。甲狀腺結(jié)節(jié)大多數(shù)為良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)發(fā)病率為5%～15%，惡性結(jié)節(jié)的發(fā)生與性別、年齡、家族史、放射接觸史等密切相關(guān)。張玉琴老師認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)的診治首要應(yīng)用現(xiàn)代超聲影像技術(shù)進(jìn)行良惡性結(jié)節(jié)的初步判斷，必要時(shí)行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺明確病理診斷。對(duì)于惡性結(jié)節(jié)行手術(shù)切除等治療，術(shù)后中藥調(diào)理。

2.5 調(diào)臟腑重肝脾腎癭病病位在頸前喉結(jié)處。足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后，上入頏顙”；足太陰脾經(jīng)“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”；足少陰腎經(jīng)“入肺中，循喉嚨，挾舌本”。肝、脾、腎三經(jīng)的經(jīng)脈循行均過咽喉附近。說明癭病與肝脾腎三臟密切相關(guān)。肝臟主疏泄。情志不暢，肝失調(diào)達(dá)，肝郁氣滯，氣血運(yùn)行不暢，津液聚集成痰，氣滯痰凝壅滯于頸前，則成癭病。脾臟主運(yùn)化。飲食失調(diào)，脾失健運(yùn)，水濕不化，聚而成痰，痰凝頸前而發(fā)為癭病。腎臟主氣化。腎臟內(nèi)寓真陰真陽，是五臟六腑之本，腎陽是人體陽氣之根，腎陽不足，不能溫脾陽，脾不運(yùn)化，水濕內(nèi)生，聚而成痰，凝聚于頸前而發(fā)為癭病。

結(jié)合肝脾腎三經(jīng)在咽喉的循行，以及肝脾腎三臟失調(diào)與癭病形成的關(guān)系。張玉琴老師在臨床中常常應(yīng)用健脾、補(bǔ)腎、疏肝之法調(diào)理肝脾腎，進(jìn)而治療甲狀腺結(jié)節(jié)。

3 臨證驗(yàn)案

3.1 驗(yàn)案一初某某，男性，49歲，工程師，2015年6月19日初診。主訴：右側(cè)頸部腫大1周。1周前發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫大，無發(fā)熱，無頸部疼痛，彩超提示右側(cè)單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，大小約1.5 cm×1.2 cm，形態(tài)規(guī)則，血運(yùn)豐富，甲功三項(xiàng)均正常。查體：甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)韌，隨吞咽動(dòng)作上下移，無壓痛?；颊呙娌砍鲇洼^多，額頭為主，口苦，身重乏力，大便粘滯不暢，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：癭病。體質(zhì)類型：濕熱體質(zhì)。治療原則：清熱除濕解毒散結(jié)。方藥：白蔻仁20 g、薏苡仁30 g、竹葉15 g、厚樸8 g、制半夏8 g、杏仁10 g、夏枯草20 g、炙甘草6 g、白花蛇舌草15 g。14劑，每劑水煎300 mL，100 mL/次，2次/d，早飯前、晚飯后口服。清癭膏局部貼敷。

二診：甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)軟，患者面部出油減少，口微苦，仍身重乏力，大便粘，小便略黃，舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。守原方14劑。清癭膏局部貼敷。

三診：彩超提示右側(cè)單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，大小約0.8 cm×0.6 cm，形態(tài)規(guī)則，血運(yùn)豐富。諸癥無，舌淡紅，苔薄，苔色黃白相兼，脈滑。方藥：陳皮20 g、白術(shù)15 g、茯苓10 g、半夏8 g、砂仁6 g、炙甘草6 g。30劑，每劑水煎300 mL，100 mL/次，2次/d，早飯前、晚飯后口服。。清癭膏局部貼敷。

四診：彩超提示右側(cè)單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，大小約0.6 cm×0.5 cm，形態(tài)規(guī)則，血運(yùn)豐富。舌淡紅，苔薄白，脈滑。停用中藥湯劑，清癭膏局部貼敷1個(gè)月。

半年后隨訪：結(jié)節(jié)消失，未再?gòu)?fù)發(fā)。平素陳皮代茶飲。

3.2 驗(yàn)案一鄧某某，女性，38歲，公務(wù)員，2016年1月16日初診。主訴：頸部腫大2個(gè)月。2個(gè)月前發(fā)現(xiàn)頸部腫大，無發(fā)熱及疼痛，未予重視。由家人陪伴就診，查彩超提示雙側(cè)多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，右側(cè)最大約1.8 cm×1.6 cm，左側(cè)最大約2.0 cm×1.5 cm，形態(tài)規(guī)則，血運(yùn)豐富。甲功五項(xiàng)：均正常。查體：甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)硬，隨吞咽動(dòng)作上下移，無壓痛?；颊吣w色晦黯，口唇黯淡，經(jīng)前乳房、小腹脹痛，經(jīng)期2～3 d，經(jīng)色紫黯有血塊，納可，夜寐安，二便調(diào)，舌紫暗，脈澀。西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：癭病。體質(zhì)類型：血瘀體質(zhì)。治療原則：行氣通絡(luò)活血散結(jié)。方藥：桃仁10 g、紅花10 g、當(dāng)歸15 g、熟地15 g、白芍20 g、川芎15 g、三棱10 g、水蛭6 g、柴胡10 g、香附10 g。14劑，每劑水煎300 mL，100 mL/次，2次/d，早飯前、晚飯后口服。消癭膏局部貼敷。

二診：患者頸部腫大無變化，甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)硬，患者膚色略黯，口唇淡黯，舌紫暗，脈澀。守原方14劑(經(jīng)期停用)。消癭膏局部貼敷。

三診：患者頸部腫大縮小1/2，患者膚色正常，口唇淡紅，經(jīng)前無乳房、小腹脹痛，經(jīng)期5～7 d，經(jīng)色淡紅，無血塊，納可，夜寐安，二便調(diào)，甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)韌，舌淡暗，脈細(xì)。彩超提示雙側(cè)多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，右側(cè)最大約1.0 cm×1.0 cm，左側(cè)最大約1.2 cm×0.8 cm，形態(tài)規(guī)則，血運(yùn)豐富。方藥：桃仁8 g、紅花8 g、當(dāng)歸15 g、熟地15 g、白芍20 g、川芎15 g、柴胡10 g。30劑，每劑水煎300 mL，100 mL/次，2次/d，早飯前、晚飯后口服。消癭膏局部貼敷。

四診：患者無頸部腫大，彩超提示甲狀腺未見結(jié)節(jié)。囑咐患者調(diào)情志、避風(fēng)寒、慎起居。

半年后隨訪：未再?gòu)?fù)發(fā)。

4 結(jié)語

甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率高，西醫(yī)治療本病療效不盡如人意。中醫(yī)采用辨識(shí)體質(zhì)論治，應(yīng)用口服中藥、局部外敷貼膏，伍用軟堅(jiān)散結(jié)的中藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)，獲得顯著療效。其方法可廣泛應(yīng)用于臨床。

[1] 趙華．李中南治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)［J］．河南中醫(yī)，2012，32(4)：504-505．

[2] 李鳴鏑，魏軍平，倪青．林蘭教授辨治甲狀腺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)［J］．國(guó)際中醫(yī)中藥雜志，2012，34(10)：938-940．

[3] 趙勇，徐文華，陳繼東，等．陳如泉教授治療甲狀腺結(jié)節(jié)和用藥經(jīng)驗(yàn)［J］．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014：9(1)：20-21．

[4] 王琦．中醫(yī)體質(zhì)學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：322-326．

[5] 高天舒．實(shí)用中西醫(yī)甲狀腺病學(xué)［M］．沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2013：155．