苯丙胺類興奮劑所致精神病性障礙診斷思路探討

王文甫

（湖南康達(dá)自愿戒毒中心，長沙410007）

目前，毒品濫用形勢依然十分嚴(yán)峻，2016年全國吸毒人員總數(shù)仍在緩慢增長，全國吸毒人員250.5萬名，濫用合成毒品人員151.5萬名，占60.5%，濫用阿片類毒品人員95.5萬名[1]。由于苯丙胺類興奮劑所致精神病性障礙與精神科疾病之間存在錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系，容易帶來臨床誤診。本文從苯丙胺類興奮劑所致精神病性障礙的病程特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)、遲發(fā)性精神病性障礙的診斷；排除診斷等方面進(jìn)行探討。希望對(duì)臨床診斷能有所幫助。

1 苯丙胺類興奮劑所致精神病性障礙病程特點(diǎn)

診斷某個(gè)疾病，首先是對(duì)該病的發(fā)生原因、病情進(jìn)展、療效和轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等要有全面的了解，這點(diǎn)非常重要。本人根據(jù)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，參照CCMD-3相關(guān)內(nèi)容[3]，結(jié)合我院2008年4月-2017年12月共收治苯丙胺類興奮劑所致精神病性障礙2503例次的臨床特點(diǎn)和本院兩次臨床科研結(jié)果[4-5]等進(jìn)行歸納整理認(rèn)為，所有病例基本都符合ICD-10苯丙胺類興奮劑所致精神病性障礙的病程特點(diǎn)：“典型病例在一個(gè)月內(nèi)至少部分緩解，而在六個(gè)月內(nèi)痊愈[2]”。我們還發(fā)現(xiàn)醫(yī)療干預(yù)可縮短療程。療效比較好，治愈后若不再濫用該類物質(zhì)，可不再發(fā)病，無需長期服藥。保持操守率比較高[4]，若復(fù)吸則精神病性癥狀可復(fù)現(xiàn)，其癥狀來得更快更重，并與上次高度一致。再次治療，同樣有比較好的療效。

2 苯丙胺類興奮劑所致精神病性障礙的臨床特點(diǎn)

2.1 濫用冰毒、麻古行為與精神病性障礙出現(xiàn)的時(shí)間關(guān)系

濫用冰毒、麻古所致精神和行為障礙有兩種表現(xiàn)形式，一是一次性使用量過大，立即出現(xiàn)精神病性癥狀和軀體不適等癥狀,一般出現(xiàn)快，消失也快，俗稱為“岔道”，可考慮為急性中毒。必須注意：“只有在出現(xiàn)中毒但不存在持續(xù)更久的酒或藥物有關(guān)問題時(shí)才能以此為主要診斷”[2]。另一種屬于慢性中毒，必須使用冰毒、麻古一段時(shí)間（具體多長時(shí)間，與患者吸食量、個(gè)體差異有關(guān)，時(shí)間跨度比較大，短的幾個(gè)月，長的10余年，我們兩次臨床研究結(jié)果顯示[4-5]，平均2.75年；2.5年）后才出現(xiàn)精神病性癥狀，這些癥狀是在長期使用該類物質(zhì)形成依賴后或停用該類物質(zhì)兩周內(nèi)出現(xiàn)。

2.2 停用冰毒、麻古后精神病性癥狀消除的特點(diǎn)

ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于精神病性障礙的描述：“這是在使用精神活性物質(zhì)期間或之后立即出現(xiàn)的一類精神現(xiàn)象。其特點(diǎn)為生動(dòng)的幻覺（典型者為聽幻覺，但常涉及一種以上的感官）人物定向障礙和/或援引觀念（常具有偏執(zhí)或被害色彩）、精神運(yùn)動(dòng)性障礙（興奮或木僵）以及異常情感表現(xiàn)，后者可從極度恐懼到銷魂?duì)顟B(tài)。感覺往往清晰，有某種程度的意識(shí)混濁，但不存在嚴(yán)重的意識(shí)障礙。典型病例在一個(gè)月內(nèi)至少部分緩解，而在六個(gè)月內(nèi)痊愈”[2]。就我院臨床治療案例來看，患者癥狀都在6個(gè)月內(nèi)消除，癥狀消除后只要不再使用該類物質(zhì)，精神病性癥狀不會(huì)再現(xiàn)。

2.3 精神病性癥狀出現(xiàn)的特點(diǎn)

該癥精神病性癥狀出現(xiàn)有兩個(gè)特點(diǎn)，一是因?yàn)闉槁灾卸?，必須使用冰毒、麻古一段時(shí)間后才出現(xiàn)精神病性癥狀；二是精神病性癥狀是緩慢起病的過程，不會(huì)很短時(shí)間全部出現(xiàn)，最開始是易激惹，脾氣變大，從開始的愛發(fā)“無名火”，到摔東西甚至打人。以后則疑神疑鬼，懷疑有人害己，懷疑配偶對(duì)自己不忠，有外遇，孩子不是自己親生的等癥狀。

2.4 該癥常見的精神病性癥狀

該癥常見的精神病性癥狀有：易激惹，脾氣大，這是該類患者最早出現(xiàn)的癥狀，從愛發(fā)“無名火”到傷人毀物；幻覺，患者可有幻聽、幻視；被害妄想，總懷疑有人害自己，甚至父母也聯(lián)合外人一起害自己，在家中按監(jiān)控設(shè)備；嫉妒妄想，懷疑配偶對(duì)己不忠，有外遇，從而跟蹤配偶，翻看其手機(jī)短信，甚至有傷人行為；非血統(tǒng)妄想，懷疑孩子不是自己親生的，要求做親子鑒定；瘋玩賭博游戲：這個(gè)癥狀在臨床上也比較常見，因吸食冰毒、麻古后，大腦處于極度興奮狀態(tài)，感覺大腦特別聰明，贏了錢想贏的更多，輸了又想憑自己的“能力”贏得回來的賭博信念無限放大，可通晚玩賭博游戲，幾乎達(dá)瘋狂程度，結(jié)果輸?shù)靡凰?，少則幾萬，多則數(shù)十萬、數(shù)百萬，可見，濫用冰毒、麻古患者對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)造成的損失并不是毒資而是難以控制的瘋狂賭博造成的損失。無自知力：這也是比較常見的癥狀，患者可以不承認(rèn)吸毒，對(duì)精神癥狀沒有分析批判能力，對(duì)今后工作和生活沒有切合實(shí)際的打算和安排。但隨著住院時(shí)間延長，精神癥狀的消除、病情好轉(zhuǎn)，自知力會(huì)逐步恢復(fù)。當(dāng)然，也還有牽連觀念、焦慮、抑郁等癥狀。

2.5 療效及預(yù)后的特點(diǎn)

我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，這類病人的精神癥狀是因?yàn)E用冰毒、麻古所致，住院治療停用毒品后，病因去掉了，加上這類病人從未系統(tǒng)使用過抗精神病藥物，一般而言，都會(huì)有比較好的效果。我們的研究結(jié)果也支持這一結(jié)果[4]。治愈后，一般而言，只要不在濫用苯丙胺類物質(zhì)，是不會(huì)復(fù)發(fā)的，所以，從治療角度看，不必長期服藥維持治療，但是，從抗精神病藥物藥理機(jī)制看，服用一段時(shí)間的抗精神病藥物，確有降低心癮預(yù)防復(fù)吸治療作用。

2.6 復(fù)吸患者的臨床特點(diǎn)

飲酒復(fù)吸：在復(fù)吸原因中，除了常見的朋友壓力、心癮、正性、負(fù)性生活事件等因素外，飲酒導(dǎo)致復(fù)吸也不容忽視，患者飲酒后情緒容易激動(dòng)，自控能力差，特別是與毒友一起飲酒，若談及吸毒情形，往往會(huì)一拍即合重蹈覆轍。所以有些病人總結(jié)說，要想戒好毒必須先戒酒。復(fù)吸患者，精神病性癥狀出現(xiàn)快，嚴(yán)重；復(fù)吸毒品至出現(xiàn)精神病性癥狀時(shí)間與首次吸毒至出現(xiàn)精神病性癥狀時(shí)間明顯提前，有的吸食1-2次就出現(xiàn)明顯嚴(yán)重的精神病性癥狀。我們的研究也證實(shí)了這個(gè)結(jié)論[5]。復(fù)吸后出現(xiàn)的精神癥狀與首次吸毒出現(xiàn)的精神癥狀基本一致：我們的研究顯示[5]，復(fù)吸患者出現(xiàn)的精神癥狀與首次吸毒所致精神癥狀高度一致，即使后一次診斷為精神分裂癥（該患者第一次因苯丙胺類興奮劑所致精神病性障礙住院，出院后與堂兄一同在外地打工，朝夕相處近兩年未吸食毒品），其精神病性癥狀也與上次高度一致。

3 遲發(fā)起病的精神病性障礙的診斷

根據(jù)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)中 苯丙胺類興奮劑所致精神病性障礙診斷要點(diǎn)描述[2]：“用藥期間或用藥后立即（往往在48小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)的精神病性障礙應(yīng)在此編碼，除非屬于伴譫妄之藥物戒斷狀態(tài)（見F1X.4）的表現(xiàn)或者為遲發(fā)性起病。遲發(fā)起病的精神病性障礙（用藥兩周以后起?。┮部沙霈F(xiàn)，但應(yīng)編碼為F1X.75”。本人理解為濫用冰毒、麻古形成依賴者在最后一次使用冰毒、麻古2周后出現(xiàn)精神病性癥狀，可診斷為遲發(fā)起病的精神病性障礙。但是，該診斷有幾點(diǎn)不好掌握，一是用藥兩周以后起病，多長時(shí)間怎么界定，難道一個(gè)濫用冰毒、麻古成癮患者，戒斷毒品后一輩子出現(xiàn)精神病性癥狀，都可以診斷為遲發(fā)起病的精神病性障礙？二是哪些精神病性癥狀可考慮該診斷？三是該癥的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后如何？四是該癥與誘發(fā)嚴(yán)重精神疾病患者如何鑒別？

4 相關(guān)疾病的排除

根據(jù)苯丙胺類興奮劑所致精神病性障礙病程特點(diǎn)和臨床特點(diǎn)可以排除急性中毒；而診斷該癥又不能作出殘留型和延遲型的診斷；還要注意毒品誘發(fā)的其他精神障礙；更要注意的是有吸毒史，也在毒品所致精神病性障礙期間發(fā)病，但確與毒品毫無關(guān)系的疾病，如自身免疫性腦炎[6]。所以，在臨床進(jìn)行診斷時(shí)，診斷思維不能只固定在一個(gè)疾病上，要注意患者有無濫用毒品及證據(jù)；濫用毒品的具體時(shí)間和精神病性癥狀出現(xiàn)的時(shí)間；停用毒品和精神病性癥狀消失時(shí)間；以及精神病性癥狀的起病形式及具體內(nèi)容，這些對(duì)該癥的診斷和排除診斷都具有非常重要的價(jià)值，必須詳細(xì)予以記錄。同時(shí)要密切觀察病情變化，有異常情況，積極采取果斷措施進(jìn)行處理，以免耽誤患者的治療。

5 其他

ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)中停用毒品后“典型病例一個(gè)月至少部分緩解，而在六個(gè)月痊愈”，這個(gè)病程特點(diǎn)指的是典型病例，那么不典型病例指的是那些方面？是一個(gè)月內(nèi)癥狀不會(huì)消除？還是6個(gè)月內(nèi)不會(huì)痊愈？目前，有研究[7]證實(shí)，甲基苯丙胺濫用者經(jīng)腦磁共振檢查存在部分腦區(qū)灰質(zhì)體積的顯著異常，長期戒斷后，患者的部分腦區(qū)仍然存在大腦灰質(zhì)體積異常，有研究認(rèn)為，枕葉灰質(zhì)體積的減少可能與濫用者經(jīng)常出現(xiàn)的妄想、幻覺等精神病性癥狀有關(guān)，并認(rèn)為是出現(xiàn)這些精神病性癥狀的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)?；颊呓鋽嗪箝L期（＞16個(gè)月）患者枕葉灰質(zhì)體積仍然存在異常是否提示患者即使戒斷后仍較正常人更容易出現(xiàn)精神病性癥狀？以上這些都值得臨床深入探討。