口腔綜合治療臺水路污染控制研究進展

韓 夢(HAN Meng)，李秀娥(LI Xiu-e)，路 潛(LU Qian)

(1 北京大學(xué)口腔醫(yī)院護理部，北京 100081；2 北京大學(xué)護理學(xué)院內(nèi)外科護理學(xué)教研室，北京 100191)

口腔綜合治療臺水路(dental unit waterlines，DUWLs)是口腔綜合治療臺(dental chair units，DCUs)的重要組成部分，為口腔診療提供水源保障[1]。但研究發(fā)現(xiàn)其常存在嚴(yán)重污染[2-4]，污染原因主要包括防回吸裝置失效、供水水源污染、管道中生物膜定植等。DUWLs中的細(xì)菌可隨著水流進入患者口腔內(nèi)，也可形成氣溶膠污染診室環(huán)境[5]，導(dǎo)致患者及醫(yī)護人員發(fā)生醫(yī)源性感染，是口腔診療過程中的感染控制重點之一。對此，目前國內(nèi)外相關(guān)干預(yù)控制措施較多，主要分為物理措施和化學(xué)措施，本文對其進行綜述，旨在為今后開展相關(guān)感染控制工作提供借鑒。

1 物理措施

1.1 沖洗水路 沖洗水路被認(rèn)為是減少輸出水微生物含量的簡單而有效的措施。美國疾病控制與預(yù)防中心及澳大利亞牙醫(yī)協(xié)會在牙科診所感染控制指南中推薦[6-7]：口腔醫(yī)生每天接診第一名患者前應(yīng)沖洗管路至少2 min，患者與患者之間至少沖洗20～30 s，以去除因回吸進入水路的細(xì)菌。Watanabe等[8]將三用槍沖洗4 min、高速手機沖洗2 min后進行微生物檢測，兩者沖洗后的水樣均符合美國疾病控制與預(yù)防中心制定的標(biāo)準(zhǔn)。牙科器械內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，沖洗時間與效果的關(guān)系類似統(tǒng)計學(xué)上的指數(shù)曲線或冪曲線[9]，因此，一味地延長沖洗時間不能進一步降低水路中的細(xì)菌含量，反而造成資源的浪費。金愛瓊等[9]發(fā)現(xiàn)沖洗時間超過3 min，細(xì)菌含量不再隨沖洗時間的延長而下降。由于每臺DCUs的水壓及水流速度不同，相同沖洗時間的沖洗效果也不盡相同，單以沖洗時間長短作為標(biāo)準(zhǔn)略顯片面，應(yīng)結(jié)合臨床實際情況具體分析。

1.2 排空水路 每天下班前排空儲水罐和管路中的水，使其處于干燥狀態(tài)，理論上可減少生物膜的再生成。宋舸等[10]研究結(jié)果表明，保持水路處于干燥環(huán)境可在一段時間內(nèi)控制水路中的細(xì)菌含量。但Fiehn等[11]研究發(fā)現(xiàn)其并不能顯著減少水路中的細(xì)菌含量，可能是管道中高度水合的生物膜矩陣可以耐受長期的干燥并保護其中的微生物[12]。因此，干燥水路只能減緩生物膜的形成。

1.3 安裝過濾裝置 在DUWLs牙科器械連接處或供水端安裝過濾裝置，在一定時間內(nèi)可有效降低水路中微生物的含量，且操作方便，成本較低。徐燕等[13]為DCUs更換過濾器后，手機水、三用槍水以及漱口水的細(xì)菌總數(shù)顯著降低。研究[14-15]發(fā)現(xiàn)，使用過濾裝置后2個月內(nèi)可大幅減少水路中細(xì)菌含量，但隨使用時間的延長，除菌效果會逐漸下降，且安裝距離牙科器械越遠(yuǎn)，起到的效果越有限。盡管過濾裝置可阻隔浮游微生物，但易出現(xiàn)堵塞，且不能清除內(nèi)毒素和已形成的生物膜。另外，過濾裝置本身亦是生物膜的理想棲息地，即使定期更換，也不能阻隔其對DUWLs的污染[16]。

1.4 防回吸裝置 連在DCUs上的口腔器械(如超聲潔治器，牙科手機等)回吸引起的牙科用水污染一直是牙科治療中的隱患。研究[17]表明，防回吸裝置可有效防止口腔內(nèi)細(xì)菌回吸，污染牙科用水。但采用防回吸裝置，只能減少回吸的污染率，不能完全杜絕回吸污染，且若不定期檢測，反而會增加微生物污染的可能性[18]。由于防回吸裝置失敗率高，對水路中已形成的生物膜無效，臨床上推廣使用的同時也需定期監(jiān)測使用效果，有條件時應(yīng)配合其他方法。

1.5 使用無菌水、蒸餾水或去離子水 使用無菌水、蒸餾水或去離子水作為牙椅供水，主要適用于帶有獨立儲水罐的牙科綜合治療臺，理論上可以提供較好的水質(zhì)，但實施過程中極易受到污染，導(dǎo)致生物膜的形成[16, 19]。若缺乏定期監(jiān)測和維護，出水質(zhì)量則難以保證。

2 化學(xué)措施

物理措施雖能在一定程度上改善水質(zhì)，但管路中的生物膜一旦形成，單純依靠物理措施則很難將其清除。使用化學(xué)消毒劑定期或持續(xù)對水路進行消毒是有效控制生物膜，改善水質(zhì)的方法。常見的化學(xué)消毒劑主要包括次氯酸鈉、過氧化氫、過氧化氫銀離子、洗必泰和過氧乙酸等，此外，酸性氧化電位水、草本植物及復(fù)合型化學(xué)消毒劑對DUWLs輸出水也有一定的消毒效果。

2.1 含氯消毒劑 含氯消毒劑是人類最早使用的化學(xué)消毒劑之一，被廣泛用于飲用水、環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生等領(lǐng)域的消毒。含氯消毒劑主要包括次氯酸鈉、二氧化氯、三氯異氰尿酸等。含氯消毒劑對嗜肺軍團菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌具有較強的殺滅功能。研究人員[13, 20-22]分別采用含有效氯10～1 000 mg/L不同濃度的消毒劑對DUWLs進行消毒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)均能降低水路中細(xì)菌含量，并在一定程度上破壞生物膜；且隨著濃度的升高，消毒效果也愈加穩(wěn)定；使用含有效氯500 mg/L的消毒劑對水路作用30 min 后，沖凈管路并恢復(fù)原有供水系統(tǒng)，可保持其水樣在48 h內(nèi)達到標(biāo)準(zhǔn)要求。但是高濃度的含氯消毒劑會腐蝕牙椅的內(nèi)部構(gòu)造，有效氯含量越高，腐蝕性越強。殘留在水中的消毒劑還會和牙齒接觸，影響樹脂材料的黏合作用[23]，也可能通過水霧擴散至空氣中，給患者和醫(yī)務(wù)人員帶來化學(xué)劑暴露的風(fēng)險。因此，使用含氯消毒劑進行消毒時應(yīng)考慮適宜的濃度和消毒后處理方式。

2.2 過氧化氫 過氧化氫又名雙氧水，是一種強氧化劑，腐蝕性低、毒性小，常用于空氣和物體表面消毒，同時也應(yīng)用于DUWLs的消毒。過氧化氫消毒劑包括過氧化氫和堿性過氧化氫，對細(xì)菌、真菌、病毒和孢子都有較強的殺滅作用[24]。許瑩等[25]用30 g/L過氧化氫對DUWLs進行消毒，發(fā)現(xiàn)消毒后DUWLs細(xì)菌數(shù)量大幅下降，達到美國CDC制定的標(biāo)準(zhǔn)。陳文森等[1]用20 g/L的過氧化氫對水路進行消毒，消毒后管路中細(xì)菌總數(shù)顯著降低，但其消毒效果僅能維持24 h。研究[26]表明，堿性過氧化氫易造成管壁堵塞，可能與有機物質(zhì)在管壁內(nèi)逐漸沉積有關(guān)。過氧化氫消毒效果好，降解產(chǎn)物較含氯消毒劑更環(huán)保且對牙科管路損耗較小，但穩(wěn)定性差、易分解、維持時間短。若想保持長久的抑菌效果，需加大使用頻率，而長期應(yīng)用則可能對牙科管路造成腐蝕，影響消毒效果[27]。

2.3 過氧化氫銀離子 過氧化氫銀離子消毒劑是過氧化氫與銀離子組成的液體制劑，其中銀離子具有穩(wěn)定劑和催化劑的雙重作用。過氧化氫銀離子消毒劑消毒效果顯著，穩(wěn)定性好，無毒性殘留物，是一種值得推廣的新型消毒劑。許瑩等[25]比較了過氧化氫、次氯酸鈉和過氧化氫銀離子消毒劑的消毒效果，發(fā)現(xiàn)3種消毒劑均可有效降低出水細(xì)菌含量；由于銀離子有持久抑菌的特點，故過氧化氫銀離子在保持消毒效果方面更具有優(yōu)勢。對于經(jīng)常在DUWLs水路中檢測到的軍團菌，短時間內(nèi)殺滅率達99.99%[28]。Barbot等[29]研究顯示，相比于過氧化氫，過氧化氫銀離子對真菌和原生生物的消毒作用更強。過氧化氫銀離子消毒劑的高效滅菌和長效抑菌的特性非常適用于DUWLs這種生物膜易聚集、污染難清除的狹長管路，是否可將其作為水路消毒的首選消毒劑仍是今后研究的重點。

2.4 酸性氧化電位水 酸性氧化電位水(electrolyzed oxidizing water, EOW)，又名酸性電解水(acidic electrolyzed water, AEW)，是指將低濃度的氯化鈉溶液加入水中，并通過特殊的裝置進行電解而制成的一種消毒劑，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用廣泛[30]。EOW的殺菌機制主要與其pH值、氧化還原電位、有效氯濃度以及活性氧等有關(guān)。根據(jù)pH值的高低，可分為微酸性電解水、弱酸性電解水和強酸性電解水。EOW使用方法與一般化學(xué)消毒劑不同，不可稀釋使用，消毒前應(yīng)充分排空管路中的水分。EOW具有強大的殺菌能力，可在短時間內(nèi)殺滅各種細(xì)菌繁殖體[31]。Komachiya等[32]研究表明,微酸性電解水可有效減少DUWLs生物膜的形成。劉德豐等[33]用酸性氧化電位水沖洗DUWLs 2 min后測得牙科手機和三用槍出水可達到美國牙醫(yī)協(xié)會(ADA)制定的標(biāo)準(zhǔn)，但其效果只能維持6 h；覃迪生等[34]用酸性氧化電位水沖洗DUWLs 5 min后測得高速手機連接管水樣細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)為0。EOW使用后可還原成普通水，不殘留有毒物質(zhì)，對環(huán)境無污染，但為避免其對管路和牙齒的腐蝕，常規(guī)消毒DUWLs后，應(yīng)采用蒸餾水沖洗水路，當(dāng)水路中pH>6.5時，方可接診患者。EOW對DUWLs的消毒效果可靠，可大大減少細(xì)菌數(shù)量，但EOW性質(zhì)不穩(wěn)定，需避光密封保存，且每次使用前應(yīng)檢測其pH值和有效氯含量，以保證殺菌效果[31]。

2.5 草本植物 盡管化學(xué)消毒劑可以有效地減少DUWLs中的細(xì)菌含量，抑制生物膜的形成，但化學(xué)消毒劑在使用過程中會產(chǎn)生一些弊端，如對金屬部件的腐蝕性、對人體組織的危害性等，在一定程度上影響其在臨床上的推廣使用。草本植物如五倍子、蘆薈汁等對儀器設(shè)備沒有腐蝕，對人體無害，對環(huán)境無污染，若選擇合適的濃度，可以有效地預(yù)防和控制DUWLs的污染。Pareek等[35]對比 1∶100、1∶10、1∶1 稀釋濃度下蘆薈汁、次氯酸鈉和過氧化氫的消毒效果，結(jié)果顯示隨著時間和濃度的升高，出水細(xì)菌含量出現(xiàn)大幅度減少,其中以蘆薈汁為消毒劑的出水細(xì)菌含量下降最明顯，加之其具有無腐蝕性等優(yōu)點，綜合比較而言蘆薈汁消毒效果最好。俞雪芬等[36]用濃度為62.5、100 mg/mL的五倍子水提取物對DUWLs的生物膜進行連續(xù)4周的干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著干預(yù)時間的延長，生物膜逐漸減少，兩組在干預(yù)后2周細(xì)菌菌落數(shù)均達到ADA制定標(biāo)準(zhǔn)，100 mg/mL組在第4周時生物膜已被完全清除，而62.5 mg/mL組還有生物膜。但研究者發(fā)現(xiàn),高濃度的五倍子溶液有一定的黏稠性，管路沖洗不徹底容易引起連接口堵塞。充分、有效的利用草本植物對管路進行消毒，濃度的選擇依舊是重點。

2.6 其他 除了以上所述的消毒劑外，還有許多消毒劑被用于DUWLs污染的管理。Puttaiah等[37]研究顯示，在DUWLs中持續(xù)加入低濃度碘可以破壞管壁上生物膜，有效抑制生物膜的形成；Hikal等[38]用500 mg/h的臭氧沖洗水路5 min后達到很好的效果；Agahi等[39]用0.2%的洗必泰溶液消毒水路，4周后出水水樣細(xì)菌培養(yǎng)均符合美國ADA制定的標(biāo)準(zhǔn)，且其對銅綠假單胞菌、白假絲酵母菌有抑制作用。還有一些復(fù)合型的化學(xué)消毒劑，如以次氯酸鈉為主要成分的Apron和Bleach等消毒產(chǎn)品，以過氧化氫及過氧化氫銀離子為主要成分的Dentosept和Dioxiclear等產(chǎn)品，在國內(nèi)外已得到廣泛使用。比較不同種類不同使用方法的復(fù)合型消毒劑消毒效果，均能大幅降低出水樣本中的細(xì)菌含量，并且有效清除管壁內(nèi)的生物膜，其中Dentosept具有最優(yōu)的持續(xù)穩(wěn)定殺菌作用，且持續(xù)應(yīng)用比間歇定期應(yīng)用殺菌效果更好，同時也提示我們，使用前應(yīng)考慮DCUs制造商的要求以及遵照說明使用[40]。

3 小結(jié)

DUWLs污染嚴(yán)重，應(yīng)予以重視。物理干預(yù)措施雖簡單易行，但是其作用效果局限，不能清除水路中已形成的生物膜，很容易失效或成為水路中二次污染的來源，因此，在臨床推廣使用過程中應(yīng)動態(tài)監(jiān)測，有條件時應(yīng)配合其他措施共同使用?；瘜W(xué)干預(yù)措施能有效地減少水路中的細(xì)菌含量，清除生物膜并抑制其再形成，相比物理干預(yù)措施，效果更明顯，但其對人體組織的安全性以及口腔材料粘結(jié)性缺乏長期研究，且使用過程中易受到各種因素的干擾，影響消毒效果。目前，化學(xué)消毒劑對DCUs內(nèi)部部件造成的不良影響依舊是迫切待解決的問題，因此，一種安全、有效、經(jīng)濟的適用于DUWLs的消毒方法仍是未來的研究熱點。但無論是哪種措施，單純依靠其來預(yù)防與控制DUWLs污染是不夠的，需從水源開始，根據(jù)實際情況，采用物理和化學(xué)措施結(jié)合的綜合性干預(yù)措施對其進行有效的管理，保障治療用水的安全。

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