腹腔鏡膽囊切除術(shù)中利用Rouviere溝協(xié)助定位膽囊管的臨床應(yīng)用1

杜少龍，甄雨成，趙玉忠

(鄂爾多斯市東勝區(qū)人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯，017000)

目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為膽囊良性病變的首選術(shù)式。幾十年來(lái)，隨著腹腔鏡設(shè)備硬件技術(shù)的更迭及手術(shù)技術(shù)的完善，LC已逐漸成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都可開(kāi)展的入門(mén)級(jí)腹腔鏡手術(shù)。但LC帶來(lái)的膽道損傷風(fēng)險(xiǎn)并未見(jiàn)明顯降低，文獻(xiàn)報(bào)道，LC導(dǎo)致的膽管損傷發(fā)生率為0.2%～0.8%[1]，高于傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)的兩倍[2]。因此，利用肝臟的Rouviere溝定位膽囊管的方法被應(yīng)用到LC術(shù)中。Hugh等[3]首先發(fā)現(xiàn)Rouviere溝是右肝管右后支進(jìn)入肝臟的表面標(biāo)志，能準(zhǔn)確定位膽囊管。回顧分析2014年7月至2015年8月我院為203例患者行LC的臨床資料，術(shù)中采用Rouviere溝定位膽囊管及傳統(tǒng)經(jīng)Calot三角解剖膽囊管的方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 Rouviere定位組(研究組)102例患者中男51例，女61例；平均(53.32±10.25)歲。傳統(tǒng)組101例患者中男42例，女59例；平均(55.71±10.36)歲。203例患者31～74歲。術(shù)前B超均提示膽囊炎、膽囊結(jié)石。其中急性膽囊炎、膽囊頸部結(jié)石嵌頓13例，余者均為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石?；颊哐虻矸勖妇?，大部分患者術(shù)前肝功能檢查正常，部分總膽紅素、直接膽紅素增高患者行MRCP后排除膽總管結(jié)石。入選患者均為入院1～2 d內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，患者取頭高足低并左側(cè)傾斜位。常規(guī)碘伏消毒手術(shù)區(qū)皮膚，鋪無(wú)菌巾。采用三孔法操作，因手術(shù)困難轉(zhuǎn)為四孔法或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者未被選入。氣腹壓力維持在12～14 mmHg。由臍部穿刺置鏡，觀察膽囊，分離膽囊與網(wǎng)膜的粘連。向頭側(cè)牽拉膽囊，顯露膽囊三角。研究組于Rouviere溝及其延長(zhǎng)線定位膽囊管[4](圖1)。首先在Rouviere溝與劍突下切口連線處用電刀切開(kāi)膽囊管處漿膜(圖2)，再沿切開(kāi)線緊貼膽囊切開(kāi)膽囊后三角漿膜，最后沿膽囊管處漿膜切開(kāi)線至膽囊頸左側(cè)肝緣附著點(diǎn)處切開(kāi)膽囊前三角。游離出膽囊管及位于膽囊三角的膽囊動(dòng)脈，用Hem-o-lok夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈，分別將其切斷。傳統(tǒng)組解剖膽囊管，采用膽囊后三角、前三角相結(jié)合的方法解剖膽囊管，用Hem-o-lok夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈，分別切斷。電凝分離膽囊，自膽囊床的步驟兩組方法一致。切除的膽囊自劍突下切口取出。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)時(shí)間[(37.5±6.6) min vs. (42.7±11.3) min]、術(shù)中出血量[(39.6±11.1) ml vs. (58.4±28.2) ml]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。傳統(tǒng)組1例(0.99%)發(fā)生膽道損傷，1例(0.99%)腹腔內(nèi)出血。

圖1 A膽囊管，B 膽總管，C Rouviere平面，D右前肝管，E Rouviere溝，F(xiàn) 右后肝管) 圖2 Rouviere溝及其延長(zhǎng)線是定位膽囊管的解剖標(biāo)志(A膽囊管，B Rouviere溝與劍突下戳孔連線處切開(kāi)膽囊管處漿膜，C 膽總管)

3 討 論

醫(yī)源性膽管損傷是LC術(shù)中不可避免的問(wèn)題，術(shù)中準(zhǔn)確分辨膽囊管及膽總管、肝總管的關(guān)系至關(guān)重要。然而，膽囊三角炎癥粘連、變異、膽囊萎縮等原因造成膽囊管辨認(rèn)困難是醫(yī)源性膽管損傷的主要原因。此外，因?yàn)榇蠖鄶?shù)腹腔鏡為2D顯示，缺乏三維縱深空間感，也為L(zhǎng)C帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)。即使訓(xùn)練有素的腹腔鏡外科醫(yī)生也需恪守各種原則，最大可能避免醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生。Hunter等[5]曾于1991年提出了安全性LC的外科操作規(guī)范，牽拉膽囊底部以最佳顯露膽囊管、側(cè)方牽拉膽囊壺腹以將膽囊管垂直于膽總管、于膽囊壺腹部游離膽囊管等規(guī)范已成為L(zhǎng)C術(shù)中常規(guī)的技術(shù)要點(diǎn)。然而，為了能更安全地施行LC，人們不斷進(jìn)行研究并希望通過(guò)有效的方法分離膽囊管，避免膽道損傷。王付龍等[6]認(rèn)為，膽囊后三角入路解剖的方法利于辨認(rèn)膽囊管。膽囊后三角區(qū)一般無(wú)重要結(jié)構(gòu)，因而成為L(zhǎng)C的相對(duì)安全區(qū)。黃志明等[7]認(rèn)為，膽囊三角的解剖以后三角為主、前三角為輔；鈍性冷分離為主、盡量少用電鉤熱分離，以更安全地解剖膽囊管。黃三雄等[8]提出了膽總管窗顯露及中路縱剖法解剖膽囊三角，以更好地預(yù)防膽管損傷，完成復(fù)雜困難LC。董海泉等[9]認(rèn)為，膽囊壺腹部與膽囊管移行區(qū)是關(guān)鍵的解剖學(xué)標(biāo)志，后三角區(qū)完全分離是解剖膽囊三角的重點(diǎn)。

Rouviere溝作為膽囊管定位的解剖標(biāo)志非常重要。楊富財(cái)?shù)萚10]提出，Rouviere溝與膽系組織相交點(diǎn)正好是膽總管起始點(diǎn)的平面，也就是膽囊管與肝總管匯合處的平面。因此，依據(jù)Rouviere溝及其延長(zhǎng)線作為切開(kāi)膽囊管漿膜的界限，安全地在Rouviere溝平面延長(zhǎng)線上平面內(nèi)解剖膽囊前后三角更為安全可靠。同時(shí)，楊富財(cái)?shù)冗€認(rèn)為，能否找到Rouviere溝還被認(rèn)為是可否施行單孔LC的判斷依據(jù)之一。Thapa等[11]統(tǒng)計(jì)200例腹腔鏡手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，Rouviere溝的可見(jiàn)性為75%。有學(xué)者于LC術(shù)中將812例患者的Rouviere溝分型為：開(kāi)放型638例(78.6%)、部分融合型145例(17.8%)、完全融合型29例(3.6%)。因此，對(duì)于大多數(shù)患者而言，Rouviere溝是可見(jiàn)的。此外，孫興華[12]的研究指出，Rouviere溝引導(dǎo)定位能起到與膽道造影相似的效果。因此，術(shù)中以Rouviere溝為標(biāo)志進(jìn)行膽囊管解剖是可行的。楊曉平等[13]的研究認(rèn)為，將膽囊壺腹部分離提高至Rouviere平面以上，可避免損傷Rouviere溝內(nèi)的右肝后葉門(mén)脈三聯(lián)或右肝蒂。本研究中，利用Rouviere溝定位膽囊管的方法在縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量方面具有一定優(yōu)勢(shì)，相較傳統(tǒng)解剖方法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在預(yù)防膽道損傷方面，Rouviere組未出現(xiàn)膽道損傷，安全地解剖膽囊管、清晰辨認(rèn)膽囊三角內(nèi)可能存在的變異，提高了LC尤其膽囊炎癥較重、膽囊管附近水腫粘連明顯患者的安全性。潘敏[14]的研究表明，膽囊后三角較前三角位于Rouviere溝之上，利用Rouviere溝及其延長(zhǎng)線解剖膽囊后三角更為安全。LC術(shù)中巧妙地旋轉(zhuǎn)30度鏡可清楚顯示膽囊前、后三角與Rouviere溝，確保直視下完成前、后三角的解剖。

誠(chéng)然，任何一種方法都不是萬(wàn)能的，對(duì)于膽囊管變異的情況還需根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)決定具體的手術(shù)方式。膽囊管與左右肝管一同匯入膽總管、膽囊管細(xì)長(zhǎng)并與膽總管并行一段后再匯合、出現(xiàn)迷走膽管或副肝管等變異情況都可能導(dǎo)致嚴(yán)重的膽道損傷，出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。此外，依靠Rouviere溝定位膽囊管實(shí)際為相對(duì)的參照，將膽囊過(guò)度提起時(shí)可能導(dǎo)致判斷失誤而誤傷膽總管。而遇Mirizzi綜合征時(shí)，嵌頓的結(jié)石對(duì)膽總管造成了直接壓迫、導(dǎo)致膽囊膽管瘺等嚴(yán)重的病理變化，會(huì)增加膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于Mirizzi綜合征，除依靠有效的方法分辨三管一壺腹的關(guān)系，有時(shí)需切開(kāi)膽囊管取出嵌頓結(jié)石后再辨別解剖關(guān)系方為可靠。

劉澤良等[15]分析1 500例LC后提出，對(duì)于膽囊管的具體處理方式應(yīng)根據(jù)膽囊管的粗細(xì)、長(zhǎng)短、炎癥水腫、瘢痕增生程度、有無(wú)解剖變異、有無(wú)結(jié)石占位及結(jié)石占位的具體情況等綜合評(píng)估，個(gè)體化處理。因此LC術(shù)中必須使用多種方法辨別、分離膽囊管，并時(shí)刻警惕變異，手術(shù)才能更為安全。

[1] 李秀東,李濱,王雙佳,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽(肝)總管橫斷傷的即刻吻合修復(fù)[J].中華普通外科雜志,2012,27(8):678-679.

[2] Dziodzio T,Weiss S,Sucher R,et al.A 'critical view' on a classical pitfall in laparoscopic cholecystectomy![J].Int J Surg Case Rep,2014,5(12):1218-1221.

[3] Hugh TB,Kelly MD,Mekisic A.Rouvière's sulcus:a useful landmark in laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,1997,84(9):1253-1254.

[4] 趙沨,王培斌,黃強(qiáng).Rouviere溝引導(dǎo)定位在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35(13):3681-3682.

[5] Hunter JG.Avoidance of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy[J].Am J Surg,1991,162(1):71-76.

[6] 王付龍,侯愛(ài)軍,劉巖青,等.膽囊后三角入路在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,37(5):594-597.

[7] 黃志明,周棟.壺腹入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防膽管損傷的體會(huì)[J].肝膽胰外科雜志,2015,27(4):334-335.

[8] 黃三雄,吳育連,唐成武,等.膽總管窗顯露聯(lián)合中路縱剖法在腹腔鏡下困難膽囊三角解剖中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(3):220-243.

[9] 董海泉,吳金榮.腹腔鏡膽囊切除術(shù)壺腹入路法在急性膽囊炎中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2016,18(1):84-85.

[10] 楊富財(cái),薛菊存,李建忠,等.膽囊替代定位點(diǎn)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(4):287-289.

[11] Thapa PB,Maharjan DK,Tamang TY,et al.Visualisation of Rouviere's Sulcus during Laparoscopic Cholecystectomy[J].JNMA J Nepal Med Assoc,2015,53(199):188-191.

[12] 孫興華.Rouviere溝引導(dǎo)定位對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(3):83-84.

[13] 楊曉平,萬(wàn)亞峰,周立新,等.避免腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的手術(shù)技巧[J].肝膽胰外科雜志,2016,28(3):185-187.

[14] 潘敏.肝橫溝右切跡上膽囊后三角解剖入路在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2015,22(9):1376-1377.

[15] 劉澤良,朱建方,何偉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊管的處理體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(7):524-527.