冠心病介入術(shù)后心臟康復(fù)及護(hù)理進(jìn)展

宋游

隨著社會(huì)發(fā)展，人們生活質(zhì)量不斷提高，冠心病(CAD)每年發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，在歐洲每年有180萬(wàn)患者死于CAD，占全球死亡總數(shù)的1/4[1]；我國(guó)心血管疾病占死亡原因的首位，其中最主要的是CAD，發(fā)病率和死亡率都極高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和身體健康[2]。隨著冠脈介入治療(PCI)逐漸應(yīng)用于臨床中，極大地提高了冠心病的治療效果，使許多CAD患者獲得了生存的希望，但有研究發(fā)現(xiàn)CAD患者行PCI術(shù)后即使給予嚴(yán)格的藥物干預(yù)，在1年內(nèi)的心血管疾病的發(fā)病率仍然高達(dá)10%～13%，同時(shí)還有10%～20%的患者再發(fā)支架內(nèi)狹窄(ISR)，即便使用藥物涂層，心血管疾病的發(fā)病率也要高達(dá)5%～6%，急診PCI患者術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象有12%～30%[3]。介入治療雖然能夠快速緩解患者的疼痛癥狀，但還存在許多問(wèn)題仍需要解決，如心功能進(jìn)行性下降、無(wú)復(fù)流、再狹窄等，這些問(wèn)題都作為獨(dú)立因素影響著患者的近期預(yù)后以及遠(yuǎn)期死亡率，臨床中應(yīng)得到足夠的重視。心臟康復(fù)護(hù)理能夠有效地解決上述問(wèn)題，提高患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，使其重新融入生活。隨著PCI技術(shù)應(yīng)用越來(lái)越多，怎樣合理引導(dǎo)患者加入CAD二級(jí)預(yù)防中，使其掌握科學(xué)有效的心臟康復(fù)護(hù)理，是當(dāng)前需要解決的問(wèn)題，Harbman等[4]研究顯示護(hù)士參與心臟健康管理，能夠加強(qiáng)患者的康復(fù)行為，促進(jìn)患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量。本文對(duì)ACD患者行PCI術(shù)后給予心臟康復(fù)護(hù)理，探究其效果和意義，為臨床工作提供理論基礎(chǔ)。

1 心臟康復(fù)在國(guó)內(nèi)外的發(fā)展歷程

西方國(guó)家很早就提出心臟護(hù)理的概念，1912年Herrick建議心肌梗死患者在治療后要絕對(duì)臥床2個(gè)月；上個(gè)世紀(jì)40年代Levin和Newma 分別提出椅子療法和梗死后第四周開(kāi)始心臟康復(fù)練習(xí)，70年代Venger 提出心臟康復(fù)14步療法；本世紀(jì)初，一些學(xué)者認(rèn)為心梗后第一天就應(yīng)該開(kāi)始心臟康復(fù)練習(xí)[5]。在我國(guó)，近年來(lái)對(duì)心臟康復(fù)的研究不斷增多，受到醫(yī)學(xué)各界人士的廣泛好評(píng)，李麗青[6]認(rèn)為，心臟康復(fù)護(hù)理能夠有效減少CAD患者PCI術(shù)后死亡率和并發(fā)癥，促進(jìn)病人康復(fù)。趙愛(ài)紅[7]認(rèn)為給予病人早期心臟康復(fù)護(hù)理能夠顯著提高患者的運(yùn)動(dòng)功能，改善生活狀態(tài)，加強(qiáng)心理健康，減少重復(fù)住院。

2 心臟康復(fù)護(hù)理的概念界定

心臟康復(fù)護(hù)理是指在全方面評(píng)估基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)戒煙、心理調(diào)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)支持、藥物輔助、康復(fù)訓(xùn)練等，使患者在CAD各個(gè)時(shí)期能夠得到完善的護(hù)理方案，主要內(nèi)容有對(duì)患者的全面評(píng)估、戒煙戒酒、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、生活方式的改變、健康教育、心理指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)以及對(duì)血壓、血糖、血脂、體重的管理等，促進(jìn)患者重新融入社會(huì)，指導(dǎo)患者完成工作。

3 心臟康復(fù)護(hù)理的主要內(nèi)容

3.1 護(hù)理評(píng)估首先要對(duì)患者的基礎(chǔ)資料進(jìn)行綜合評(píng)估，其次對(duì)患者運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，包括平衡性、柔韌性、身體成分、肌肉耐力、心肺耐力等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果為患者制定個(gè)性化康復(fù)護(hù)理。隨后對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，了解其心態(tài)，發(fā)現(xiàn)不良情緒及時(shí)給予干預(yù)，使患者保持良好的心理狀態(tài)接受治療。

3.2 運(yùn)動(dòng)護(hù)理心臟康復(fù)以運(yùn)動(dòng)為核心，其有益性和安全性已得到多方面證實(shí)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)能夠改善患者冠脈血供和彈性，提高患者血管的自身調(diào)節(jié)能力，降低心血管疾病的危險(xiǎn)因素。運(yùn)動(dòng)療法對(duì)CAD患者的康復(fù)具有重要價(jià)值，能夠明顯提高患者工作和生活能力，綜合評(píng)估患者危險(xiǎn)程度，是一種個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，包括運(yùn)動(dòng)頻率、時(shí)間、強(qiáng)度、類(lèi)型等，以有氧為主，整個(gè)運(yùn)動(dòng)包括準(zhǔn)備、執(zhí)行、恢復(fù)三個(gè)時(shí)期，應(yīng)注意各個(gè)時(shí)期的特點(diǎn)，運(yùn)動(dòng)前做足準(zhǔn)備工作，運(yùn)動(dòng)時(shí)注意方式、強(qiáng)度、時(shí)間、頻率，梁麗芬等[8]認(rèn)為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以每周5次的頻率為宜，每次至少30 min，以達(dá)到預(yù)期消耗和目標(biāo)心率為宜，持續(xù)半年，對(duì)高?；颊邞?yīng)進(jìn)行有監(jiān)護(hù)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。

3.3 改善生活方式有學(xué)者對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行調(diào)查，認(rèn)為生活方式對(duì)預(yù)后有影響的僅占35%，其中大多數(shù)人最關(guān)心的是運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)后的積極意義，而忽視吸煙、飲酒、高血壓等其他影響因素，所以合理睡眠休息、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒、合理膳食等生活方式的改善同樣是預(yù)防心血管疾病的關(guān)鍵，除此之外，還可以對(duì)高血脂、糖尿病、高血壓的并發(fā)癥具有改善作用，也是減少術(shù)后冠脈再狹窄的重要手段。

3.4 心理護(hù)理CAD是目前比較常見(jiàn)的一種心血管疾病，其整個(gè)發(fā)生發(fā)展過(guò)程和心理因素也具有相關(guān)性，如慢性壓力、急躁、焦慮等，這些不良心理雖然相互獨(dú)立存在，但常常相互影響，最終合在一起發(fā)揮負(fù)面作用。心臟康復(fù)護(hù)理能夠顯著地改善患者心理狀態(tài)，使其向積極的方面發(fā)展，能夠降低不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患者預(yù)后。同時(shí)予以有效地健康教育，使患者對(duì)疾病的整個(gè)過(guò)程充分了解，樹(shù)立治療信心。

4 康復(fù)形式

在院內(nèi)分為三個(gè)階段，第一階段是介入治療階段，術(shù)后患肢制動(dòng)12 h，然后被動(dòng)翻身，1 d后由醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)活動(dòng)練習(xí)，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，按照床上-床旁-室內(nèi)-走廊的順序，運(yùn)動(dòng)量適宜，避免強(qiáng)度過(guò)大；第二階段是從治療后第3天開(kāi)始，根據(jù)患者所得CAD類(lèi)型不同制定不同的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，運(yùn)動(dòng)量從小到大，逐步進(jìn)行，如果運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛等癥狀則應(yīng)立刻停止，根據(jù)患者心率的變化來(lái)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度；第三階段是在第二階段的基礎(chǔ)上逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)的方式多采用踩踏車(chē)或徒步行走，逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間、距離、速度。

院外康復(fù)地點(diǎn)常在家中，運(yùn)用自主心臟康復(fù)護(hù)理模式，家屬配合完成，相關(guān)研究表明，進(jìn)行家庭康復(fù)的患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量都明顯高于未進(jìn)行家庭康復(fù)的患者，同時(shí)，家庭康復(fù)應(yīng)用之后明顯可以觀察到患者對(duì)院內(nèi)康復(fù)第二階段的依從性逐漸提高，改善了生活方式，降低心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，各項(xiàng)研究都例證了心臟康復(fù)護(hù)理對(duì)CAD患者PCI術(shù)后康復(fù)是一種科學(xué)有效的方法[9]。

5 小結(jié)與展望

丁飆等[10]研究顯示，我國(guó)CAD患者特別是初次行PCI治療的，自我管理能力較低，而其與術(shù)后生活質(zhì)量呈正相關(guān)，所以應(yīng)加強(qiáng)患者教育，培養(yǎng)患者的自我管理能力。同時(shí)對(duì)康復(fù)指標(biāo)進(jìn)行完善，加大樣本研究量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，培養(yǎng)專(zhuān)門(mén)的護(hù)士。有研究對(duì)護(hù)士組臨床路徑和患者組臨床路徑進(jìn)行對(duì)比，在患者出院后的6個(gè)月和12個(gè)月分別進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示護(hù)士組患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力都明顯高于患者組路徑，證明了在心臟康復(fù)中護(hù)士的重要地位[11]。

綜上所述，各學(xué)者所進(jìn)行的一系列研究，都證實(shí)了心臟康復(fù)護(hù)理的有效性，其不僅僅是對(duì)運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，還包括對(duì)患者的全面評(píng)估、戒煙戒酒、生活方式的改變、健康教育、心理指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)、血壓、血糖、血脂及體重的管理等，在國(guó)外都已逐步實(shí)施，不僅可以減少近期并發(fā)癥的發(fā)生，還能減少遠(yuǎn)期再狹窄的可能。在我國(guó)，這種護(hù)理模式應(yīng)用的較少，對(duì)這項(xiàng)研究還不夠系統(tǒng)、不夠具體，同時(shí)我國(guó)人口老齡化嚴(yán)重，對(duì)老年人的護(hù)理工作也是一項(xiàng)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，應(yīng)結(jié)合國(guó)內(nèi)特定的需求，探究適合國(guó)內(nèi)PCI患者的術(shù)后護(hù)理程序，是我國(guó)醫(yī)務(wù)人員目前重要的任務(wù)之一。

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