瘢痕子宮再次妊娠的孕期管理

許慧京 李秋玲

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110022)

據(jù)2010年世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)亞洲9國(guó)分娩方式調(diào)查顯示，我國(guó)剖宮產(chǎn)率居首位，達(dá)46.2%，加上近年來(lái)全面“二孩”政策的開(kāi)放，使得剖宮產(chǎn)后再次妊娠的人數(shù)急劇上升，過(guò)高的初次剖宮產(chǎn)率帶來(lái)的影響開(kāi)始凸顯。前次剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除等均可形成瘢痕子宮，瘢痕子宮不但降低婦女隨后的生育能力，而且再次妊娠時(shí)瘢痕妊娠、自然流產(chǎn)、胎盤位置和種植異常、子宮破裂、分娩期嚴(yán)重產(chǎn)后出血、產(chǎn)時(shí)子宮切除，以及手術(shù)損傷、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、低出生體重兒等風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此為降低孕期風(fēng)險(xiǎn)，獲得安全的再次妊娠，從而改善母嬰結(jié)局，現(xiàn)對(duì)瘢痕子宮再次妊娠的孕前咨詢、孕期管理及終止妊娠等方面進(jìn)行綜合性評(píng)估。

1 孕前咨詢

瘢痕子宮婦女計(jì)劃再次妊娠前應(yīng)該進(jìn)行孕前檢查。主要了解以下方面。

1.1 前次剖宮產(chǎn)手術(shù)史剖宮產(chǎn)次數(shù)、前次剖宮產(chǎn)距離現(xiàn)在的間隔時(shí)間、手術(shù)指征、剖宮產(chǎn)時(shí)的相關(guān)情況如分娩孕周(是否為妊娠中期或較早的妊娠晚期剖宮產(chǎn)術(shù))、是否臨產(chǎn)或?yàn)榈诙a(chǎn)程剖宮產(chǎn)、是否胎膜早破、 剖宮產(chǎn)的子宮切口類型如子宮下段橫切口、宮體縱形剖宮產(chǎn)術(shù)、胎兒娩出困難致T型切口、是否有前置胎盤、胎盤粘連或植入、術(shù)后有無(wú)發(fā)熱(產(chǎn)褥病率或子宮內(nèi)膜炎)、惡露持續(xù)的時(shí)間、切口愈合情況，術(shù)后月經(jīng)是否正常等。同時(shí)還應(yīng)該了解有無(wú)不良孕產(chǎn)史，如宮角妊娠行宮角楔形切除手術(shù)、子宮破裂修補(bǔ)手術(shù)史等。如果患者不清楚，一定要查看相關(guān)手術(shù)記錄。

1.2 子宮肌瘤剔除手術(shù)史了解子宮肌瘤剔除術(shù)到現(xiàn)在的間隔時(shí)間，術(shù)中情況包括手術(shù)方式(開(kāi)腹、腹腔鏡、腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、經(jīng)陰道)、肌瘤的大小和數(shù)量、肌瘤的病理類型(漿膜下、肌壁間或黏膜下)、肌瘤的部位(前壁或后壁、宮體或?qū)m頸、闊韌帶)、瘤腔閉合的情況(縫合或電凝止血、剔除部位解剖結(jié)構(gòu)是否對(duì)合、瘤腔是否完全閉合)，術(shù)后是否發(fā)生感染發(fā)熱等。還是建議查看相關(guān)的手術(shù)記錄，獲取更多精確信息。

1.3 瘢痕子宮再次妊娠的時(shí)機(jī)妊娠間隔時(shí)間與再次妊娠子宮破裂相關(guān)。子宮切口恢復(fù)過(guò)程很慢，MRI檢查發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后6～12個(gè)月子宮切口瘢痕修復(fù)并未完全，故應(yīng)避免術(shù)后6個(gè)月內(nèi)妊娠。有文獻(xiàn)表明分娩間隔＜12個(gè)月并不是子宮破裂和孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)因素，而是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。而另一個(gè)文獻(xiàn)則提示妊娠間隔時(shí)間＜18個(gè)月系子宮破裂的危險(xiǎn)因素?？傊?，關(guān)于前次剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔多長(zhǎng)時(shí)間再次妊娠母兒風(fēng)險(xiǎn)最小，目前證據(jù)尚不一致，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年可能是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，故也是再次妊娠的最佳時(shí)期，此后子宮瘢痕肌肉化的程度越來(lái)越差，且逐漸退化，瘢痕組織失去彈性，而子宮破裂的可能性相應(yīng)增加。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月2年內(nèi)妊娠者，其子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增高，應(yīng)充分進(jìn)行醫(yī)患之間的溝通。子宮肌瘤剔除術(shù)若術(shù)中進(jìn)入宮腔者應(yīng)避孕2年，漿膜下子宮肌瘤剔除術(shù)后6個(gè)月受孕是安全的，但對(duì)于人工流產(chǎn)術(shù)中子宮穿孔者則應(yīng)避孕至少半年。

1.4 整體評(píng)估瘢痕子宮情況在剖宮產(chǎn)術(shù)后至少6個(gè)月，計(jì)劃妊娠前，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行陰道超聲檢查，了解子宮瘢痕的愈合情況，觀察瘢痕是否完整，局部是否有缺損(憩室)、缺損的大小、缺損處剩余肌層的厚度、缺損處子宮漿膜層是否平整連續(xù)等。若瘢痕愈合不良，或大的缺損、缺損處剩余肌層厚度菲薄者應(yīng)等待瘢痕愈合后再計(jì)劃妊娠。

2 孕期管理

2.1 妊娠早期瘢痕子宮的患者應(yīng)該警惕子宮切口處的妊娠即瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)。隨著剖宮產(chǎn)率的上升其發(fā)生率明顯增加，帶來(lái)潛在的巨大風(fēng)險(xiǎn)。早期診斷是關(guān)鍵性的，前次剖宮產(chǎn)的婦女一旦停經(jīng)，應(yīng)立即到醫(yī)院就診，診斷延遲將帶來(lái)致命的并發(fā)癥和大量的出血。瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)缺乏特異性，高分辨率的經(jīng)陰道超聲作為首選的診斷方法，超聲診斷不明確時(shí)，磁共振成像(MRI)則非常有價(jià)值。瘢痕妊娠一經(jīng)診斷，應(yīng)立即終止妊娠?？梢酝ㄟ^(guò)藥物和手術(shù)終止妊娠，包括甲氨蝶呤(MTX)、孕囊局部注射、超聲或腹腔鏡監(jiān)視下刮宮、腹腔鏡下病灶切除等。近來(lái)直接通過(guò)宮腔鏡雙極電切手術(shù)獲得成功，保留了患者的生育功能，手術(shù)安全，恢復(fù)快。

2.2 妊娠中晚期妊娠期還應(yīng)警惕前置胎盤及胎盤植入，且隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而顯著升高。孕中晚期可能出現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式，中央性前置胎盤常常產(chǎn)前出血早、出血量多，中央性前置胎盤患者孕晚期若無(wú)異常陰道出血應(yīng)警惕完全性胎盤植入。瘢痕子宮的前置胎盤常常種植在子宮瘢痕部位，也稱為兇險(xiǎn)性前置胎盤。兇險(xiǎn)性前置胎盤的胎盤植入發(fā)生率高，易出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)后出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血，子宮切除率高，盡量做到產(chǎn)前診斷，目前多采用影像學(xué)的方法來(lái)輔助診斷。英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(RCOG)建議孕20周常規(guī)超聲篩查時(shí)應(yīng)該明確胎盤位置，并且也指出經(jīng)陰道超聲檢查是安全的，準(zhǔn)確性更高，如胎盤位置可疑者應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)隨訪，且注意識(shí)別胎盤植入征象。MRI在診斷胎盤植入的定性及定位方面較超聲檢查更具優(yōu)勢(shì)，而且評(píng)價(jià)指標(biāo)穩(wěn)定、技術(shù)成熟，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準(zhǔn)確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路徑。

瘢痕子宮再次妊娠者，孕晚期出現(xiàn)急腹癥時(shí)首先應(yīng)排除子宮破裂或先兆子宮破裂的可能性。

3 分娩方式的選擇

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠可選擇的分娩方式有兩種：①剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(TOLAC)；②選擇性再次剖宮產(chǎn)(ERCD)。TOLAC根據(jù)其分娩結(jié)局分兩種，一為試產(chǎn)成功即剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩(VBAC)，二為試產(chǎn)失敗后實(shí)施剖宮產(chǎn)，即所謂的再次剖宮產(chǎn) (RCD)。選擇分娩方式時(shí)，最大的顧慮是安全性。與ERCD相比，成功的VBAC更經(jīng)濟(jì)、產(chǎn)后疼痛較少、母兒發(fā)病率及產(chǎn)后感染率低、住院時(shí)間短、產(chǎn)后恢復(fù)快、花費(fèi)也相對(duì)較少、再次妊娠時(shí)胎盤植入及前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)更低，而子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較ERCD高，但整體風(fēng)險(xiǎn)率不足1%。

3.2 子宮瘢痕厚度與子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系通過(guò)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕厚度預(yù)測(cè)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)存在著爭(zhēng)議，目前尚無(wú)規(guī)范性測(cè)量瘢痕厚度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量受到許多因素的影響，比如測(cè)量人員、測(cè)量次數(shù)和位置、膀胱充盈程度、胎先露等，以及超聲檢測(cè)方法，如經(jīng)腹還是經(jīng)陰道超聲測(cè)量。有文獻(xiàn)顯示，當(dāng)子宮瘢痕處肌層最小厚度為2.1～4.0 mm時(shí)，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較小，結(jié)果證實(shí)，產(chǎn)前使用超聲評(píng)估子宮下段厚度對(duì)于預(yù)測(cè)實(shí)行TOLAC孕婦發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。但相關(guān)指南中尚未建議根據(jù)子宮下段厚度來(lái)預(yù)測(cè)子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，目前認(rèn)為2.0～3.5 mm和1.4～2.0 mm分別作為子宮下段全層和肌層厚度的臨界值可能更佳。

3.3 TOLAC適應(yīng)證美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)和英國(guó)皇家學(xué)院對(duì)于既往曾有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史且無(wú)陰道分娩禁忌證的孕婦，在接受正確的咨詢并充分知情同意后可實(shí)施TOLAC。而2016年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的“VBAC管理的專家共識(shí)”中TOLAC適應(yīng)證比較局限，具體如下。①孕婦及家屬有陰道分娩意愿，是TOLAC的必要條件。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)有搶救VBAC并發(fā)癥的條件及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。③既往有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，切口無(wú)延裂，如期恢復(fù)，無(wú)晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等；除剖宮產(chǎn)切口外子宮無(wú)其他手術(shù)瘢痕。④胎兒為頭位。⑤不存在前次剖宮產(chǎn)指征，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。⑥2次分娩間隔≥18個(gè)月。⑦B超檢查子宮前壁下段肌層連續(xù)。⑧估計(jì)胎兒體質(zhì)量不足4 000 g。

3.4 TOLAC禁忌證TOLAC禁忌證包括：①前次古典式剖宮產(chǎn)或前次剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口為“T”形或不規(guī)則形；②有子宮破裂史；③前次大的子宮手術(shù)史或子宮肌瘤剔除術(shù)穿透子宮內(nèi)膜者；④有陰道分娩禁忌證者(如前置胎盤)。針對(duì)超過(guò)1次剖宮產(chǎn)史、巨大兒、孕周＞40周、既往子宮下段縱切口、既往子宮切口類型不明、雙胎妊娠，并非為TOLAC絕對(duì)禁忌證，因上述情況在個(gè)體化評(píng)估中可能改變TOLAC的風(fēng)險(xiǎn)與獲益之間的平衡，因此需慎重選擇合適病例，結(jié)合病情全面評(píng)估。

TOLAC大多數(shù)不良母嬰結(jié)局均發(fā)生于當(dāng)試產(chǎn)失敗的時(shí)候。與ERCD相比，VBAC出現(xiàn)的母嬰不良結(jié)局相對(duì)較少，而RCD出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，因此減少風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵在于提高TOLAC的成功率。大量臨床試驗(yàn)顯示，實(shí)行TOLAC的孕婦，若其VBAC成功率為60%～70%時(shí)，所發(fā)生的母體并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低于等于ERCD。TOLAC的成功率各國(guó)報(bào)道不一，從60%～80%不等。增加TOLAC成功率的有利因素包括有過(guò)陰道分娩史(不論是剖宮產(chǎn)前還是剖宮產(chǎn)后)，自然臨產(chǎn)；可能降低成功率的因素包括既往剖宮產(chǎn)指征再次出現(xiàn)(尤其是難產(chǎn)指征)、高齡產(chǎn)婦、肥胖產(chǎn)婦、胎兒估計(jì)體質(zhì)量大、孕周＞40周、再次妊娠間隔時(shí)間短等。目前，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立評(píng)分系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)VBAC成功率，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括：入院時(shí)Bishop評(píng)分、孕婦年齡、既往剖宮產(chǎn)指征、BMI以及有無(wú)陰道分娩史。資料顯示最終分?jǐn)?shù)＞16分時(shí)，VBAC成功率＞85%；相反最終分?jǐn)?shù)為10分時(shí)，VBAC成功率約為49%。完善的VBAC成功率評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)基于人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特點(diǎn)和產(chǎn)科情況，尚需進(jìn)一步的證據(jù)支持。

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)前咨詢時(shí)間應(yīng)在孕中期超聲檢查后不久，醫(yī)患雙方需充分溝通與交流，建立規(guī)整可循的患者信息記錄，內(nèi)容包括個(gè)體化評(píng)估孕婦VBAC成功率、考慮未來(lái)生育傾向，孕婦及家屬應(yīng)充分了解VBAC的利弊。推薦在產(chǎn)前咨詢、共同決策和文件簽署時(shí)實(shí)行VBAC 還是 ERCD的檢查詳單及規(guī)范的臨床管理路徑。建議在36周前最終確定分娩方式，計(jì)劃行TOLAC者應(yīng)明確表示其進(jìn)行TOLAC的意愿以及其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的充分知情，病歷上應(yīng)詳細(xì)記錄并需簽署知情同意書(shū)。臨床試驗(yàn)顯示，決策輔助手段、詳細(xì)的患者信息記錄和包含這些信息的VBAC核查表，可降低決策上的沖突、提高知識(shí)水平及滿意度、確保患者的知情權(quán)，從而促進(jìn)共同決策過(guò)程。TOLAC應(yīng)在能實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)的醫(yī)療單位進(jìn)行，并備有隨時(shí)可參與搶救的產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士，一旦出現(xiàn)異常，應(yīng)盡力保障在30 min內(nèi)實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)。

瘢痕子宮再次妊娠對(duì)產(chǎn)科是一重大挑戰(zhàn)，二胎政策的開(kāi)放使得瘢痕子宮再生育帶來(lái)的醫(yī)療和社會(huì)問(wèn)題日益突出，各區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立高風(fēng)險(xiǎn)的母嬰保障系統(tǒng)，切實(shí)改善妊娠結(jié)局。國(guó)內(nèi)VBAC 才剛剛起步，做好VBAC管理和規(guī)范，采取個(gè)體化全面評(píng)估，進(jìn)一步積累臨床經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要。