高齡及二胎妊娠并發(fā)癥識別和處理

劉偉 王影 付欣鳴

(沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110024)

我國實施“全面兩孩”政策以來助產(chǎn)機構(gòu)分娩量增加了約20%的。＞35歲的高齡產(chǎn)婦及瘢痕子宮再育婦女比例明顯增加，給產(chǎn)科醫(yī)生診斷與治療帶來了更為嚴峻的考驗。

母親高齡不僅導(dǎo)致胎兒染色體異常畸形的發(fā)生率增加，高齡二胎在妊娠過程中出現(xiàn)很多的對妊娠有影響并發(fā)癥，嚴重影響母兒結(jié)局。常見的并發(fā)癥有：流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎盤位置異常、多次流產(chǎn)后的胎盤粘連、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠導(dǎo)致的兇險性大出血、感染、巨大兒、低出生體重兒、新生兒窒息等，嚴重威脅母兒生命。另外二孩政策實施后，二次剖宮產(chǎn)及經(jīng)產(chǎn)婦的增加，并沒有使剖宮產(chǎn)率降低而是更加嚴峻了。

1 妊娠早期的流產(chǎn)

1.1 導(dǎo)致流產(chǎn)增加的原因①“種子不行”：高齡經(jīng)產(chǎn)婦卵細胞質(zhì)量下降，不僅染色體非整倍體發(fā)生率增加，其他先天畸形的危險性也有所增加，這些畸形包括無腦兒、腦積水、心臟畸形等。往往發(fā)生自然流產(chǎn)、胚胎停育、產(chǎn)前診斷有問題進行人工流產(chǎn)的機會增加。②“土壤不行”：隨著年齡的增長卵巢功能減退，高齡孕婦黃體功能不全和子宮內(nèi)膜容受性下降不利于胚胎著床。就好像土地不肥沃種子就長不好一樣。③經(jīng)產(chǎn)婦有前次分娩以及流產(chǎn)或?qū)m腔操作史，子宮內(nèi)膜基底層有損傷或炎癥，導(dǎo)致胚胎著床困難。

1.2 流產(chǎn)臨床表現(xiàn)①停經(jīng)史。②陰道流新鮮血，多少不一；或持續(xù)的新鮮血；可能有爛肉樣物流出。③可以伴有腹痛，陣發(fā)性疼痛，下腹墜痛。

1.3 流產(chǎn)及異位妊娠的鑒別①停經(jīng)后盡早做妊娠試驗檢測判定是否妊娠還是月經(jīng)紊亂。②停經(jīng)40余天開始盡早行子宮、附件及盆腔超聲，明確妊娠的部位。③如果沒有看到宮內(nèi)妊娠，就不除外異位妊娠，不要著急下結(jié)論，動態(tài)觀察1～2周，行子宮附件及盆腔超聲診斷。④行血液hCG、孕酮檢查。

1.3.1 hCG生理作用hCG是指絨毛膜促性腺激素，受精后第六天開始產(chǎn)生，刺激人體產(chǎn)生孕酮，維持孕早期8周內(nèi)的胚胎發(fā)育(營養(yǎng)供給)。hCG在孕早期增長迅速，7周以內(nèi)，48 h左右翻倍，至少增長67%。受精后14 d為100 U/L，在妊娠8～10周達峰值(5～10萬 U/L)，持續(xù)12周。以后迅速下降，直到20周達到相對穩(wěn)定(峰值10%)。

1.3.2 孕酮生理作用妊娠6周內(nèi)來自卵巢黃體，妊娠7周以后主要來自胎盤。孕期逐漸穩(wěn)定升高。孕早期正常值20～30 ng/mL。孕酮使子宮內(nèi)膜分泌期改變利于受精卵著床、抑制宮縮、促進乳房發(fā)育、抑制排卵、使子宮頸口閉合。

1.3.3 孕酮與hCG水平鑒別流產(chǎn)及異位妊娠動態(tài)觀察指標變化，結(jié)合盆腔超聲才能做出正確判斷。hCG需要動態(tài)觀察，而孕酮與hCG不同，單次檢查結(jié)果的絕對值水平，對于判斷孕囊的水平就有很大的價值。孕早期孕酮單次≤5 ng/mL提示死胎；5～10 ng/mL提示異位妊娠可能性很大；孕早期孕酮≥25 ng/mL除外異位妊娠；孕早期若孕酮≤20 ng/mL提示黃體功能不足；先兆流產(chǎn)時逐漸下降可能流產(chǎn)。hCG持續(xù)低水平，間隔2～3 d測定無成倍上升，異位妊娠可能性大；hCG上升緩慢，間隔2～3 d測定無成倍上升，宮內(nèi)孕胚胎發(fā)育不良或停止。

1.3.4 孕期不需要反復(fù)檢查孕酮每個孕婦24 h之內(nèi)及整個孕期孕酮都是不穩(wěn)定的，個體之間的差異也很大，所以孕期不需要反復(fù)檢查孕酮。妊娠7周左右，卵巢黃體不再分泌很多孕酮并且胎盤剛剛建立分泌孕酮不足，二者處于青黃不接的階段，此時孕酮水平稍有下降。因此在妊娠7周左右有些孕婦會出現(xiàn)少量陰道流血。

2 疤痕子宮再孕的孕期管理問題

瘢痕子宮再次妊娠常常會帶來嚴重的妊娠并發(fā)癥，如子宮切口部位妊娠(CSP)、胎盤異常(胎盤粘連甚至植入、前置、低置、早剝)、子宮破裂、產(chǎn)后出血、術(shù)后盆腔粘連、增加了膀胱等器官損傷的風險等，甚至危及生命。因此做好孕期管理是防范并發(fā)癥及減輕后果的關(guān)鍵。

2.1 瘢痕子宮再次妊娠時間間隔人工流產(chǎn)術(shù)發(fā)生子宮穿孔者則應(yīng)避孕至少半年；剖宮產(chǎn)術(shù)后2年子宮瘢痕肌肉化程度最佳；子宮肌瘤剔除術(shù)若術(shù)中進入宮腔者2年后再孕；漿膜下子宮肌瘤剔除術(shù)后6個月再孕。

2.2 注重首診既往相關(guān)病史的詢問①前次剖宮產(chǎn)情況：時間、原因、有無出血、感染等異常情況，最好有手術(shù)記錄。②有無子宮肌瘤手術(shù)病史：時間、醫(yī)院級別、手術(shù)方式、肌瘤位置及大小、愈合情況等，最好有手術(shù)記錄。③有無宮外孕病史：時間間隔、手術(shù)方式、是否搶救、出血量、手術(shù)部位及名稱、術(shù)后有否發(fā)熱等，尤其注意輸卵管間質(zhì)部妊娠(宮角有無手術(shù)問題)。最好有手術(shù)記錄。

2.3 子宮瘢痕與子宮破裂子宮切口瘢痕的厚度不是常規(guī)超聲監(jiān)測指標。瘢痕愈合情況對子宮破裂及自然分娩更為重要：瘢痕的連續(xù)性是否完整，漿膜層是否平整連續(xù)、有無局部缺缺損都至關(guān)重要。如果一次剖宮產(chǎn)原瘢痕及周圍子宮及漿膜層完整連續(xù)平滑，即使子宮下段薄，甚至＜2 mm，發(fā)生子宮破裂的可能性也不大；如果局部有缺損或不連續(xù)，則發(fā)生子宮破裂的可能性很大。子宮肌瘤術(shù)后、輸卵管間質(zhì)部妊娠切除術(shù)后的瘢痕比剖宮產(chǎn)瘢痕更容易發(fā)生子宮破裂。

2.4 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)妊娠組織種植在剖宮產(chǎn)切口的瘢痕上時即為瘢痕妊娠。子宮瘢痕妊娠可導(dǎo)致胎盤粘連、植入、甚至侵及膀胱的兇險性前置胎盤，產(chǎn)后出血、子宮切除的機會明顯增加，甚至有生命危險。瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此剖宮產(chǎn)的婦女一旦停經(jīng)，應(yīng)立即到醫(yī)院就診，首選經(jīng)陰道超聲檢查來明確妊娠的部位。磁共振成像(MRI) 則更有價值。瘢痕妊娠一經(jīng)診斷，立即終止。早孕期可以通過藥物和手術(shù)終止，包括甲氨喋呤殺胚、孕囊局部注射、超聲或腹腔鏡監(jiān)視下刮宮、腹腔鏡下病灶切除等。剖宮產(chǎn)術(shù)后的早期妊娠要求人流時，一定要先排查是否是CSP。盲目門診手術(shù)，會造成難以控制的大出血，乃至搶救不及時，導(dǎo)致患者不良結(jié)局。剖宮產(chǎn)術(shù)后的中晚期妊娠，首先超聲明確胎盤位置，如果是前壁胎盤低置或前置，必須超聲甚至MRI檢查明確有無植入，以及與膀胱的關(guān)系。確診兇險性前置胎盤，轉(zhuǎn)診危重孕產(chǎn)婦救治中心。切不可盲目剖宮產(chǎn)。

3 妊娠期高血壓疾病(HDP)

由于年齡關(guān)系，許多高齡孕婦在孕前即合并內(nèi)科疾病，如原發(fā)性高血壓、代謝性疾病等。年齡≥35歲孕婦晚孕期易并發(fā)HDP，尤其是重度子癇前期。對該病預(yù)防的重點是采取合理營養(yǎng)管理，讓孕婦進食富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鎂、硒、鋅等微量元素的食物及新鮮水果、高纖維膳食、蔬菜、全谷類及黑面包，減少動物脂肪攝入，這些均與降低子癇前期發(fā)病危險有關(guān)。尤其是補鈣對HDP治療意義更大。加強孕期管理，動態(tài)監(jiān)測血壓及血尿常規(guī)、肝腎等器官功能，如有異常，早期干預(yù)治療，出現(xiàn)子癇前期重度基層醫(yī)院需要轉(zhuǎn)診至三甲醫(yī)院進一步診治。當HDP孕婦出現(xiàn)頭痛、視物不清、抽搐、上腹部疼痛、黃疸、血小板減少等情況時，提示子癇和HELLP綜合征，基層醫(yī)院需要立即轉(zhuǎn)診危重孕產(chǎn)婦救治中心。

4 妊娠期糖尿病(GDM)

4.1 危害GDM發(fā)生率與孕婦年齡呈正相關(guān)，并在40歲達頂峰。GDM對母兒影響都很大易發(fā)生早產(chǎn)、巨大兒、難產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率增加；胎兒畸形、胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴重時發(fā)生胎死宮內(nèi)、新生兒死亡；新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖等。

4.2 GDM規(guī)范篩查和治療做好孕前宣傳工作；孕期規(guī)范產(chǎn)檢，及時做口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)。對GDM孕婦采取飲食控制、運動干預(yù)等措施。若GDM孕婦經(jīng)過規(guī)范的飲食運動療法1～2周，血糖控制仍不滿意，則應(yīng)及時使用胰島素進行治療。若對GDM及時診治，可減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生，對于降低巨大兒發(fā)生率、圍生兒病死率有重要意義。

5 胎盤早剝

高齡孕婦經(jīng)產(chǎn)婦較多，孕期發(fā)生胎盤早剝的風險比一胎明顯增加。醫(yī)生很容易診斷典型的胎盤早剝。而不典型胎盤早剝?nèi)菀着c早產(chǎn)臨產(chǎn)、先兆臨產(chǎn)等混淆。導(dǎo)致漏診、誤診，嚴重威脅母兒生命。對于不典型胎盤早剝要做到以下幾點。

5.1 動態(tài)監(jiān)測超聲超聲對胎盤早剝的檢出率在25%左右，因此懷疑胎盤早剝的患者需要動態(tài)監(jiān)測才有意義。一次性檢查沒有問題不代表正常。尤其腹部受到撞擊、羊水過多破水、胎盤增厚的孕婦尤其要注意。

5.2 動態(tài)監(jiān)測胎心監(jiān)護持續(xù)出現(xiàn)壓力不高的宮縮或間歇期宮內(nèi)壓未歸零伴有胎心監(jiān)護異常(基線超過160次/min、變異減速等)不除外胎盤早剝。

5.3 動態(tài)監(jiān)護各項指標做好知情同意動態(tài)監(jiān)護血紅蛋白、血壓、脈搏、腹部壓痛及陰道流血等情況，做好知情同意。

高齡二胎妊娠并發(fā)癥的風險增加，如何最大限度的降低高齡二胎孕產(chǎn)婦死亡率，通過產(chǎn)科醫(yī)生的規(guī)范性產(chǎn)前檢查、妊娠期和分娩期的嚴格管理做到妊娠并發(fā)癥的早期識別，使疾病關(guān)口前移，是減少母兒不良結(jié)局的關(guān)鍵。