腹腔鏡結(jié)合肛門外離斷術(shù)治療先天性巨結(jié)腸的療效分析1

曹 闖，吳 江，麥天賦，楊 文

(廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，廣東 湛江，524000)

先天性巨結(jié)腸作為臨床較常見的消化道畸形病變，又名腸無神經(jīng)節(jié)細胞癥，通常情況下，對于常見的先天性巨結(jié)腸需采用經(jīng)肛門手術(shù)治療，而對于長段型的先天性巨結(jié)腸則需要借助腹腔鏡手術(shù)完成[1]。目前工作中針對腹腔鏡輔助巨結(jié)腸拖出術(shù)存在多種術(shù)式，包括Duhamel、Soave等，但仍無標準且公認的手術(shù)類型，尤其需行結(jié)腸次全切除術(shù)的巨結(jié)腸患兒，仍需進一步研究[2]。大量資料顯示，腹腔鏡輔助Soave術(shù)相較其他手術(shù)具有諸多優(yōu)勢，一方面能降低盆腔臟器損傷率，另一方面能更加廣泛的切除結(jié)腸，并有效促進排便功能恢復正常甚至更好的改善健康狀態(tài)。我院為60例先天性巨結(jié)腸患兒行腹腔鏡聯(lián)合肛門外離斷術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年5月至2017年5月我院收治的60例先天性巨結(jié)腸患兒的臨床資料，臨床表現(xiàn)出不同程度的腹痛腹脹、膽汁性嘔吐、發(fā)熱等，通過鋇餐灌腸、直腸肛管測壓及術(shù)中漿肌層活檢結(jié)果確診，其中男37例，女23例，患兒3個月～6歲，平均(3.12±0.45)歲，移行區(qū)位于降結(jié)腸近端19例，橫結(jié)腸18例，結(jié)腸脾曲15例，升結(jié)腸8例?；純杭覍倬炇鹬闄?quán)同意書，試驗經(jīng)醫(yī)學倫理會審核批準。

1.2 手術(shù)方法 患兒均于術(shù)前每日進行1次洗腸，如明顯腹脹每天洗腸兩次。為患兒擺放體位。

1.2.1 腹腔鏡操作(圖1) 采用四孔法建立CO2氣腹，首先直視下于臍部穿刺5 mm Trocar，再分別于右下腹、左中腹部位穿刺5 mm Trocar，作為操作孔；右上腹穿刺1枚3 mm牽引鉗[3]。建立CO2氣腹，壓力維持在8～12 mmHg，全面探查腹腔，明確病變大小及位置后，依次游離橫結(jié)腸、降結(jié)腸、升結(jié)腸等，再游離直腸、乙狀結(jié)腸。離斷結(jié)腸中動脈，保留升結(jié)腸動脈分支，用Deloyers法將升結(jié)腸逆時針向下拖拽，切除闌尾，同時保留12～15 cm的升結(jié)腸，操作期間避免損傷雙側(cè)輸尿管及十二指腸[4]。

1.2.2 經(jīng)肛操作(圖2) 采用改良Soave法，于肛門周圍環(huán)繞縫合作為牽引，從而將肛管充分暴露出來，于直腸后壁位置選擇齒狀線上方1 cm處、前壁齒狀線上方3 cm處，將直腸黏膜、肛門括約肌切開后，將前壁向盆腔方向分離，于腹膜反折處切開肌鞘。從側(cè)壁、后壁方向斜著進入后切除肌鞘。再次建立氣腹，在腹腔鏡幫助下將游離后的結(jié)腸、直腸拖出體外，切除已發(fā)生病變的腸段，行病理檢查。對于存在神經(jīng)節(jié)細胞的患者，將結(jié)腸與直腸黏膜吻合后，保留好肛管。檢查腸管，判斷是否出現(xiàn)扭曲，觀察無出血后解除氣腹，退出手術(shù)器械，常規(guī)縫合切口。

手術(shù)結(jié)束后，常規(guī)放置腹腔鏡引流管，術(shù)后予以3～5 d的抗生素處理，術(shù)后第3天口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，術(shù)后2周直腸復查，連續(xù)觀察1年以上[5]。

圖1 腔鏡下操作 圖2 經(jīng)肛部分的操作

2 結(jié) 果

60例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間220～270 min，平均(235.36±40.25)min；出血量70～90 ml，平均(79.36±6.25) ml；腸蠕動恢復時間18～35 h，平均(28.69±5.24) h；恢復正常排便時間2～5個月，平均(3.69±0.12)個月，均未發(fā)生結(jié)腸缺血壞死、腹盆腔大出血、直腸肌鞘感染等嚴重并發(fā)癥，術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生2例(3.33%)切口感染，3例(5.00%)粘連性腸梗阻、2例(3.33%)直腸黏膜脫垂，1例(1.67%)小腸結(jié)腸炎；術(shù)后3～12個月發(fā)生2例污糞，2例小腸結(jié)腸炎?；颊呓?jīng)藥物、擴肛治療、抗炎輸液等均明顯好轉(zhuǎn)，逐漸恢復正常的排便頻率，每日1～3次，平均排便頻率(2.36±0.05)次。

3 討 論

以往臨床采用腹腔鏡輔助Soave術(shù)治療先天性巨結(jié)腸取得了一定療效，但此術(shù)式的一個較大問題是由無神經(jīng)節(jié)細胞管組成了一個更大的腔隙，這就增加了術(shù)后便秘及糞便嵌塞的發(fā)生率[6]。研究指出，以往臨床施行的經(jīng)典腹腔鏡手術(shù)采取直腸遠端封閉的方法，在右側(cè)腹部下方穿刺12 mm Trocar，同時借助此Trocar利用內(nèi)鏡切縫器完成直腸的切斷與閉合，以達到較好的治療目的，但在不斷的研究中我們發(fā)現(xiàn)，由于患兒年齡較低，盆腔容積較小，切縫器械較大，轉(zhuǎn)彎操作較困難，導致了此種手術(shù)無法得到廣泛應用，仍需不斷改進[7-8]。研究指出，對于先天性巨結(jié)腸患兒，術(shù)后能否保證良好的排便功能至關重要，通過保留較短的直腸儲袋可解決此類問題，同時還能在一定程度上降低術(shù)后便秘、糞石等相關并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。較經(jīng)典的腹腔鏡輔助Soave術(shù)，通過右下腹Trocar完成對直腸的切斷與閉合，但由于患兒生理結(jié)構(gòu)較特殊，尚未發(fā)育完全，切縫器的體積較大，操作時無法獲得合適長度的直腸儲袋，導致此術(shù)式無法得到推廣[10]。

基于此，我院開展了腹腔鏡聯(lián)合肛門外離斷術(shù)治療先天性巨結(jié)腸，通過有效游離直腸后間隙，并在腹腔鏡監(jiān)視下將結(jié)腸由肛門部位拖拽出體外，患兒耐受性較好，其臨床優(yōu)勢表現(xiàn)為可對直腸、結(jié)腸系膜完成更加簡單的松解，同時對神經(jīng)節(jié)細胞段予以有效判斷[11]。相較以往臨床采用的方法，有效減少了術(shù)后結(jié)腸炎、便秘、污糞等疾病的發(fā)生，同時一定程度上避免了對臟器造成損傷，促進預后。此操作較簡單容易，手術(shù)時間也較短，極大程度上減少了對血管、神經(jīng)及輸尿管造成的損傷，通常情況下，患兒接受手術(shù)治療3個月內(nèi)即可開始恢復正常的排便頻率[12]。此外，此手術(shù)更好地保留了前壁部分無神經(jīng)節(jié)的細胞管，有效建立起無神經(jīng)節(jié)的細胞，保證并增加了腸道對水分的吸收與利用，在維持臨床療效的同時，更在一定程度上降低了嚴重并發(fā)癥發(fā)生率，安全性得到保障[13]。需要注意的是，3個月內(nèi)的患兒需予以足夠重視，其吻合口直徑較小，需要常規(guī)擴肛，以更好地避免術(shù)后吻合口狹窄。

本研究治療效果較好，患兒均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間平均(235.36±40.25) min，出血量平均(79.36±6.25) ml，腸蠕動恢復時間平均(28.69±5.24) h，恢復正常排便時間平均(3.69±0.12)個月，患兒均未發(fā)生結(jié)腸缺血壞死、腹盆腔大出血、直腸肌鞘感染等嚴重并發(fā)癥，手術(shù)順利。結(jié)果提示，腹腔鏡聯(lián)合肛門外離斷術(shù)治療先天性巨結(jié)腸具有更高的應用價值，但值得注意的是，術(shù)者需掌握高超的腔鏡吻合技術(shù)，手術(shù)時間較長，經(jīng)驗不豐富的術(shù)者完成手術(shù)具有一定難度。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合肛門外離斷術(shù)治療先天性巨結(jié)腸安全、有效，操作簡便，并發(fā)癥發(fā)生率低。由于本研究樣本量有限，未能進行長期隨訪，在收集數(shù)據(jù)方面可能存在一定缺陷，下一步將深入研究以獲得更精確的結(jié)論。

[1] Langer JC.Laparoscopic and transanal pull-through for Hirschsprung disease[J].Semin Pediatr Surg,2012,21(4):283-290.

[2] 張茜,湯紹濤,陽歷,等.腹腔鏡結(jié)合肛門外離斷技術(shù)Duhamel手術(shù)治療先天性巨結(jié)腸癥的療效觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2016,13(4):31-32.

[3] Scholfield DW,Ram AD.Laparoscopic Duhamel Procedure for Hirschsprung's Disease:Systematic Review and Meta-analysis[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2016,26(1):53-61.

[4] 余奕,馮杰雄,卞紅強,等.經(jīng)臍單部位腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療巨結(jié)腸及同源病的臨床療效比較[J].臨床外科雜志,2015,23(11):821-822.

[5] Lamas-Pinheiro R,Henriques-Coelho T,Carvalho JL,et al.Duhamel pull-through assisted by transrectal port:a hybrid natural orifice transluminal endoscopic surgery approach[J].J Pediatr Surg,2012,47(10):1962-1965.

[6] 石群峰,李新寧.腹腔鏡輔助Soave根治術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸的手術(shù)并發(fā)癥及防治措施[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(3):23-24.

[7] Urushihara N,Fukumoto K,Fukuzawa H,et al.Outcome of laparoscopic modified Duhamel procedure with Z-shaped anastomosis for Hirschsprung's disease[J].Surg Endosc,2012,26(5):1325-1331.

[8] 朱天琦,魏明發(fā),馮杰雄,等.腹腔鏡和開腹結(jié)腸切除手術(shù)治療先天性巨結(jié)腸臨床觀察[J].臨床外科雜志,2012,20(2):102-104.

[9] 陽歷,李帥,湯紹濤,等.改良腹腔鏡輔助Duhamel結(jié)腸次全切除術(shù)治療長段型先天性巨結(jié)腸癥[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(2):132-133.

[10] Nah SA,de Coppi P,Kiely EM,et al.Duhamel pull-through for Hirschsprung disease:a comparison of open and laparoscopic techniques[J].J Pediatr Surg,2012,47(2):308-312.

[11] 湯紹濤.先天性巨結(jié)腸癥微創(chuàng)治療的新趨勢[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(2):101-103.

[12] Tang ST,Wang GB,Cao GQ,et al.10 years of experience with laparoscopic-assisted endorectal Soave pull-through procedure for Hirschsprung's disease in China[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2012,22(3):280-284.

[13] Nah SA,de Coppi P,Kiely EM,et al.Duhamel pull-through for Hirschsprung disease:a comparison of open and laparoscopic techniques[J].J Pediatr Surg,2012,47(2):308-312.