老年患者醫(yī)院感染現(xiàn)狀及干預(yù)策略分析

魏 楠(WEI Nan),王力紅(WANG Li-hong),趙 霞(ZHAO Xia),張京利(ZHANG Jing-li),趙會(huì)杰(ZHAO Hui-jie),馬文暉(MA Wen-hui),韓 敘(HAN Xu)

(1 首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069；2 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053)

醫(yī)院感染是導(dǎo)致住院患者死亡的一個(gè)重要原因。在美國(guó)醫(yī)院感染已居居民死亡原因的第八位[1]。賈巍等[2]研究結(jié)果顯示，高齡(≥60歲)是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unti, ICU)住院患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，平均增加感染危險(xiǎn)度1.5倍。目前，世界人口老齡化進(jìn)程正在加速，世界衛(wèi)生組織(WHO)數(shù)據(jù)[3]顯示，2014年全世界60歲及以上人群有8.41億，預(yù)計(jì)到2050年將達(dá)到20億。老年患者作為醫(yī)院感染的易感人群，醫(yī)院感染的發(fā)生率和病死率均比較高，需引起醫(yī)療相關(guān)工作人員的高度重視。本綜述主要介紹目前老年患者醫(yī)院感染的現(xiàn)狀，針對(duì)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素提出相應(yīng)的干預(yù)策略，從而為降低老年患者醫(yī)院感染的發(fā)生提供支持依據(jù)。

1 老年患者醫(yī)院感染現(xiàn)狀

1.1 國(guó)外老年患者醫(yī)院感染現(xiàn)狀 隨著社會(huì)老齡化的日益加重，老年人口的健康問(wèn)題受到越來(lái)越多的關(guān)注。美國(guó)一項(xiàng)研究[4]顯示，2001年德克薩斯州65歲以上住院患者共發(fā)生醫(yī)院感染18 012例，平均每例醫(yī)院感染患者需額外支出9 561美元的醫(yī)療費(fèi)用。澳大利亞研究[5-6]顯示，65歲以上的患者占用了澳大利亞近一半(48%)的住院床日，發(fā)生醫(yī)院感染的老年患者平均每人額外花費(fèi)16 000澳元的醫(yī)療費(fèi)用。

目前，醫(yī)院感染是老年患者死亡的主要原因，醫(yī)院獲得性肺炎是最常見(jiàn)威脅生命的醫(yī)院感染之一。研究數(shù)據(jù)[7]顯示，57%的醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生在65歲以上住院患者中，且老年患者肺炎發(fā)生率是年輕患者的4倍，其中65～69歲患者的發(fā)病率為1.82%，90歲以上患者的發(fā)病率為5.99%。肺炎的病死率較高，已經(jīng)引起全世界范圍的重視。美國(guó)相關(guān)數(shù)據(jù)[8]顯示，2003年老年住院患者的肺炎病死率(30.3%)是年輕患者的3倍。Ali等[9]一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果表明，老年患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(≥60歲)的病死率(46.4%)高于非老年患者。此外，醫(yī)院感染容易引起其他并發(fā)癥，加重患者病情。Tate 等[10]研究結(jié)果顯示，肺炎、尿路感染、菌血癥和蜂窩織炎等均會(huì)增加老年患者發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 國(guó)內(nèi)老年患者醫(yī)院感染現(xiàn)狀 王培忠[11]報(bào)道，2003年某三甲醫(yī)院老年患者發(fā)生醫(yī)院感染173例，平均每例老年患者因醫(yī)院感染額外增加醫(yī)療費(fèi)用23 129元，延長(zhǎng)住院時(shí)間21.6 d。老年患者醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)損失不同科室間存在差異，經(jīng)濟(jì)損失較重的依次為神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科等內(nèi)科系統(tǒng)科室。羅江[12]的調(diào)查結(jié)果顯示，2012—2015年某院80歲以上的患者醫(yī)院感染發(fā)病率為10.67%，每例醫(yī)院感染每日治療費(fèi)用為3 675.17元，醫(yī)院感染增加的醫(yī)療費(fèi)用由高到低依次為西藥費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和材料費(fèi)，其中西藥費(fèi)占51.2%。

王力紅等[13]調(diào)查結(jié)果顯示，某三甲醫(yī)院老年患者醫(yī)院感染發(fā)病率(3.38%)高于對(duì)照組(1.45%)；器械相關(guān)感染發(fā)病率比較結(jié)果顯示，老年患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)病率高于對(duì)照組，而呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。趙霞等[14]回顧性病例對(duì)照研究顯示，某三甲醫(yī)院2016年老年住院手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)病率為3.18%，醫(yī)院感染部位以下呼吸道感染為主，占47.49%。黃文治等[15]對(duì)某醫(yī)院綜合ICU 65歲以上老年住院患者病死率進(jìn)行分析，結(jié)果顯示感染組(43.08%)高于無(wú)感染組(26.54%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 老年患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)老年患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素研究較多，但由于不同研究者選取的醫(yī)院、科室、人群不同，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素也不盡相同。本文主要列舉了老年患者醫(yī)院感染常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。

2.1 年齡因素 隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者機(jī)體各個(gè)器官功能處于衰退狀態(tài)，免疫功能減弱，容易受到各種病原菌的侵襲，發(fā)生醫(yī)院感染的概率增加。Strausbaugh[16]研究表明，65歲以上的患者因其宿主防御機(jī)能受損，如免疫細(xì)胞衰老、細(xì)胞介導(dǎo)的免疫力下降等，是醫(yī)院感染的易感人群，65歲以上的老年患者占所有醫(yī)院感染的54%。勞劍輝等[17]研究提示，老年患者的醫(yī)院感染發(fā)生率與年齡增長(zhǎng)存在正相關(guān)性，其中60～69歲患者醫(yī)院感染發(fā)病率為5.12%，90歲以上患者的醫(yī)院感染發(fā)病率高達(dá)23.1%。

2.2 住院時(shí)間 老年患者常因病情危重導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，因此，發(fā)生醫(yī)院感染的概率也增加。楊冬等[18]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間≥20 d的老年患者醫(yī)院感染發(fā)病率(24.2%)高于住院時(shí)間<20 d的老年患者(11.3%)。程科萍等[19]研究結(jié)果顯示，老年患者醫(yī)院感染的高發(fā)時(shí)間段為住院時(shí)間≥15 d，此階段醫(yī)院感染發(fā)病率為13.43%，提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡量將老年患者住院時(shí)間縮短至15 d以內(nèi)。

2.3 基礎(chǔ)疾病 老年患者常同時(shí)患有兩個(gè)或兩個(gè)以上的慢性疾病。2013年中國(guó)有近50%(約1億)的老年人患有多種慢性基礎(chǔ)疾病，其中包括腦卒中、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等[20]。研究[21]顯示，多種慢性基礎(chǔ)疾病對(duì)個(gè)體功能、生活質(zhì)量和死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響大于上述疾病的單個(gè)效應(yīng)之和。Mazière等[22]對(duì)某醫(yī)院2007年1—4月住院的223例75歲以上的患者進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)老年患者醫(yī)院感染發(fā)生率為17%，功能障礙(殘疾、失禁、吞咽困難等)對(duì)住院老年患者醫(yī)院感染的發(fā)生率有顯著影響。醫(yī)院獲得性肺炎是老年腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，急性腦卒中患者并發(fā)肺炎時(shí)，30 d內(nèi)的病死率高達(dá)26.9%，病死率是無(wú)肺炎患者的6倍(4.4%)[23]。

2.4 侵入性診療操作 侵入性操作破壞皮膚黏膜屏障和機(jī)體的防御功能，增加了細(xì)菌定植和入侵的機(jī)會(huì)，增加了老年患者發(fā)生醫(yī)院感染的概率。常見(jiàn)的侵入性診療操作是手術(shù)治療、氣管插管、氣管切開(kāi)、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)等。Ellidokuz等[24]回顧性分析某附屬醫(yī)院老年患者醫(yī)院感染常規(guī)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)潛在的疾病和頻繁使用侵入性裝置(如導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)的使用等)均會(huì)增加老年患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，87.5%的老年醫(yī)院感染患者均進(jìn)行過(guò)侵入性診療操作。Munro等[25]研究發(fā)現(xiàn)，使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的患者肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較未使用呼吸機(jī)的患者高6～20倍。

2.5 抗菌藥物的不合理使用 由于抗菌藥物的不合理使用，細(xì)菌的耐藥性明顯升高。老年患者多數(shù)患有基礎(chǔ)疾病，抗菌藥物的使用率較高，且劑量大，療程長(zhǎng)，導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào)而易發(fā)生醫(yī)院感染。周卉[26]研究發(fā)現(xiàn)，老年患者使用抗菌藥物的不良反應(yīng)大，多數(shù)感染(78.57%)采用一種抗菌藥物便可得到控制，一般無(wú)聯(lián)合用藥的必要性。羅江[12]分析某醫(yī)院3年間高齡住院患者的醫(yī)院感染資料，提示鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥性應(yīng)引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。

3 老年患者醫(yī)院感染的干預(yù)策略

3.1 強(qiáng)化管理，提高醫(yī)務(wù)人員的防控觀念 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[27-29]報(bào)道，實(shí)施有效的護(hù)理管理措施，能顯著改善老年患者的醫(yī)院感染發(fā)生情況。因此，應(yīng)建立和完善醫(yī)院感染管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)療廢棄物等的管理。針對(duì)行動(dòng)不便或需長(zhǎng)期臥床的老年患者，需加強(qiáng)整體護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，嚴(yán)格控制通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的手交叉感染[30]。

3.2 盡量縮短患者住院時(shí)間，降低交叉感染的發(fā)生 醫(yī)院是各種病原菌的集聚地，尤其是多重耐藥菌株的集聚地，盡可能縮短老年患者的住院時(shí)間，控制醫(yī)院感染的傳播。老年患者入院后應(yīng)及時(shí)安排檢查，積極進(jìn)行治療，在病情允許的情況下，可設(shè)家庭病床或定期門(mén)診復(fù)查，也可轉(zhuǎn)到社區(qū)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療[31]。

3.3 積極治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病，提高患者免疫力 做好老年人慢性病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，加強(qiáng)老年常見(jiàn)病知識(shí)的宣傳和普及，鼓勵(lì)老年人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保證老年人身心健康，從而加強(qiáng)抵御病菌的能力。積極鼓勵(lì)老年人接種肺炎疫苗和流感疫苗。接種肺炎疫苗可以有效應(yīng)對(duì)老年患者肺炎鏈球菌耐藥性[32]。接種流感疫苗可以有效地預(yù)防流感，降低流感相關(guān)疾病的發(fā)病率，獲得較高的成本效益[33]。

臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對(duì)老年患者疾病的特點(diǎn)給予具體治療，營(yíng)養(yǎng)缺乏者積極補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，免疫力低下者適當(dāng)應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑，提高老年患者機(jī)體抵抗力。臥床患者應(yīng)定時(shí)翻身拍背，并指導(dǎo)老年患者有效咳嗽、咳痰，從而預(yù)防呼吸道感染。高齡老年患者容易發(fā)生吞咽困難、誤吸、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、反復(fù)肺部感染等情況，可以根據(jù)患者具體情況選擇經(jīng)鼻腔留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管的方式提供營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)加強(qiáng)患者的依從性，從而減少胃部和口咽細(xì)菌的定植，降低肺炎的發(fā)生率[34]。

3.4 減少不必要的侵入性操作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程 對(duì)于高齡高?；颊撸t(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格掌握創(chuàng)傷性檢查和侵入性操作的適應(yīng)證，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，盡可能縮短各種導(dǎo)管留置時(shí)間，并注意導(dǎo)尿管、引流管等留置管道，以及周?chē)つw的消毒護(hù)理[35]。在患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療的過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌觀念，避免交叉感染，并加強(qiáng)翻身拍背，促進(jìn)痰液引流[36]。對(duì)于免疫力低下的老年患者來(lái)說(shuō)，創(chuàng)傷小的手術(shù)術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)病率低于傳統(tǒng)手術(shù)[14]。故應(yīng)根據(jù)病情需要手術(shù)的患者，應(yīng)盡量選擇手術(shù)創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，如介入手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)和腔鏡手術(shù)等。

3.5 加強(qiáng)抗菌藥物使用的管理，預(yù)防多重耐藥菌感染 抗菌藥物的合理使用是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵。建立健全醫(yī)院抗菌藥物管理制度，加大抗菌藥物使用的監(jiān)管力度。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，對(duì)可疑感染的患者應(yīng)積極獲取病原菌結(jié)果，針對(duì)病原菌藥敏試驗(yàn)的結(jié)果合理選用抗菌藥物[37]。禁止濫用藥物、頻繁換藥及不合理的聯(lián)合用藥，避免過(guò)多的預(yù)防性用藥，防止耐藥菌株的產(chǎn)生，降低多重耐藥菌感染概率[38]。

4 小結(jié)

當(dāng)前，我國(guó)正在逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，對(duì)老年患者醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)和控制需要及時(shí)更新理念和技術(shù)，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，做好老年慢性病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，重視醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)與預(yù)防控制。在臨床實(shí)踐中，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌觀念，縮短患者住院時(shí)間，積極治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病，掌握各項(xiàng)侵入性操作的適應(yīng)證，加強(qiáng)抗菌藥物使用的管理，做到最大限度地降低老年患者醫(yī)院感染的發(fā)生，提高老年患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。

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