廈門地區(qū)社區(qū)護理隊伍的現(xiàn)狀、分析與對策

代清霞

廈門醫(yī)學院醫(yī)學技術(shù)系，福建廈門 361023

隨著人們對現(xiàn)代醫(yī)療服務需求的變化，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務在居民生活中發(fā)揮著越來越重要的作用。盡管近幾年社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)整體快速發(fā)展，但同時也存在一些問題，比較突出的是：社區(qū)護理隊伍發(fā)展緩慢，不能滿足人們對社區(qū)護理服務的需求，這就在很大程度上限制了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的整體發(fā)展。因此，基于這個現(xiàn)狀，本文從以下幾個方面來研究廈門地區(qū)社區(qū)護理隊伍的現(xiàn)況，以期發(fā)現(xiàn)問題并提出解決措施，更好地促進社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

1 社區(qū)護理隊伍的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 社區(qū)護理人員配備不足且不穩(wěn)定

根據(jù)WHO所指出的，合理的社區(qū)護士與醫(yī)生比例應為 2∶1 或 4∶1，社區(qū)護士與居民比例應為 2∶1000。而我國目前無論是社區(qū)護士與醫(yī)生的比例還是社區(qū)護士與居民的比例都遠遠達不到這個標準，在全世界的社區(qū)居民與社區(qū)護士配備比中排名倒數(shù)[1]。與全國狀況相似，廈門社區(qū)醫(yī)院的護理人員數(shù)量，遠遠不能滿足居民的實際需求，甚至一些社區(qū)醫(yī)院因為人手太少，提供常規(guī)的護理服務有困難，而且不能提供新的護理服務需求，這違背了我國大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的初衷

社區(qū)護理人員配備本就不足，更加雪上加霜的是其穩(wěn)定性差。究其原因：首先，社區(qū)護理人員學歷偏低，職稱晉升困難，加之社區(qū)醫(yī)院主要是財政撥款，經(jīng)濟收益低，社區(qū)護理人員收入與醫(yī)院護士比較有一定差距。且隨著社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對社區(qū)護理人員的要求越來越高，因此，有一部分社區(qū)護理人員綜合考慮，更傾向于去醫(yī)院工作。其次，社區(qū)護理人員培訓機會較少，對于一些年輕的護理人員來說，進入社區(qū)醫(yī)院工作，就意味著個人整體素質(zhì)很難有大的提升，職業(yè)生涯很難有質(zhì)的發(fā)展，因此，這也成為護理人員流失的一個重要原因。

1.2 社區(qū)護理隊伍整體配置不合理

根據(jù)廈門市社區(qū)醫(yī)院的調(diào)研結(jié)果顯示，目前廈門地區(qū)社區(qū)醫(yī)院中護理人員整體配置不合理，主要體現(xiàn)在年齡、職稱、學歷結(jié)構(gòu)等幾個方面[2]。年齡結(jié)構(gòu)沒有按老、中、青這種層次結(jié)構(gòu)來布局，大部分人員集中在＞40歲和＜25歲的范圍內(nèi)，老齡化現(xiàn)象嚴重，中堅力量嚴重缺乏。學歷結(jié)構(gòu)中，中專學歷占到一半以上，本科學歷比例＜10%，剩余護理人員的學歷集中在大專這個層次，研究生及以上學歷的護理人員為零。從職稱結(jié)構(gòu)來講，大部分社區(qū)護理人員是初級職稱，甚至一些編制外的護理人員沒有職稱，少部分護理人員的職稱是中級，高級職稱的護理人員非常稀少。進一步研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護理隊伍中高學歷人員基本是年輕護士，這部分人一般畢業(yè)后直接從事社區(qū)護理工作，雖然學歷水平高，但缺乏實際工作經(jīng)驗；而高職稱人員基本是老護士，雖然臨床經(jīng)驗較豐富，但由于學歷不高、工作后技能提升不足，同樣不能很好地提供崗位所需要的護理服務。社區(qū)護理隊伍的這種現(xiàn)狀，嚴重影響其信譽度和服務能力的社會認可，間接降低群眾到社區(qū)就醫(yī)的意愿[3]。

1.3 社區(qū)護理服務任務日趨復雜多樣化

傳統(tǒng)觀念認為，社區(qū)護士只要提供一些基本的醫(yī)療服務、預防服務即可。這其實是一種錯誤的觀念，社區(qū)醫(yī)療對社區(qū)護士的要求在某種程度上比醫(yī)院護士的要求更高。尤其是伴隨社區(qū)居民健康理念的變化，人們對社區(qū)護理的期望在不斷變化，從過去偏重于提供醫(yī)療服務、預防服務轉(zhuǎn)向更多的要求提供健康指導、飲食指導、慢病管理、康復治療、精神衛(wèi)生、傳染病防治、社區(qū)臨床護理等。這就要求社區(qū)護理人員從過去提供單一的治療性護理工作轉(zhuǎn)向提供以保健和公共預防為主的綜合護理工作，由較單一的護理角色轉(zhuǎn)向集評估者、管理者、健康管理咨詢者等新角色于一身的綜合角色[4]。這就意味著社區(qū)護理人員的工作任務要求越來越高，很多社區(qū)護理人員是在超負荷工作，而待遇卻沒有相應調(diào)整，因此，工作積極性受到嚴重挫傷和打擊，職業(yè)認同感降低。

1.4 社區(qū)護理人員的繼續(xù)教育體系不完善

廈門地區(qū)社區(qū)護理隊伍的繼續(xù)教育整體不完善，亟待提升。究其原因：一是傳統(tǒng)觀念的影響。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)一直以來普遍認為，護理人員是社區(qū)醫(yī)療的輔助力量，不是核心力量，不用再利用資源來進行再次教育。二是受客觀條件的限制和制約。隨著社區(qū)醫(yī)療服務內(nèi)容的深化和居民對服務要求的提高，社區(qū)護理隊伍的工作發(fā)生了變化，從較輕松的單一型工作轉(zhuǎn)向多方面、多層次、高標準的復雜工作，這對社區(qū)護理工作的質(zhì)量和內(nèi)涵都提出了高要求，這對于本就人手不足的社區(qū)護理隊伍來說更是捉襟見肘，疲于應付日常工作，沒有時間和精力再去接受針對性的繼續(xù)教育培訓。這就導致整個社區(qū)護理隊伍不能及時更新知識、提升服務能力。也正如有學者所研究的那樣：目前在我國，大部分社區(qū)護理人員未接受過全面、系統(tǒng)化的護理保健、康復等方面的知識培訓，致使其無法提供居民真正需求的保健護理服務，與居民實際需求的護理服務存在著較大差距，沒能顯示其應具備的預防、保健和康復等作用[5]。

1.5 社區(qū)護理隊伍難以適應日益復雜的社區(qū)護理工作

目前廈門地區(qū)社區(qū)護理隊伍的來源主要是通過以下幾種渠道：大部分老護士是由具有豐富臨床經(jīng)驗的護士轉(zhuǎn)崗而來，他們是社區(qū)護理隊伍的主力，承擔著社區(qū)主要的護理服務。盡管他們臨床經(jīng)驗豐富，但是由于社區(qū)護理與臨床護理并不相同，且他們進入社區(qū)之后自我能力提升有限，因此，在工作中他們主要擔當照顧者角色，工作角色比較單一，很難發(fā)揮健康教育者、健康咨詢者、康復訓練者及研究者等角色功能[6]。這就不能真正承擔起日益復雜的社區(qū)護理工作。少部分年輕護士主要來自于醫(yī)學院校新畢業(yè)的學生，他們一般是通過公開招聘加入到社區(qū)護理隊伍，專業(yè)一般為護理、臨床、公共衛(wèi)生等，是最近幾年才補充進來的新鮮力量。對于這部分人員，由于畢業(yè)之后直接進行社區(qū)護理工作，實際臨床護理經(jīng)驗不足，短時間內(nèi)無法勝任一些新興的社區(qū)護理服務，如家庭護理等；護理專業(yè)以外的其他專業(yè)的畢業(yè)生，本身就缺乏護理專業(yè)知識和技能，又沒有經(jīng)過一定時間的針對性崗位培訓，卻要從事護理服務工作，短時期內(nèi)更是難以勝任。

2 國外社區(qū)護理隊伍建設(shè)的經(jīng)驗借鑒

2.1 社區(qū)護理人員的學歷及入職資格要求較高

從學歷這個角度來看，美國、日本、澳大利亞等國家的要求都比較高。美國對社區(qū)護士的學歷要求是本科以上[1]；日本有三分之一以上的醫(yī)學院校開設(shè)護理碩士課程、十分之一以上院校開設(shè)護理博士課程，努力提升社區(qū)護士的基本素質(zhì)；澳大利亞社區(qū)護士的學歷水平也已達到本科或碩士水平[7]。而且隨著醫(yī)學的發(fā)展，這些國家對社區(qū)護士的學歷要求越來越高，基本上傾向于碩士以上。除了在學歷上進行高標準要求，許多發(fā)達國家對社區(qū)護理人員的入職資格也作了嚴格規(guī)定，且高于醫(yī)院護士的入職資格，這一點和國內(nèi)的差別很大。比如，英國對社區(qū)護士的入職資格要求也比較嚴格，要進入社區(qū)工作，必須在3年基礎(chǔ)教育的基礎(chǔ)上再進行1年針對性的社區(qū)護理培訓，從而具備較強的獨立工作能力，能很快適應社區(qū)保健工作的需要[8]。美國對新入職的社區(qū)護理人員，主要做了兩方面的要求；高學歷（本科及以上）、3～5年及以上的臨床經(jīng)驗[4]。通過這些條件的限制要求，以保證所招聘的社區(qū)護理人員無論是基本素質(zhì)還是臨床經(jīng)驗等方面都可以很好地適應不斷發(fā)展變化的社區(qū)醫(yī)療服務工作，提供居民所需的護理服務。

2.2 注重培養(yǎng)社區(qū)護理人員的綜合服務能力

社區(qū)居民對社區(qū)護理服務的需求從以“治療、預防”為主轉(zhuǎn)變到以“現(xiàn)代健康引導”為主的多方面的綜合需求，這就要求社區(qū)護理人員要由單純的“護理技術(shù)人員”轉(zhuǎn)變?yōu)榫邆渚C合能力的“護理服務人員”。因此，國外對社區(qū)護理人員的要求，除了扎實的專業(yè)護理技能，越來越注重其整體能力，比如獨立性、自主性以及自我分析、辨別處理和解決問題的能力。在美國，要成為社區(qū)護理人員，必須具有較強的決策能力及合作和管理能力[1]，不具備這些能力，無論護理技能多么優(yōu)秀，也會被社區(qū)醫(yī)院拒之門外。在我國香港，社區(qū)護理人員必須具備較強的人際溝通協(xié)調(diào)能力[9]。這是因為，社區(qū)護理人員經(jīng)常要探訪患者，在這個過程中，就需要護理人員妥善地處理與患者及家屬的人際關(guān)系，更好地鼓勵患者與疾病做斗爭，與社區(qū)護理人員更好地配合，從而取得更好的護理效果。

2.3 擁有完善的社區(qū)護理組織機構(gòu)

西方發(fā)達國家的社區(qū)護理組織機構(gòu)相對比較完善。英國擁有具有監(jiān)督醫(yī)療服務職能的社區(qū)護理組織機構(gòu)，在這種機構(gòu)工作的護理人員，因為制度完善，一般能夠認真地完成自己的崗位職責[10]。日本社區(qū)護理機構(gòu)與英國不同，其開設(shè)人范圍較廣，不局限于政府，企業(yè)、財團法人等也可開設(shè)。雖然類型較多，但主要是以國家投入保障為主，以其他形式為輔，逐步實現(xiàn)全民參與，以保障社區(qū)護理人員的權(quán)益[11]。澳大利亞的社區(qū)護理機構(gòu)則是通過明確護士的崗位職責和正向舉證兩種方式來嚴格要求社區(qū)護士，從而減少工作失誤、確保社區(qū)護理服務的質(zhì)量安全[1]。荷蘭則是利用其完善的健康保險制度來減輕社區(qū)醫(yī)療費用負擔，從而為社區(qū)護理服務提供堅實的經(jīng)濟后盾和保障。各種形式的社區(qū)護理機構(gòu)可以為社區(qū)護士提供堅實的經(jīng)濟保障，從而使她們安心于本職工作，認真、嚴格、高質(zhì)量地完成護理服務，最終推動現(xiàn)代社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展。

2.4 社區(qū)護理服務內(nèi)容與時俱進

發(fā)達國家的社區(qū)護理服務有一個共同點：服務內(nèi)容與時俱進，不斷滿足社區(qū)居民的新需求。在英國，隨著社區(qū)護理人員配備的增加，社區(qū)護理服務內(nèi)容從之前的簡單護理、健康訪視為主拓展到更加適合現(xiàn)代社區(qū)居民要求的健康保健、臨終護理和家庭護理為主[12]。澳大利亞的社區(qū)護理服務則主要是由以下三部分組成：定期為在校兒童進行健康教育和咨詢以及進行疾病的預防、檢查和行為指導；為弱勢群體提供家庭保?。粸槌鲈汉笮枰罄m(xù)康復治療和保健的患者提供護理服務，這就極大地節(jié)省了政府開支，促進了醫(yī)療資源的有效利用[13]。美國的社區(qū)護理服務內(nèi)容更加全面、多樣化。其根據(jù)不同人群的不同需求，分別提供用藥指導、預防接種、臨終關(guān)懷、家庭護理、健康保健等服務[14-15]；其中家庭護理這部分服務內(nèi)容，主要是由社區(qū)護理人員來完成，此外還有一些非社區(qū)護理人員進行部分內(nèi)容的參與完成[16-18]。

3 建設(shè)并發(fā)展社區(qū)護理隊伍的舉措

3.1 招聘方式多樣化及入職資格嚴格化

首先，社區(qū)護理人員的招聘方式要多樣化，改變過去單一的招聘方式。大致可以分成兩部分：一部分針對新畢業(yè)的在校生，可通過公開招考的方式進行；一部分針對有經(jīng)驗的醫(yī)院護士，可通過行業(yè)選拔、協(xié)調(diào)的方式進行。每個社區(qū)醫(yī)院可以根據(jù)自己的實際情況來決定這兩部分人員的大概比例及招聘要求，比如對醫(yī)院護士的工作年限、任職科室、職稱級別、年齡限制等作要求，以保證招聘到真正“所需”的護理人員。

其次，對“入?yún)^(qū)”的護理人員資格要求更加嚴格。對于新畢業(yè)的大學生來說，不僅要作學歷和年齡的要求（這是目前廈門地區(qū)社區(qū)醫(yī)療在招聘時所作的主要限制，一般設(shè)置為專科，≤25歲），更要有一些其他方面的要求：比如，臨床實習1年要規(guī)定在幾級以上的醫(yī)院，哪些科室重點輪轉(zhuǎn)；在正式進入社區(qū)工作之前還應該有為期1年的以社區(qū)保健、家庭訪視、健康指導、慢病管理等內(nèi)容為主的針對性培訓，并要采取結(jié)業(yè)考試的形式，如果不合格，則不予聘任。對于從醫(yī)院招聘來的護理人員，也應對其年齡、工作和科室有限制，比如年齡定為35～45歲，工作年限設(shè)定為三甲醫(yī)院≥10年等，除此之外，還應對他們進行≥3個月的任職培訓，有針對性地培訓與社區(qū)密切相關(guān)而在醫(yī)院臨床不經(jīng)常使用的護理服務內(nèi)容，以讓他們更好、更快地適應社區(qū)護理服務工作。

3.2 從源頭上推進社區(qū)護理人才的教育發(fā)展。

首先，高校要積極進行辦學，探索社區(qū)護理人才的教育培養(yǎng)。要進行社會需求調(diào)查，根據(jù)實際需求制訂教學大綱和課程體系，以在學校期間培養(yǎng)社區(qū)護理人才的綜合素質(zhì)和能力。在加強專業(yè)技能培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，要重視社區(qū)護理學生人文知識和情懷的培養(yǎng)，讓他們成長為一名“有愛心的、走基層的”社區(qū)“白衣天使”。此外，課程體系設(shè)置方面，要根據(jù)以后社區(qū)護理服務對象的實際需求與時俱進，針對性地開設(shè)一些有關(guān)健康咨詢與保健、老年居家護理等方面的課程，以滿足居民不斷增長的醫(yī)療需求。

其次，加快建立社區(qū)護理實踐基地建設(shè)，加強實踐教學環(huán)節(jié)。通過實踐基地的建設(shè)，可以更好地培養(yǎng)學生的實際動手能力，提升學生對所學臨床理論知識理解和掌握的深度；同時這種“仿真”的實踐教學體驗，讓學生在校期間能真實接觸以后的工作環(huán)境，明確工作所必需的能力和素養(yǎng)，進一步培養(yǎng)職業(yè)熱情和認同感。

再次，建立社區(qū)護理實習基地，改變傳統(tǒng)的實習方式，采用“1+1”的實習模式。即社區(qū)護理專業(yè)的學生在經(jīng)過3年的大學學習之后，第4年進入大醫(yī)院進行科室的輪轉(zhuǎn)實習，第5年進入社區(qū)實習基地，進行為期1年的社區(qū)實習，進行有針對性的社區(qū)護理培訓。同時在實習到一定程度后，可以組織他們參與社區(qū)服務工作，為社區(qū)居民提供疾病護理、語言治療、健康指導等各種護理服務。

3.3 大力發(fā)展和完善社區(qū)護理隊伍的繼續(xù)教育體系

首先，定期選拔社區(qū)護理人員去綜合醫(yī)院進行一定時間的脫產(chǎn)培訓。培訓內(nèi)容主要是根據(jù)社區(qū)護理服務的實際需求制訂，不一定要全部科室輪轉(zhuǎn)，而是重點加強社區(qū)需求，如老年護理、營養(yǎng)指導等，以更新社區(qū)護理人員的知識，跟上崗位的變化需求，能獨立解決居民的護理服務需求。這種培訓形成一種制度后，可以讓護理人員能力得到培訓與提升。

其次，加強社區(qū)部分護理人員的學歷教育。讓整個社區(qū)護理隊伍成員通過函授、自考等方式把學歷提升到大專以上層次。在有條件的情況下，可以繼續(xù)提升社區(qū)護理隊伍的學歷水平，至少有一、兩個成員的學歷能達到碩士層次。只有這樣，整個隊伍既有領(lǐng)頭羊，整體素質(zhì)又會提升，工作能力和水平才有質(zhì)的飛躍。

再次，加快社區(qū)護理與其他護理隊伍的有效對接，提升“入?yún)^(qū)培訓”建設(shè)。脫產(chǎn)培訓效果明顯，但由于社區(qū)護理隊伍的實際情況，大部分社區(qū)醫(yī)療服務中心做不到脫產(chǎn)培訓，因此，讓社區(qū)護理專家“走進來”，以實際工作為基礎(chǔ)，定期給社區(qū)護理人員進行在職培訓就成了一種必然選擇。這種“走進來”的培訓方式可以在不影響工作的前提下，短時間內(nèi)有效提升整個社區(qū)護理隊伍的水平。在此基礎(chǔ)上，可結(jié)合其他形式的繼續(xù)教育方式來鞏固“入?yún)^(qū)培訓”的成果。比如，借助于現(xiàn)代化的交流平臺，如QQ群、微信群等，定期與護理專家和高校教育者等就社區(qū)護理服務中的各種問題進行及時溝通交流。

3.4 提升護理隊伍的職業(yè)穩(wěn)定性

首先，社區(qū)護理人員要加強“職業(yè)性”教育，堅定他們的職業(yè)信念。一入職就要對新成員進行綜合職業(yè)教育培訓，培養(yǎng)職業(yè)熱情和認同感，讓新成員熟悉自己的工作崗位、工作職責、工作基本素養(yǎng)以及工作目標和責任等，認識到自身工作的價值所在。使他們認識到社區(qū)護理工作雖然平凡，但社區(qū)護理人員卻是社區(qū)居民日常離不了的“暖心人”，從而從內(nèi)心里真正喜歡這個職業(yè)，愿意為之努力奮斗終身，只有這樣，社區(qū)護理隊伍的穩(wěn)定才是真實、可靠、可行的。

其次，要提升社區(qū)護理人員的社會地位。這就要求社區(qū)醫(yī)院領(lǐng)導要從思想上重視社區(qū)護理，認識到社區(qū)護理工作的復雜化、多樣化、高標準化，從而給社區(qū)護理隊伍配備足夠的人員。同時，也可以借助多樣化的形式來增加社區(qū)護理人員與居民的接觸，讓居民從各個層面加強對社區(qū)護理隊伍的了解和理解，提升他們的社會認可程度。

再次，要加大社區(qū)護理人員的職業(yè)發(fā)展空間，提升職業(yè)的“科技含量”。具體來說，社區(qū)護理隊伍要有職業(yè)晉升空間，即有完善的職稱晉升路線。這樣就可以很好地將實現(xiàn)個人價值與社會價值結(jié)合起來，讓每個社區(qū)護理成員在實現(xiàn)自身價值的同時有效服務社會，做到個人與社會的和諧。

最后，提供與工作相匹配的福利待遇。與綜合醫(yī)院護理人員比較，社區(qū)護理人員待遇低，這點嚴重影響我國社區(qū)護理隊伍的整體發(fā)展[19-20]。因此，隨著社區(qū)護理服務內(nèi)容的急劇增多及對社區(qū)護士的較高要求，要提供與之相匹配的待遇，從工作環(huán)境、工作報酬、生活待遇、假期等各個層面給社區(qū)護士提供一個穩(wěn)定的“后方環(huán)境”，讓他們沒有后顧之憂，全身心地投入到社區(qū)護理服務中來。

通過以上舉措，既會逐漸引導居民對社區(qū)護理人員的正確定位，增加他們的社會認同感，又可以提升社區(qū)護理人員的職業(yè)自豪感和社會責任感，激發(fā)他們的工作熱情，從而從“內(nèi)在”來推動社區(qū)護理隊伍的發(fā)展，最終推動社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的整體發(fā)展。