針灸治療輕度認(rèn)知功能障礙的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

李思妤 胡瓊 郎娟

摘要：目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)針灸對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙（Mild Cognitive Impairment，MCI）的有效性與安全性。方法 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、PubMed、EMBASE、Springer、VIP等數(shù)據(jù)庫，手工檢索相關(guān)領(lǐng)域的雜志，同時(shí)從納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)中全面搜集有關(guān)針灸對(duì)MCI影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，用RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 共納入10篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，666例患者。Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，其簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估表（MoCA）評(píng)分、日常生活能力量表（ADL）評(píng)分、畫鐘測(cè)驗(yàn)（CDT）評(píng)分、總有效率等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 本研究結(jié)果說明針灸對(duì)于治療MCI有一定的療效優(yōu)勢(shì)，但所納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量不高，其有效性及安全性仍有待高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞：輕度認(rèn)知功能障礙；針灸；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta分析

中圖分類號(hào)：R749.1+6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2018）10-0073-04

輕度認(rèn)知功能障礙（Mild cognitive impairment，MCI）是介于正常老化與癡呆之間的一種認(rèn)知缺損狀態(tài)。MCI患者是癡呆的高危人群，國外諸多關(guān)于MCI的流行病學(xué)調(diào)查顯示，MCI的發(fā)病呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，并且MCI患者在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展成癡呆的概率明顯高于認(rèn)知功能正常的老年人群，嚴(yán)重危害人們的身心健康，影響人們的生活質(zhì)量和工作效率，其防治日益成為國內(nèi)外研究者關(guān)注的熱點(diǎn)[1]。近年來，越來越多的研究者開始關(guān)注針灸在MCI臨床防治中的作用，其操作簡便，療效肯定，無毒副作用，患者易于接受[2]。國內(nèi)采用針灸治療MCI的臨床試驗(yàn)日益增多，但目前關(guān)于針灸治療該病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)尚缺乏系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此，本研究采用循證醫(yī)學(xué)的原則和方法，對(duì)針灸治療MCI的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行全面檢索和證據(jù)評(píng)價(jià)，以明確其有效性及安全性，為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：臨床隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）或半隨機(jī)對(duì)照研究（q-RCT），不管是否采用盲法。②研究對(duì)象：根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為MCI患者，無性別及病例來源限制。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際MCI工作組標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能下降，主訴或知情者報(bào)告的認(rèn)知損害，客觀檢查證實(shí)或客觀檢查證實(shí)較以往認(rèn)知功能減退；日常基本能力正常，復(fù)雜工具性日常生活能力可以有輕微損害；無癡呆。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用針灸療法（對(duì)針灸的類別及治療部位不加以區(qū)別）；對(duì)照組不采用針灸療法。④結(jié)局指標(biāo)：隨訪期末和（或）治療結(jié)束時(shí)的簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估表（MoCA）評(píng)分、日常生活能力量表（ADL）評(píng)分、畫鐘測(cè)驗(yàn)（CDT）評(píng)分、Blessed行為指數(shù)（BBS）評(píng)分、血管性癡呆辨證量表（SDSVD）評(píng)分、圖形再認(rèn)實(shí)驗(yàn)評(píng)分、波士頓命名測(cè)試（BNT）評(píng)分、臨床神經(jīng)功能評(píng)分（MESSS）評(píng)分、總有效率等各項(xiàng)指標(biāo)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 治療組干預(yù)措施未使用針灸療法、非隨機(jī)對(duì)照研究。

2 文獻(xiàn)檢索及資料收集

以“輕度認(rèn)知功能障礙”或“輕度認(rèn)知功能損害”加“針灸”、“針刺”、“透刺”、“頭針”、“電針”等關(guān)鍵詞檢索數(shù)據(jù)庫，包括PubMed、Embase、Springer、維普科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)醫(yī)藥信息系統(tǒng)的醫(yī)藥期刊庫、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、學(xué)位論文庫等，根據(jù)文獻(xiàn)發(fā)表的時(shí)間，將檢索的文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間限定在建庫至2017年12月30日，并查閱出所有文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及相關(guān)文獻(xiàn)作為補(bǔ)充，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

3 評(píng)價(jià)方法

3.1 資料提取 由2名研究員獨(dú)立評(píng)閱文獻(xiàn)和篩選，分歧部分通過協(xié)商決定或由第3名研究員協(xié)助解決。

3.2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 2名研究員獨(dú)立按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1版推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，并交叉核對(duì)結(jié)果。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。首先對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2≦50%時(shí)，其異質(zhì)性可以接受。具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，盡可能分析異質(zhì)性的原因，并進(jìn)行亞組分析。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），計(jì)量資料用加權(quán)均數(shù)差（WMD），區(qū)間估計(jì)采用95%可信區(qū)間（95%CI）。必要時(shí)，做敏感性分析。

5 結(jié)果

5.1 檢索結(jié)果

5.1.1 納入研究的一般情況 初檢得到相關(guān)文獻(xiàn)207篇，經(jīng)過逐層篩選，最終共納入10篇中文文獻(xiàn)，666例患者。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

5.1.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的研究進(jìn)行評(píng)價(jià)。本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的10項(xiàng)研究[3-12]中，8項(xiàng)[4、5、6、7、8、10、11、12]研究描述了具體的隨機(jī)方法和過程，另外2項(xiàng)研究[3、9]僅報(bào)道采用了隨機(jī)方法；0項(xiàng)研究報(bào)道了分配方案隱藏的方法和對(duì)研究對(duì)象、干預(yù)實(shí)施者及測(cè)量者的盲法，故納入的研究存在選擇性、實(shí)施性及測(cè)量性偏倚的可能；5項(xiàng)研究[3、4、8、10、12]報(bào)道了完整的數(shù)據(jù)，見表2。

5.2 Meta分析

5.2.1 總有效率分析 2個(gè)試驗(yàn)[4、5]療效根據(jù)以簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分提高分率進(jìn)行評(píng)價(jià)。提高分率=[（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/治療前評(píng)分]×100%。即：顯效：提高分率≧20%；有效：提高分率≧12%，且>20%；無效：提高分率未達(dá)到上述有效指標(biāo)?？傆行室燥@效+有效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算。異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.35；I2=0%，具有同質(zhì)性，選固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量RR=2.38，95%CI（1.11，5.11），Z=2.23（P=0.03），表明試驗(yàn)組治療MCI的總有效率優(yōu)于對(duì)照組，見圖2、圖3。

5.2.2 簡易精神狀態(tài)評(píng)分量表（MMSE）評(píng)分比較 9個(gè)試驗(yàn)[4-12]進(jìn)行了簡易精神狀態(tài)評(píng)分量表（MMSE）評(píng)分比較，Meta分析顯示各研究間不具有同質(zhì)性（P<0.00001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明治療后試驗(yàn)組簡易精神狀態(tài)評(píng)分量表（MMSE）評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，見圖4。

5.2.3 日常生活能力評(píng)定量表（ADL）評(píng)分比較 3個(gè)試驗(yàn)[4、8、11]進(jìn)行了日常生活能力評(píng)定量表（ADL）評(píng)分比較，Meta分析顯示各研究間不具有同質(zhì)性（P=0.03；I2=71%），選隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=2.00，95%CI（0.88，3.12），Z=3.49（P=0.0005），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明治療后試驗(yàn)組日常生活能力評(píng)定量表（ADL）評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，見圖6、圖7。

5.2.4 畫鐘測(cè)驗(yàn)（CDT）評(píng)分比較 2個(gè)試驗(yàn)[11-12]進(jìn)行了畫鐘測(cè)驗(yàn)（CDT）評(píng)分比較，Meta分析顯示各研究間不具有同質(zhì)性（P<0.00001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明治療后試驗(yàn)組畫鐘測(cè)驗(yàn)（CDT）評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，見圖8。

6 討論

基于納入的10個(gè)臨床試驗(yàn)系統(tǒng)分析，針灸治療輕度認(rèn)知功能障礙有一定的治療優(yōu)勢(shì)，臨床治療的簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估表（MoCA）評(píng)分、日常生活能力量表（ADL）評(píng)分、畫鐘測(cè)驗(yàn)（CDT）評(píng)分、Blessed行為指數(shù)（BBS）評(píng)分、血管性癡呆辨證量表（SDSVD）評(píng)分、圖形再認(rèn)實(shí)驗(yàn)評(píng)分、波士頓命名測(cè)試（BNT）評(píng)分、臨床神經(jīng)功能評(píng)分（MESSS）評(píng)分、總有效率比較的Meta分析結(jié)果均提示試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組，且安全可靠，無不良反應(yīng)。但納入文獻(xiàn)的數(shù)量偏少，總體研究質(zhì)量不高；納入的文獻(xiàn)在針灸選穴及手法上并不一致，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)實(shí)施偏倚；納入的研究在療程和隨訪時(shí)間上不同，治療時(shí)間長短不一也可能出現(xiàn)偏倚；納入的文獻(xiàn)僅限于中文文獻(xiàn)。因?yàn)榇嬖谝陨掀?，因此，本研究納入的證據(jù)強(qiáng)度較弱，存在較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。要得到更可靠的證據(jù)仍需更多嚴(yán)格設(shè)計(jì)的大樣本、高質(zhì)量的研究來證實(shí)針灸治療輕度認(rèn)知功能障礙的療效及安全性，為臨床提供可靠依據(jù)。

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