單孔胸腔鏡技術(shù)培訓(xùn)的思考

朱余明 姜格寧

微創(chuàng)電視胸腔鏡（video-assisted thoracic surgery,VATS）技術(shù)是當(dāng)前胸外科最新技術(shù)發(fā)展的主要方向，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)能夠減少住院時間、減輕患者術(shù)后疼痛、提高患者生活質(zhì)量[1]。隨著手術(shù)器械的改進(jìn)、手術(shù)醫(yī)師的熟練程度增加，以及微創(chuàng)化觀念深入人心，單孔胸腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。2004年，Rocco等[2]首先報道了單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)，直至2010年，單孔胸腔鏡技術(shù)在全球范圍內(nèi)迅速發(fā)展，并開始應(yīng)用于肺葉切除術(shù)。近年來，腔鏡外科手術(shù)在越來越多的傳統(tǒng)手術(shù)領(lǐng)域都獲得了革命性的成功，成為全球外科發(fā)展的主旋律，追求手術(shù)的"微創(chuàng)"化成為外科醫(yī)生的信念和行動，越來越多的肺部復(fù)雜手術(shù)亦在單孔胸腔鏡下完成[3]。

由于胸腔鏡外科手術(shù)的特殊性，胸腔鏡外科醫(yī)師應(yīng)具備何種資質(zhì)、如何進(jìn)行規(guī)范化、系統(tǒng)化培訓(xùn)及采用何種方法進(jìn)行培訓(xùn)就成為重要的課題。在過去的幾年里，我科在胸腔鏡外科醫(yī)師系統(tǒng)化規(guī)范化培訓(xùn)方面做了一些工作，積累了一些培訓(xùn)經(jīng)驗，取得了較滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下，供同行參考借鑒。

1 單孔胸腔鏡外科醫(yī)師培訓(xùn)的必要性

胸腔鏡手術(shù)是通過觀察監(jiān)視器的圖像畫面來完成手術(shù)。單孔胸腔鏡通常經(jīng)一個3 cm-4 cm長，位于第5肋間，不需撐開肋骨的小切口，利用同軸的手術(shù)器械和（5 mm或10 mm）觀察鏡頭來完成胸外科諸如肺葉切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃手術(shù)的技術(shù)[4,5]。與傳統(tǒng)多孔VATS相比，由于器械和觀察鏡平行，類似開胸手術(shù)視角。因此，理論上單孔入路可以提供更加靈活自由的視野和器械活動度。

隨著技術(shù)水平的進(jìn)步，器械的更新，促使單孔VATS技術(shù)已在全球范圍內(nèi)被接收認(rèn)可。Gonzalez-Rivas等[6]最早報道了單孔VATS標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃治療肺癌。如今，對于一個單孔VATS專家來說，憑借該技術(shù)完成全肺切除術(shù)，肺葉袖式切除術(shù)，血管支氣管成型術(shù)已成為可能[7]。然而，從技術(shù)角度，單孔VATS確實存在困難：僅通過一個小切口，憑借電視屏幕的二維平面圖像完成胸外科手術(shù)，面對突發(fā)的術(shù)中并發(fā)癥，以及來自扶鏡助手的壓力等，這些都嚴(yán)重限制了單孔胸腔鏡技術(shù)在青年胸外科醫(yī)生中的開展傳播。

一個關(guān)鍵性的問題在于：一項外科技術(shù)能否被主流認(rèn)可，取決于這項技術(shù)能否被同行安全的掌握應(yīng)用[8]。因此，為了能保證安全的進(jìn)行這一手術(shù)，全面專業(yè)系統(tǒng)性的培訓(xùn)對與要從事單孔VATS外科醫(yī)師是必不可缺的[9,10]。外科醫(yī)師的獨(dú)立性和自信心是貫穿整個手術(shù)過程的核心，這也正是需要從規(guī)范系統(tǒng)的培訓(xùn)中掌握的。

2 最初接觸單孔VATS技術(shù)時的不適

相比傳統(tǒng)胸外科醫(yī)師，在最初接觸單孔VATS技術(shù)時會有明顯不適應(yīng)，主要有以下幾點(diǎn)。

2.1 手眼不配合 由于監(jiān)視器圖像與真正手術(shù)部位的距離、方向及與周圍臟器的關(guān)系不大一致，會產(chǎn)生不適應(yīng)、判斷不準(zhǔn)確，操作時就會出現(xiàn)手眼不協(xié)調(diào)、器械不聽指揮現(xiàn)象。

2.2 辨認(rèn)失誤和動作不到位 二維平面圖像所顯示的各組織臟器間的關(guān)系不像肉眼直視下的解剖關(guān)系那樣有立體感，單孔腔鏡的視野與傳統(tǒng)多孔胸腔鏡差別很大，使手術(shù)者不能準(zhǔn)確地辨認(rèn)和正確地判斷，造成了操作上的困難。

2.3 手術(shù)中缺乏手感和直視識別 傳統(tǒng)外科醫(yī)師在開腹手術(shù)時可以通過手的觸摸及肉眼直視來對組織器官及病變進(jìn)行辨認(rèn)，而全胸腔鏡技術(shù)只能靠器械和圖像來辨認(rèn)，給手術(shù)帶來很大困難。

2.4 設(shè)備的特殊性 外科醫(yī)師對各種胸腔鏡設(shè)備的性能和原理要經(jīng)過一段時間的學(xué)習(xí)認(rèn)識和訓(xùn)練熟悉的過程，才能掌握應(yīng)用。此外，胸腔鏡器械有其特殊性：加長了手術(shù)器械的長度，要求操作更具穩(wěn)定性；不同生產(chǎn)廠家的操作手柄各不相同，器械的精細(xì)程度及力度也不同。

通過增加參數(shù)配置模塊對混頻器和抗混疊濾波器的參數(shù)進(jìn)行實時更改,實現(xiàn)切換不同通信模式的功能,達(dá)到兼容多種通信系統(tǒng)的目的。傳統(tǒng)的并行多模數(shù)字中頻結(jié)構(gòu)由于數(shù)控振蕩器NCO(Numerically Controlled Oscillator)與常系數(shù)濾波器參數(shù)固定,資源浪費(fèi)較多且處理效果欠佳。而參數(shù)配置多模數(shù)字中頻結(jié)構(gòu)各級模塊的參數(shù)均可以實時修改,且采用濾波特性較好的半并行HB(Half Band)半帶濾波器及多相位FIR(Finite Impulse Response)濾波器實現(xiàn)[13],具有較好的高效性和實用性。相較于并行多模數(shù)字中頻結(jié)構(gòu)節(jié)約了部分硬件資源。

2.5 操作技術(shù)上的不同 傳統(tǒng)外科手術(shù)無論其難易, 都離不開切開、結(jié)扎、縫合、止血四大外科基本技術(shù)。胸腔鏡的四大基本技術(shù)與傳統(tǒng)外科有著明顯的不同，目前大多胸腔鏡手術(shù)都借助高能器械平臺來完成這些操作，必須靠基本訓(xùn)練及長時間的經(jīng)驗積累。

綜上，對于有志于從事單孔VATS手術(shù)的胸外科醫(yī)師，系統(tǒng)全面的培訓(xùn)是必不可少的。

3 單孔胸腔鏡外科醫(yī)師培訓(xùn)對象

對于沒有普通胸心外科工作基礎(chǔ)的初學(xué)者，接觸學(xué)習(xí)單孔胸腔鏡會遇到較多困難，但也不否認(rèn)有一部青年醫(yī)師直接跨過傳統(tǒng)多孔VATS培訓(xùn)而直接接收單孔VATS培訓(xùn)。但總體認(rèn)為具有一定普胸外科或者傳統(tǒng)微創(chuàng)胸腔鏡工作基礎(chǔ)的臨床胸外科醫(yī)師接受單孔VATS培訓(xùn)更具優(yōu)勢。

3.1 有普通胸外科經(jīng)歷、有一定胸心血管外科手術(shù)基礎(chǔ)，熟練掌握傳統(tǒng)胸心外科技術(shù) 微創(chuàng)外科手術(shù)是在傳統(tǒng)手術(shù)的指導(dǎo)原則下，在滿足和達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)治療效果的基礎(chǔ)上，通過小切口采用各種儀器進(jìn)行高要求手眼配合的手術(shù)治療。由于單孔VATS的視野和器械操作方向類似開胸手術(shù)，因此，理論上具有開胸手術(shù)經(jīng)驗的高年資外科醫(yī)師對于掌握單孔VATS是有優(yōu)勢的。

3.2 接受過腔鏡器械操作技巧，深部操作及器械性能培訓(xùn)胸腔鏡外科需要掌握和發(fā)展全新的手術(shù)技能。相關(guān)的手術(shù)野信息幾乎全靠視覺，有時僅是二維的單角度視覺。利用影像進(jìn)行手和眼的協(xié)調(diào)操作必須經(jīng)過大量訓(xùn)練[11]。術(shù)者將術(shù)野的二維影像轉(zhuǎn)化為大腦中的三維解剖信息，在整個術(shù)中二維和三維的解剖認(rèn)識反復(fù)轉(zhuǎn)化和融合，升華到無需思考的生理自然反射反應(yīng)。

3.3 接受過模擬器及動物實驗訓(xùn)練 相比模擬器訓(xùn)練，活體麻醉狀態(tài)下的動物模擬訓(xùn)練，能夠提供最佳的模擬手術(shù)狀態(tài)[12]。豬是最常用的動物。這是學(xué)習(xí)訓(xùn)練的最佳方法，但費(fèi)用較貴，且需要更多的人員配合。

4 單孔VATS培訓(xùn)模式

單孔VATS技術(shù)的培訓(xùn)需要由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生傳授手術(shù)技巧的同時，傳授操作手法背后的提示和訣竅；標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)步驟，樹立冷靜沉著的心態(tài)。這些培訓(xùn)都將有助于增加手術(shù)安全性，減少術(shù)中并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)率，縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后死亡率[13]。

在傳統(tǒng)外科技術(shù)培訓(xùn)中，帶教老師與學(xué)者之間的教學(xué)實踐是建立在患者身上，通過手把手的方式將外科技術(shù)直接傳授給學(xué)生。由于單孔胸腔鏡手術(shù)操作主要由手術(shù)者一個人完成，助手只能從電視屏上觀看手術(shù)的全過程，很少有動手操作的機(jī)會。因此，尋求一種新型的、有效的外科培訓(xùn)模式是十分必要的。根據(jù)學(xué)者的自身基礎(chǔ)，還有培訓(xùn)的長短周期，預(yù)期達(dá)到的培訓(xùn)效果，我們分別制定不同的培訓(xùn)計劃和周期。

4.1.1 自主訓(xùn)練 胸腔鏡外科醫(yī)師培訓(xùn)的另一途徑是引進(jìn)消化，在掌握基本技術(shù)后，逐步過渡到臨床應(yīng)用。雖然在培訓(xùn)過程中需投入的精力和時間較多，但在集體辦班不成熟時，不失為有效的方法。

4.1.2 視頻培訓(xùn) 便捷的網(wǎng)絡(luò)通訊使得網(wǎng)絡(luò)視頻培訓(xùn)成為可能，外科醫(yī)生可以通過YouTube或者CTSNet網(wǎng)站，發(fā)布一些經(jīng)典的手術(shù)視頻，給其他醫(yī)生提供了網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的機(jī)會[13]。手術(shù)視頻記錄了手術(shù)過程中的全部操作，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生可以通過復(fù)習(xí)回顧，與其他醫(yī)生討論手術(shù)中的關(guān)鍵步驟，分析錯誤操作，以此來提高手術(shù)技巧[14]。

4.1.3 專家會診指導(dǎo) 要想成為一名合格的胸腔鏡外科醫(yī)師，僅靠短期培訓(xùn)和自主訓(xùn)練顯然是不夠的。最好能夠選擇一些合適的病例，請專家?guī)椭鸩介_展胸腔鏡手術(shù)，由助手逐步過渡到術(shù)者，再由專家指導(dǎo)獨(dú)立開展一些簡單的手術(shù)。

4.1.4 動物實驗 模擬訓(xùn)練與臨床實際操作尚有差距，用模擬操作箱進(jìn)行操作，練習(xí)者對電刀使用（如切割、電凝止血等）無真實體會。因此，在熟練掌握基本器械操作技術(shù)后，進(jìn)行動物模型練習(xí)必不可少，它給練習(xí)者提供了類似臨床手術(shù)的真實環(huán)境。

4.1.5 網(wǎng)絡(luò)手術(shù)演示轉(zhuǎn)播 我們在培訓(xùn)基地與手術(shù)室之間建立了手術(shù)轉(zhuǎn)播系統(tǒng)，可同時轉(zhuǎn)播手術(shù)室場景及胸腔鏡下操作兩套圖像，并可在兩地之間進(jìn)行現(xiàn)場雙向?qū)υ捊涣?。?jīng)過上述培訓(xùn)后，學(xué)員對胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)有了較好的了解，此時安排胸腔鏡手術(shù)技術(shù)較嫻熟的醫(yī)師進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)演示，并在培訓(xùn)現(xiàn)場安排老師進(jìn)行講解，對提高學(xué)員對胸腔鏡手術(shù)的了解有較大幫助。

4.1.6 短期-大樣本量的臨床實踐（＜3個月） 在對胸腔鏡手術(shù)的基本理論、基本技術(shù)操作等有了較全面的掌握，可進(jìn)入臨床實踐。臨床實踐通常包括以下幾個階段：①觀摩臨床手術(shù)：這是臨床實踐的初級階段，通過觀看手術(shù)錄像、現(xiàn)場觀摩手術(shù)，進(jìn)一步體會和感受單孔胸腔鏡手術(shù)的全過程；②臨床扶鏡助手階段：一般先給有豐富胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師當(dāng)助手，手術(shù)中要仔細(xì)理解和體會手術(shù)者的每一個操作，手術(shù)后細(xì)心琢磨，這樣才能盡快掌握單孔胸腔鏡的技術(shù)操作；③臨床手術(shù)階段：在完成10次-20次的胸腔鏡手術(shù)助手、達(dá)到合格的要求后，可逐步過渡到手術(shù)者。各類胸腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線不同，每個醫(yī)師的動手能力和靈感也不盡相同，必須要經(jīng)過長期刻苦的訓(xùn)練，才能逐漸成長為一名合格的臨床單孔胸腔鏡外科醫(yī)師[15]。

4.2 長期培訓(xùn)-臨床長期進(jìn)修學(xué)習(xí)（＞6個月） 在經(jīng)過基礎(chǔ)理論和胸腔鏡技術(shù)培訓(xùn)后，若能繼續(xù)參加臨床進(jìn)修學(xué)習(xí)，對進(jìn)一步提高胸腔鏡外科技術(shù)及獨(dú)立從事胸腔鏡外科均具有重要作用。胸腔鏡外科進(jìn)修選擇醫(yī)院很重要，最好選擇已經(jīng)設(shè)立胸腔鏡培訓(xùn)中心的醫(yī)院。我院2017年完成各類胸部手術(shù)13,000例以上，其中胸腔鏡手術(shù)占80%，單孔胸腔鏡占60%以上，成為國內(nèi)最大的單孔微創(chuàng)胸腔鏡中心。胸腔鏡外科中心能指定胸腔鏡技術(shù)熟練的老師負(fù)責(zé)帶教，從手術(shù)器械的準(zhǔn)備、機(jī)器導(dǎo)線的連接，從扶鏡者、第一助手到術(shù)者逐步過渡。這樣既可以系統(tǒng)地接受胸腔鏡外科方面的培訓(xùn)，又可以完全融入胸腔鏡專業(yè)領(lǐng)域的工作，一般來說，通過1年的進(jìn)修學(xué)習(xí)，基本能夠較熟練掌握胸腔鏡操作技巧，并能夠獨(dú)立完成一些常規(guī)的胸腔鏡手術(shù)。

5 胸腔鏡外科醫(yī)師的培訓(xùn)內(nèi)容

不管采取任何一種形式的培訓(xùn)，其培訓(xùn)內(nèi)容都應(yīng)該是一致的，即包括基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)、技術(shù)訓(xùn)練、臨床實踐和心理耐壓和自信心的培訓(xùn)。具體可從以下幾方面入手：

5.1 熟練掌握各種微創(chuàng)外科手術(shù)的器械和設(shè)備的理論基礎(chǔ)知識 除了熟悉電子顯像和傳送系統(tǒng)，各種胸腔鏡、切割吻合器、超聲刀，還有如電凝鉤，血管夾、組織牽開器、吸引器等的特性和使用范圍，使得在腔鏡下各種手術(shù)操作都能夠得心應(yīng)手，應(yīng)用自如。

5.2 胸腔鏡體外模擬訓(xùn)練 與傳統(tǒng)手術(shù)一樣，胸腔鏡手術(shù)的基本操作離不開"分離、切割、縫合、打結(jié)"。體外模擬操作訓(xùn)練箱，可以讓練習(xí)者可在單孔VATS切口的選擇，攝像鏡頭放置、操作器械等，箱體內(nèi)放置模擬器官（如心臟，主動脈，靜脈，肺等）。術(shù)者與助手（扶鏡者）互相輪換。非生物訓(xùn)練是指單純的模擬箱內(nèi)封閉訓(xùn)練，它可以提供在影像下內(nèi)鏡器械的使用練習(xí)。練習(xí)的內(nèi)容包括：對靶目標(biāo)的雙手操作，打結(jié)練習(xí)和離體組織的游離和縫合[16]。這些練習(xí)雖然缺乏真實感，但費(fèi)用便宜，易于裝配，適合新手基本訓(xùn)練要求。

胸腔鏡體外模擬訓(xùn)練應(yīng)包括以下內(nèi)容：①手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練：要求在操作中不可隨意碰撞周圍，盡量做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。扶鏡者應(yīng)根據(jù)手術(shù)訓(xùn)練者操作的部位，隨時調(diào)整鏡頭及焦距，使術(shù)野圖像始終保持清晰、準(zhǔn)確。左右手協(xié)調(diào)配合進(jìn)行，并逐漸加快速度；②定向適應(yīng)訓(xùn)練：在訓(xùn)練箱內(nèi)用抓鉗將絲線在各個木釘上有目的地進(jìn)行纏繞，或用絲線完成類似操作；③鉗夾和縫合打結(jié)訓(xùn)練：要求練習(xí)者將剪開的泡沫作間斷縫合。首先要求掌握將針線經(jīng)切口進(jìn)出操作箱的方法，利用專用持針鉗鉗夾，進(jìn)出操作箱時不能脫落離開視野。要掌握進(jìn)針的深度及針?biāo)幬恢谩７磸?fù)練習(xí)胸腔鏡下用操作器械打結(jié)的方法，此方法與傳統(tǒng)手術(shù)中用針持打結(jié)方法類似，但縫線不能長；④游離血管，游離支氣管/淋巴結(jié)操作訓(xùn)練：此部分在單孔VATS訓(xùn)練中是相對較難掌握的部分。學(xué)員需要利用各種胸腔內(nèi)手術(shù)器械輕柔，鈍性分離不同組織，最終達(dá)到游離相應(yīng)的組織。

6 培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化與評價

目前還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的單孔胸腔鏡培訓(xùn)計劃，一些有經(jīng)驗的單孔腔鏡專家雖然建立一些培訓(xùn)項目，但較難評估培訓(xùn)項目的教育效果，導(dǎo)師水平。然而，我們認(rèn)為這是一個非常重要的問題，因為單孔VATS是一門具有極高專業(yè)性和復(fù)雜性的技術(shù)。如果缺乏經(jīng)驗的外科醫(yī)生輕易嘗試，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)中意外。因此，培訓(xùn)教學(xué)的質(zhì)量評價理所應(yīng)當(dāng)被受到重視和需求。

歐洲胸外科協(xié)會出版的VATS培訓(xùn)指南指出：接收培訓(xùn)的VATS人員必須經(jīng)過先易后難，逐步推進(jìn)的培訓(xùn)過程。必須完成100臺簡單基本的VATS操作手術(shù)后，才能開始接收大的肺解剖性手術(shù)，每年至少完成25臺VATS肺葉切除[17]。在這樣一個循序漸進(jìn)，逐步成熟的培訓(xùn)過程中，受訓(xùn)者不僅掌握了技術(shù)技巧，更加培養(yǎng)鍛煉了青年胸外科醫(yī)生的獨(dú)立自主和自信心。

對于學(xué)習(xí)者的分級評價包括：對參加講座，觀摩手術(shù)演示，參加動物實驗，模擬手術(shù)操作，臨床扶鏡，基本手術(shù)操作，獨(dú)立手術(shù)操作的評分評估[18]。

7 結(jié)論

單孔VATS治療肺癌的可行性已經(jīng)被多項研究證實[8]。由于微創(chuàng)腔鏡肺葉切除術(shù)同樣可以達(dá)到徹底根治的目的，正受到越來越多青年醫(yī)師的青睞。隨著單孔VATS在全球快速推廣，對于該技術(shù)的專業(yè)培訓(xùn)需求也與日俱增。

傳統(tǒng)的單一的小樣本量的培訓(xùn)模式顯不能充分滿足這樣大的需求，一種新由網(wǎng)絡(luò)視頻，手術(shù)同步演示，模擬訓(xùn)練，動物實驗，高通量手術(shù)強(qiáng)化培訓(xùn)，中長期系統(tǒng)性單孔VATS中心進(jìn)修的培訓(xùn)策略，在培養(yǎng)單孔VATS胸外科醫(yī)生中扮演了重要角色。未來理想的培訓(xùn)模式或?qū)⑹菢?biāo)準(zhǔn)化的，由政府認(rèn)可支持，國際專業(yè)領(lǐng)域協(xié)會保障患者安全性和學(xué)術(shù)性基礎(chǔ)上的綜合培訓(xùn)體系。