惡性血液病患者合并產(chǎn)氣莢膜梭菌血癥1例病例報告并文獻回顧

徐春暉，宿 揚，田志穎，呂燕霞，孫福軍，蘇 東，林青松

(中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院 血液學研究所，天津 300020)

中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者由于免疫能力缺陷，炎癥癥狀體征經(jīng)常不明顯，感染灶和病原菌也不明確，發(fā)熱往往是唯一的感染征象，不能及時給予恰當?shù)目咕幬镞M行治療，往往導致感染病死率升高[1]。產(chǎn)氣莢膜梭菌屬于梭菌屬，是革蘭陽性厭氧桿菌，屬于腸道正常菌群的一部分[2]，正常情況下不致病，當人體免疫力低下，或受到飲食、藥物、環(huán)境等因素影響時，腸道會出現(xiàn)菌群失調，可導致產(chǎn)氣莢膜梭菌入血，引起菌血癥[3]。目前，惡性血液病伴中性粒細胞缺乏患者由產(chǎn)氣莢膜梭菌引起的菌血癥并不常見，國內尚無報道。本文對我院1例惡性血液病患者合并產(chǎn)氣莢膜梭菌血流感染病例進行總結、分析如下。

1 病歷資料

患者，男性，61歲，于2016年6月因發(fā)現(xiàn)貧血2個月入院，初診為難治性貧血伴原始細胞增多癥(MDS-RAEBⅡ)，2個療程地西他濱治療后，疾病進展轉化為急性白血病，經(jīng)多種方案治療均未緩解，為難治白血病，預后差，有冠心病支架術后史。2016年12月開始口服馬法蘭、烏苯美司，以及輸血對癥支持治療，血象稍有緩解。2017年1月5日血常規(guī)檢查：白細胞(WBC)1.82×109/L，紅細胞(RBC)2.23×1012/L，血紅蛋白(Hb)75 g/L，血小板(PLT)15 ×109/L，中性粒細胞絕對值(ANC)為0.16×109/L，患者處于粒細胞缺乏期(ANC<0.5×109/L)[1]。2017年1月8日患者在自行外出后出現(xiàn)乏力、頭痛、發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，未見惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無出血點情況，進食尚可，大小便正常?？紤]患者處于免疫缺陷狀態(tài)，有外出史，發(fā)熱系感染所致，給予頭孢哌酮/舒巴坦抗感染治療，靜脈滴注每次1.5 g，q 8 h。1月9日血常規(guī)及生化檢查：WBC 3.3×109/L，RBC 2.14×1012/L，PLT 30 ×109/L，ANC 0.09×109/L。清蛋白(ALB)31.2 g/L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)19.2U/L ，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST) 12.1 U/L，總膽紅素(TBIL)17.2 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)3.7 μmol/L，間接膽紅素(IBIL)13.5 μmol/L，未發(fā)生疑似血管內溶血征象?；颊哂谙挛绨l(fā)熱至39.4℃，采用藥物降溫后體溫恢復正常，繼續(xù)行頭孢哌酮/舒巴坦治療。患者于1月8日發(fā)熱未使用抗菌藥物前抽取雙瓶靜脈血進行全自動血培養(yǎng)，送檢8.18 h后厭氧瓶報陽，臨床微生物室回報血培養(yǎng)危急值，血培養(yǎng)革蘭染色見革蘭陽性粗大桿菌，疑似厭氧菌感染，需氧培養(yǎng)未生長。1月10日未出現(xiàn)發(fā)熱且無其他新的陽性體征，臨床微生物室回報血培養(yǎng)厭氧菌鑒定結果為產(chǎn)氣莢膜梭菌。鑒定方法為：梅里埃VITEK 2 Compact ANC卡鑒定，兩次鑒定率分別為95%、93%。生物編碼：1527545214511(95%) 0427545014011(93%)。質譜鑒定：經(jīng)布魯克公司MALDI Biotyper高通量微生物鑒定系統(tǒng)鑒定為產(chǎn)氣莢膜梭菌，兩次鑒定評分分別2.472、2.432，結果可信。頭孢哌酮/舒巴坦抗感染治療持續(xù)6 d停止用藥，期間未再次發(fā)熱，生命體征良好。

2 討論

產(chǎn)氣莢膜梭菌在自然界分布廣泛，也存在于人體的胃腸道和生殖系統(tǒng)[4]。產(chǎn)氣莢膜梭菌可產(chǎn)生至少17種毒素，根據(jù)該菌產(chǎn)生四種主要外毒素的能力(α、β、ε、ι)可以將該菌分為A、B、C、D和E五型[5-6]。

產(chǎn)氣莢膜梭菌可以導致食物中毒、氣性壞疽以及菌血癥和膿毒血癥。產(chǎn)氣莢膜梭菌產(chǎn)生的外毒素對熱敏感，74℃可以使其滅活。在歐美國家，產(chǎn)氣莢膜梭菌引起的食物中毒多見于由于肉類不充分加工或放置過久。臨床癥狀主要包括腹痛、腹瀉、嘔吐和發(fā)熱。絕大多數(shù)是自限性的腹瀉，持續(xù)12～24 h，病死率<0.03%。某些型別也可以引起一些老年人、免疫力低下的患者患壞死性腸炎，此種感染通常是致命的，大量細菌繁殖并產(chǎn)生外毒素，引起腸壞死、出血和腸穿孔，最終可導致感染性休克和死亡[7]。產(chǎn)氣莢膜梭菌是氣性壞疽的主要病原菌，氣性壞疽多繼發(fā)于開放性骨折，大塊肌肉撕裂及組織的嚴重壞死等。大面積創(chuàng)傷、局部供血不足、組織缺血壞死、氧化還原電勢下降、芽孢發(fā)芽繁殖，產(chǎn)生毒素和侵襲性酶，引起感染導致氣性壞疽[8]。在梭菌屬引起的菌血癥和膿毒血癥中，產(chǎn)氣莢膜梭菌占20%～50%?；颊咄ǔ０橛醒合到y(tǒng)疾病、胃腸道的惡性疾病及控制不佳的糖尿病。血培養(yǎng)該菌分離來源包括：短暫的菌血癥(通常來源未知)、創(chuàng)傷、肌肉壞死、手術導致的腸漏或逆行性的膽道感染[9]。日本一項歷時13年的回顧性調查[4]顯示，33例血培養(yǎng)產(chǎn)氣莢膜梭菌的患者，有21例發(fā)展為膿毒癥(sepsis)，7例為菌血癥，84.8%(28/33)的患者大于65歲，45.5%(15/33例)的患者患有惡性疾病。

本例患者血培養(yǎng)只有厭氧瓶生長，且瓶口膠塞明顯突出，瓶內大量產(chǎn)氣。鏡下為革蘭陽性粗大桿菌，發(fā)酵葡萄糖、乳糖、麥芽糖和蔗糖產(chǎn)酸產(chǎn)氣，不發(fā)酵甘露醇，明膠、H2S和卵磷脂酶試驗均為陽性，VITEK 2鑒定與質譜鑒定均為產(chǎn)氣莢膜梭菌。菌落、染色、生化與質譜均符合該菌特征，鑒定正確。本例患者患有難治性白血病并處于化療期間，發(fā)熱前處于粒細胞缺乏期，且該患者于化療中曾出現(xiàn)腹瀉、水樣便及腸梗阻等胃腸道癥狀，上述均可能造成胃腸道定植菌的異位和一過性入血，造成發(fā)熱，粒細胞缺乏可成為引起嚴重后果的危險因素。追問病史發(fā)現(xiàn)患者在發(fā)熱前一天有外出史，該菌也可能與不潔飲食有關。經(jīng)臨床溝通發(fā)現(xiàn)該患者除發(fā)熱外一般情況良好，且血培養(yǎng)陽性過程中并未出現(xiàn)生化指標的劇烈改變，提示未出現(xiàn)血管內溶血等嚴重后果，可能與細菌未大量繁殖產(chǎn)生毒素有關。在使用抗菌藥物6 d內患者狀態(tài)良好，后未再發(fā)熱。該細菌在血培養(yǎng)中很少能分離到，厭氧培養(yǎng)有助于該菌的分離鑒定。VITEK 2兩次鑒定為產(chǎn)氣莢膜梭菌，質譜的再次鑒定對該菌的分離起到了輔助確認的作用。

產(chǎn)氣莢膜梭菌對青霉素的耐藥性在逐步增加，但對于氣性壞疽治療最好的選擇仍是青霉素G或克林霉素聯(lián)用青霉素G[10]。文獻[11]顯示，配合感染部位的外科手術治療，即對原發(fā)感染源的控制是患者生存有利的預后指標。本例患者在發(fā)熱后第一時間使用頭孢哌酮/舒巴坦抗感染，治療有效。

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