腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的臨床分析1(附47例報(bào)告)

馬 銳，蔣會(huì)勇，郭一君，王洪洋，張雪峰

(中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽，110016)

腹股溝疝是常見的外科疾病之一，目前手術(shù)仍是最有效的治療方法。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)率為1%～17%。導(dǎo)致腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的因素很多，包括患者因素與醫(yī)生因素，復(fù)發(fā)后應(yīng)再次手術(shù)治療[2]。腹股溝復(fù)發(fā)疝的治療有多種術(shù)式可供選擇，腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)是其中之一?，F(xiàn)回顧分析2014年2月至2017年1月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院采用TEP治療47例腹股溝復(fù)發(fā)疝患者的臨床資料，以探討TEP治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的臨床效果及手術(shù)技巧。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年2月至2017年1月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院采用TEP治療47例腹股溝復(fù)發(fā)疝患者，其中男39例，23～81歲，平均(56.4±14.7)歲；女8例，42～59歲，平均(52.3±6.4)歲。均為單側(cè)疝復(fù)發(fā)，其中合并對側(cè)新發(fā)疝7例。前次手術(shù)為疝囊高位結(jié)扎及縫合修補(bǔ)21例、Lichtenstein修補(bǔ)11例、網(wǎng)塞修補(bǔ)9例、腹膜前UHS修補(bǔ)4例、腹膜前PHS修補(bǔ)2例。復(fù)發(fā)時(shí)間2個(gè)月～20年，中位復(fù)發(fā)時(shí)間3年。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒鋪巾，取臍下1 cm處偏患側(cè)做約1 cm切口，切開皮膚及皮下，打開腹直肌前鞘顯露腹直肌，拉鉤拉開腹直肌，顯露腹直肌后鞘，采用逆向穿刺法建立腹膜前間隙[3]。觀察孔位于臍下偏患側(cè)，兩個(gè)操作孔分別位于臍下略偏對側(cè)8 cm及患側(cè)平臍稍偏下方腹直肌外側(cè)緣。3枚套管置入完畢。常規(guī)建立氣腹，置入30°腹腔鏡，在腹腔鏡直視下用兩枚器械修整初步分離的間隙，同時(shí)找到正確的Retzius間隙。首先分離Retzius間隙，直至恥骨后2 cm，再向患側(cè)分離Bogros間隙。仔細(xì)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，細(xì)致分離。如遇腹膜與腹壁或補(bǔ)片、網(wǎng)塞粘連，無法分離，則采用主動(dòng)腹膜切開法[4]，于粘連邊緣切開腹膜，切除補(bǔ)片及網(wǎng)塞容易切除的部分；無法切除的部分則曠置；切開的腹膜待分離后縫合。腹膜前間隙分離后處理疝囊，如果疝囊無粘連，則完全剝離；如果粘連嚴(yán)重，則結(jié)扎后橫斷、遠(yuǎn)端曠置。精索腹壁化后植入補(bǔ)片，覆蓋整個(gè)恥骨肌孔。用器械抵住補(bǔ)片，直視下緩慢放氣?？p合切口，術(shù)畢。

2 結(jié) 果

47例手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開放，手術(shù)時(shí)間平均(62.7±13.4) min，出血量平均(8.6±3.2) ml，無副損傷發(fā)生。術(shù)后發(fā)生皮下氣腫4例，未處理后自行吸收；血清腫5例，其中4例自行吸收，1例經(jīng)局部抽吸后痊愈；1例尿潴留，經(jīng)留置尿管及藥物治療后痊愈。術(shù)后隨訪，無再次復(fù)發(fā)、持續(xù)性疼痛、局部異物感、補(bǔ)片感染、切口感染發(fā)生。

3 討 論

對于腹股溝復(fù)發(fā)疝的治療，后入路腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有明顯的優(yōu)越性[5]。腹腔鏡復(fù)發(fā)疝修補(bǔ)避免了解剖前入路手術(shù)遺留的瘢痕、粘連及局部紊亂的結(jié)構(gòu)，明顯減少了創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6]。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)包括：腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)、TEP、腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)3種。TAPP與IPOM具有一個(gè)共同的缺點(diǎn)，即需要在腹腔內(nèi)施術(shù)，術(shù)后容易造成腹腔粘連、腸梗阻，且IPOM采用的腔內(nèi)型防粘連補(bǔ)片價(jià)格較貴，成本較高[7]。TEP不進(jìn)入腹腔，對腹腔的正常生理狀態(tài)不產(chǎn)生干擾，且費(fèi)用相對低廉。文獻(xiàn)報(bào)道[8]，TEP需要分離的腹膜前間隙相對較大，對于原有補(bǔ)片植入尤其網(wǎng)塞植入患者，難以分離，且很難保持腹腔完整及維持滿意的操作空間，不適于大部分復(fù)發(fā)疝的治療。本組共行47例TEP，其中包括前次手術(shù)行網(wǎng)塞修補(bǔ)9例、腹膜前修補(bǔ)6例，手術(shù)過程均順利，術(shù)后效果滿意。只要掌握相關(guān)手術(shù)技巧、技術(shù)要點(diǎn)，完全可克服TEP的缺點(diǎn)，充分發(fā)揮其優(yōu)勢。TEP治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的技術(shù)要點(diǎn)包括：(1)腹膜前間隙的建立：對于TEP，建立正確的腹膜前間隙是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組均采用逆向穿刺法建立腹膜前間隙，優(yōu)勢明顯。如采用推鏡法建立腹膜前間隙，推鏡時(shí)無法直視建立過程，完全依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及手感，且腹膜前間隙已初步建立后再置入器械操作。復(fù)發(fā)疝尤其前次行網(wǎng)塞或腹膜前修補(bǔ)的患者，由于腹膜前組織、腹膜會(huì)產(chǎn)生一定范圍的粘連，影響腹膜前間隙的建立。而采用逆向穿刺法，建立腹膜前間隙前已置入操作Trocar，直視下用器械分離腹膜前間隙，這樣可克服粘連等不利因素，找到正確的腹膜前間隙。采用逆向穿刺法，兩枚操作Trocar的位置分別位于臍旁、臍下，采取中、側(cè)位的布局，與觀察孔間呈“三角形”排列，這樣更便于操作，并避免了器械間的干擾。(2)腹膜前間隙的分離：對于疝囊高位結(jié)扎、單純縫合修補(bǔ)、Lichtenstein修補(bǔ)治療的患者，由于操作或補(bǔ)片植入均在腹橫筋膜前，腹膜前間隙未受干擾，腹膜前間隙的分離相對容易。如前次行網(wǎng)塞及腹膜前修補(bǔ)，由于修補(bǔ)材料被植入腹膜前間隙，與腹膜前組織、腹膜會(huì)產(chǎn)生瘢痕粘連，難以分離，影響操作。此時(shí)可采用主動(dòng)切開腹膜的方法[4]，于粘連周圍切開腹膜，見圖1～圖4。如原修補(bǔ)為腹膜前修補(bǔ)，由于原修補(bǔ)的補(bǔ)片已經(jīng)攣縮，材料粘連緊密，難以清除，可曠置補(bǔ)片及粘連的腹膜。如原修補(bǔ)為網(wǎng)塞修補(bǔ)，可沿網(wǎng)塞邊緣切開腹膜后將網(wǎng)塞切掉、取出。切開腹膜前，應(yīng)充分分離腹膜前間隙，以擴(kuò)大操作空間。腹膜切開后腹膜外的CO2會(huì)進(jìn)入腹腔，由于腹膜破損較大，腹腔內(nèi)、腹膜前間隙不存在壓力差，并且分離后的腹膜由于重力作用會(huì)下垂，不會(huì)影響操作空間；放置新補(bǔ)片前縫合腹膜。這個(gè)過程很像TAPP術(shù)中縫合腹膜，只不過TAPP是在放置補(bǔ)片后縫合腹膜，縫合在頂部操作，操作難度更大[4]。(3)疝囊的游離及精索腹壁化：充分游離疝囊及精索腹壁化，以減少復(fù)發(fā)。游離疝囊時(shí)仔細(xì)操作，仔細(xì)辨認(rèn)與精索的關(guān)系。如疝囊遠(yuǎn)端粘連嚴(yán)重，無法分離，可于近端將疝囊、精索分離后結(jié)扎，再橫斷疝囊遠(yuǎn)端曠置，精索充分腹壁化。如疝囊與精索粘連緊密，可采取主動(dòng)切開腹膜的方法分離疝囊，這樣不僅可完成分離，而且可避免損傷精索。分離后精索充分腹壁化，再縫合腹膜。分離過程中盡量避免鉗夾精索，宜采用“推”、“剝”等技術(shù)，以免損傷精索。TEP治療復(fù)發(fā)疝的手術(shù)中，由于存在粘連，應(yīng)先進(jìn)行相對容易的操作，再進(jìn)行困難的操作。如疝囊游離容易，而其他空間分離困難，可先游離疝囊，再進(jìn)行其他空間的分離。(4)補(bǔ)片的處理：應(yīng)選取適當(dāng)?shù)难a(bǔ)片，使補(bǔ)片完全覆蓋整個(gè)恥骨肌孔。對于疝環(huán)大于3 cm的復(fù)發(fā)疝，可縫合縮小或關(guān)閉疝環(huán)，再用補(bǔ)片修補(bǔ)，補(bǔ)片不固定；或不關(guān)閉疝環(huán)，用膠水或釘槍固定補(bǔ)片。疝環(huán)小于3 cm時(shí)，直接補(bǔ)片修補(bǔ)不進(jìn)行其他處理。補(bǔ)片放置后術(shù)者用器械抵住補(bǔ)片，直視下緩慢放氣，避免補(bǔ)片打折或移位。

圖1 網(wǎng)塞修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)，網(wǎng)塞處粘連無法分離 圖2 主動(dòng)切開腹膜后延腹壁邊緣主動(dòng)切開腹膜。

圖3 進(jìn)一步分離，精索腹壁化，分離疝囊圖4 分離結(jié)束后，切除網(wǎng)塞，縫合腹膜，鋪補(bǔ)片

綜上所述，TEP治療復(fù)發(fā)疝安全、可行、有效，同時(shí)避免了TAPP與IPOM的缺點(diǎn)；但TEP對術(shù)者的要求較高，需熟練掌握腹股溝區(qū)解剖、腹腔鏡技術(shù)及復(fù)發(fā)疝的治療要點(diǎn)，才能充分發(fā)揮TEP的優(yōu)勢，取得最佳治療效果。

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