以誤治辨濕溫“三禁”

● 葉琳琳

淮陰吳氏鞠通《溫病條辨》行世，濕溫始辟為一綱，“三禁”理論即禁汗、禁下、禁潤，隨即推出?！昂怪畡t神昏耳聾，甚則目瞑不欲語；下之則洞泄；潤之則病深不解?！痹闹蟹侵毖匀?，轉(zhuǎn)而言其所誤。關(guān)于誤治，清代王德森指出“濕溫非死癥，而今之患濕溫者，往往致死，豈非服藥之誤乎？”誤汗者不恤竭力以助熱劫津錮邪；誤下者亦未有不鑄大錯(cuò)徒傷正氣；誤潤者則更是助紂為虐以濕助濕。在誤治中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，掌握濕溫治禁，以此提高濕溫辨證論治，降低臨床誤治率，以期對現(xiàn)代臨床醫(yī)生有一定的啟示作用和參考價(jià)值。

1 誤汗者，只知辛溫發(fā)汗，不知芳化透表，當(dāng)曉開肺微汗

《王孟英醫(yī)案·濕溫》沈南臺(tái)案中，被他醫(yī)誤治“謂其體豐陽氣不足，以致傷寒夾食。表散消導(dǎo)之中，佐以姜附。數(shù)貼后，熱壯神昏，諸醫(yī)束手?！薄额愖C治裁·濕溫》患者汗后反生諸變“治者誤汗劫液，繼用消導(dǎo)，遂致熱渴脘悶，呃逆自利……”究查誤汗之由，摘吳氏之言“見其頭痛惡寒身重疼痛也，以為傷寒而汗之”。濕溫初起，濕郁衛(wèi)表，二者相搏，邪正相爭，見發(fā)熱，甚者氣火升騰，沖擊腦經(jīng)，如沈南臺(tái)案中“熱壯神昏，諸醫(yī)束手”此危癥；溫邪犯肺，肺熱郁閉，肺司皮毛，開合不利，見惡寒；濕阻清陽，見頭痛如裹。其雖與傷寒類，但亦有別于傷寒太陽證“頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。尤其是在脈象方面，傷寒初起，風(fēng)寒襲表，脈象以浮緊為特點(diǎn)，而濕溫初起，濕邪困表，脈象以浮弦細(xì)濡為特點(diǎn)[1]。且濕溫亦見脘悶不饑，身重倦怠，傷寒則不具備，由此可資鑒別。至此，濕溫初起，當(dāng)知其濕與溫合，乃有別于太陽表實(shí)的純陰之邪，若誤用麻、桂之類辛溫發(fā)汗，則溫燥峻汗，劫津錮邪，傷其心陽，且辛溫升散，攜濕上蒙，蔽阻清陽而目閉耳聾。雖濕邪阻滯肌表可通過發(fā)汗去除表濕，然濕性黏膩，法當(dāng)芳化透表，清熱利濕，以防他變。

《王孟英醫(yī)案·濕溫》邵魚竹案，曰其乃“濕蘊(yùn)久而從時(shí)令之感以化熱也，不可從表治，更勿畏虛率補(bǔ)。與宣解一劑，各恙頗減”。此乃濕熱交混，當(dāng)需芳香透表，開肺達(dá)邪，蓋肺主一身之氣，氣化則濕化肺氣宣通，汗出溱溱，濕隨汗解。常用藥有郁金、豆豉、瓜蔞皮、桔梗等，同時(shí)配以枇杷葉、射干、梔子等清肺熱之品。用于治療濕熱郁于上焦，肺氣不得宣降所致的咳嗽、咽痛、呃逆，以及肺氣郁閉，影響脾胃氣機(jī)所致的不饑不食、煩躁等病證[2]。故此微汗與傷寒表實(shí)辛溫發(fā)汗法不同，乃為自然而然、順勢而為之果。濕溫初起，肺氣郁痹，氣機(jī)失于宣展，微汗則為氣機(jī)得通、病邪得除的體現(xiàn)。

2 誤下者，只知腑實(shí)燥結(jié)，不知化濕暢中，當(dāng)曉輕法頻下

《王孟英醫(yī)案·濕溫》康康侯案中，病患已濕溫誤補(bǔ)，邪盛充斥三焦?！安≌咭詾榧认祵?shí)證，何妨一瀉而去之，連服大黃丸二次，承氣湯半貼”以致于“越日，下部果漸腫”。魏氏《續(xù)類案》四卷[3]“更醫(yī)，聞的大便數(shù)日不解，即用大黃數(shù)錢”，病日以劇，“唯哺時(shí)發(fā)冷，黃昏發(fā)熱，至天明方休，徹夜不寐”，考慮其誤下緣由，吳氏指出“見其中滿不饑，以為停滯，而大下之”。其人概以為陽明腑實(shí)，可一瀉而愈，殊不知濕溫之邪非一日而成，妄想釜底抽薪，反倒戕傷脾胃，以致諸生他變。濕溫初起，阻遏衛(wèi)氣，阻滯氣機(jī)，中焦不通，三焦氣機(jī)不暢，見胸脘悶滿，不饑不食。其雖與腸腑燥結(jié)似，但有別于陽明腑證內(nèi)熱傷陰化燥所致的“痞滿燥實(shí)”。燥屎實(shí)邪秘結(jié)，腹痛拒按，濕溫不具備此。誤下則耗傷陰液，損傷脾胃，徒傷正氣，濕仍不去，反下利不止，甚則腸傷出血。此外，其亦雖與中焦食滯似，但亦有別于濕熱挾積滯阻于腸胃的有形之邪。石壽棠《醫(yī)原·濕氣論》亦談及“若誤以脘悶等證為食滯而消之下之，則脾陽下陷，濕邪內(nèi)漬，轉(zhuǎn)成洞泄脹滿諸病”。因此，此時(shí)濕未化燥內(nèi)結(jié)，病仍在上焦氣分，治以宣肺化濕，開氣暢中，實(shí)乃正解之法。

王孟英言：“濕未化燥……如已燥結(jié)，亟宜下奪?！辈浑y看出，濕溫禁下非一成不變，其濕溫傷陰化燥，內(nèi)結(jié)陽明，癥見腹?jié)M硬痛，大便秘結(jié)，萬不可拘泥于死法，直需釜底抽薪，給邪出路，泄熱于外。此外，然需注意，若濕熱食滯，結(jié)于胃腸，宜通導(dǎo)去積，切不可如前者采承氣類苦寒峻下之劑，否則正氣徒傷，邪亦未去。葉天士指出“濕熱內(nèi)搏，下之宜輕”。故以便溏垢、苔黃膩為據(jù)，采質(zhì)輕味辛之品，治當(dāng)以“輕法頻下”，以大黃、枳實(shí)攻而下之，黃芩、黃連、連翹佐以清熱化濕之品；茯苓、澤瀉、陳皮、厚樸佐以健脾理氣；亦可配伍消導(dǎo)理氣神曲、白術(shù)之品[4]。下之后以葉天士所述“必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣”為標(biāo)。其下之本意，乃使郁熱濕邪有路可出，不同于內(nèi)結(jié)腸腑之實(shí)邪，故標(biāo)準(zhǔn)亦不同于腑實(shí)燥結(jié)的以腑通便溏為不下之準(zhǔn)。

3 誤潤者，只知陰虛潮熱，不知濕溫發(fā)熱，當(dāng)曉養(yǎng)陰逐濕

王德森在《市隱廬醫(yī)學(xué)雜著》[5]中提及：“嘗過以富翁之門，見其傾有藥渣，中有金斛。不以為意，既而見有藿斛矣，既而見有鮮斛矣，最后見有鐵皮風(fēng)斛矣。余乃嘆曰，當(dāng)此濕令，病多濕溫，投此不已，病其殆哉！未幾翁果死。”余聽鴻治曹秋霞其母案[6]：“發(fā)熱不休，面紅目赤，進(jìn)以芩、梔等，熱仍不解，再以生地石斛大劑寒涼，其熱更甚，徹夜不寐，汗出氣喘，癥已危險(xiǎn)?！碧骄科湔`潤之緣故，吳氏指出：“見其午后身熱，以為陰虛，而用柔藥潤之?！闭`識(shí)濕溫，錯(cuò)診陰虛，以滋陰藥助濕，乃以水濟(jì)水，其病殆哉！濕為陰邪，蘊(yùn)阻氣機(jī)，樞機(jī)不利，津液敷布受阻，不能上乘，故見口渴；濕為陰邪，旺于陰分，故見午后熱盛，狀若陰虛，實(shí)乃濕熱阻滯氣機(jī)，郁而不發(fā)而致熱。有別于陰虛“五心煩熱潮熱盜汗”。濕溫苔膩，口雖覺干，卻不欲飲或含水不欲下咽，陰虛亦不具備此。誤潤則濕越治越壞，不恤竭力增濕益邪，殊不知本非死癥，今卻推之于致死之地。石壽棠在《醫(yī)原·濕氣論》亦言：“陰柔滋膩不可誤用者……自當(dāng)輕清開化，若用陰柔，則肺氣愈遏。金水不生，燥必轉(zhuǎn)甚?！贝四苏庵?，概莫能外。

雖強(qiáng)調(diào)“滋膩”不可誤用，但濕溫病的演變中，濕從燥化，津傷耗陰者，如石壽棠亦指出“若傳及肝腎，見有陰虛諸證，即宜加養(yǎng)液如南北沙參、元參、細(xì)生地、麥冬、鮮石斛、玉竹、龜板、阿膠之類”，薛生白亦有“祛濕不傷陰，滋陰不礙濕”的用藥原則，用苦甘寒合化之法。薛生白曰：“宗仲景麻沸湯之法，取氣不取味，走陽不走陰，佐以元米湯養(yǎng)陰逐濕，兩擅其長?！盵7]此外，此病后期，熱入營血，大劑涼血解毒藥中亦需配伍大量生地、玄參、生首烏、銀花露等滋陰之品。誠可不知常達(dá)變，每逢濕溫濕邪化燥傷陰，或熱邪深入營血，熱盛陰虧，清熱養(yǎng)陰則為不二之法，否則必致陰液枯涸[8]。

因此，濕溫時(shí)期不同，證見不同，法亦不用。治禁與否，全憑醫(yī)家一人臨證之際把握。如《靈樞·邪氣藏府病形》所言：“上工十全九”，從古至今，哪怕是醫(yī)術(shù)精湛的醫(yī)生都不能有十足的把握避免失誤的出現(xiàn)。因此，醫(yī)生不僅要從成功的病例中獲取知識(shí)，相反地，也應(yīng)該從誤治的病案中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，最后才能明白何為誤，知曉何為禁，當(dāng)辨則辨，知變則變。不必非守前賢之法，隨證治之，靈活變通。

參考文獻(xiàn)

[1]羅素華.吳鞠通濕溫病辨治規(guī)律研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2009.

[2]厙 宇.吳鞠通論濕溫及其治濕法的研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[3]張山雷.張山雷醫(yī)學(xué)叢書·古今醫(yī)案平議[M].山西太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013：245.

[4]李海波，林大勇.“輕法頻下”論治濕熱積滯[J].中國民族民間醫(yī)藥，2010，19(9)：120-120.

[5]郭博信.明清臨證醫(yī)話精選[M].山西太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2016：528.

[6](清)費(fèi)伯雄等.孟河費(fèi)氏醫(yī)案·余聽鴻醫(yī)案[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：180-18.

[7]王 莉.淺析濕溫“三禁”中的寒溫關(guān)系[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，8(2)：13-14.

[8]程方平.審時(shí)度勢透泄達(dá)邪——濕溫“三禁”探析[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，4(3)：8-9.