脂肪填充術(shù)后缺血性視神經(jīng)病變1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

胡錦東，劉新泉，王大虎，董志國

1　臨床資料

患者女性，29歲，因“右眼視力下降伴視物模糊16 d”擬診“缺血性視神經(jīng)病變”于2017年1月16日收治我科?；颊?017年1月1日下午在某美容整形醫(yī)院行雙側(cè)顳部自體脂肪移植填充，術(shù)后出現(xiàn)雙眼重影，視力未下降，至晚上頭痛欲裂。1月2日晨起右眼視物不見，急至當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院眼科就診后予以入院治療。當(dāng)時眼科檢查：右眼光感，眼壓11 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，上瞼充血腫脹，淚囊部無腫塊、壓痛，結(jié)膜無充血，角膜透明，角膜后沉著物（KP）（-），鞏膜無充血，前房軸深 3 mm，房水閃輝（-），虹膜無粘連、無新生血管、無根部離斷、無震顫。瞳孔圓，直徑約4 mm，對光反射遲鈍，相對性瞳孔傳入障礙（RAPD）（+），晶狀體透明，無脫位，玻璃體無混濁，視盤輕度水腫，色淡，邊界欠清，血管纖細(xì)，黃斑中心凹反光未見。熒光素眼底血管造影：考慮右眼缺血性視神經(jīng)病變。輔助檢查：凝血功能：凝血酶原時間10.7 s，纖維蛋白原濃度189.0 mg/dl，凝血酶時間 14.6 s，D-二聚體 HS 310.0 ng/ml↑，抗凝血酶82%↓。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、大便常規(guī)等均無明顯異常，心電圖、全胸片、頭顱CT、眼眶CT未見明顯異常。眼眶及頭顱磁共振成像（MRI）檢查提示雙側(cè)面頰部及鼻背部皮下長T2異常信號，CT血管造影（CTA）提示右眼胚胎型大腦后動脈。治療予吸氧、大劑量激素沖擊、擴(kuò)張血管及營養(yǎng)視神經(jīng)、視網(wǎng)膜等，并予高壓氧艙、針刺治療，患者于1月13日出院。出院時右眼視力0.3（顳側(cè)），鼻側(cè)視野缺損，瞳孔直徑3.5 mm，對光反射遲鈍，RAPD（+），視盤水腫較前減輕，色淡，邊界不清，黃斑中心凹反光可見。患者1月14日在當(dāng)?shù)亓硪会t(yī)院查右眼視力0.12，左眼1.0，右眼眼壓14 mm Hg，左眼15 mm Hg。自動靜態(tài)視野提示右眼全視野缺損，左眼視野正常。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：右眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）增厚，平均厚度184 μm，提示視神經(jīng)水腫；左眼RNFL平均厚度113 μm；右眼、左眼平均杯盤比分別為0.39和0.45。雙眼黃斑厚度、形態(tài)均正常。視覺誘發(fā)電位（VEP）檢查：右眼P100波潛伏期延長、振幅下降，提示視神經(jīng)、視路病變；左眼正常，診斷右眼視神經(jīng)損傷。予口服甲鈷胺片0.5 mg，日3次；銀杏酮酯分散片0.15 g，日3次；醋酸潑尼松龍片25 mg，日1次。

入我院時眼科檢查：右眼視力數(shù)指/50 cm （顳側(cè)），矯正不提高，眼壓10 mm Hg，光定位：顳側(cè)鼻側(cè)，紅綠色覺無。右眼淚道沖洗通暢，右眼眼瞼無下垂及內(nèi)翻，裂隙燈下未見倒睫，球結(jié)膜無充血，角膜透明，KP（-），前房深度正常，房水閃輝（-），虹膜紋理清晰，瞳孔圓、正位，藥物性瞳孔散大約5.5 mm，對光反射欠敏，晶狀體透明。眼底檢查：視網(wǎng)膜在位，視盤水腫，色淡、邊界不清，動靜脈血管偏細(xì)，黃斑中心凹反光未見。左眼視力1.0，眼壓13 mm Hg，光定位正常，紅綠色覺正常。前后節(jié)檢查未見明顯異常。輔助檢查：凝血功能：纖維蛋白原2.3 g/L，凝血酶原時間12.4 s↑；血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)正常；心電圖正常；OCT檢查提示左、右眼黃斑形態(tài)正常，視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)清晰；右眼RNFL增厚，平均厚度181 μm，提示視神經(jīng)水腫；左眼RNFL厚度正常。中醫(yī)證候：伴急躁郁悶，胸脅苦滿，舌有瘀斑，脈弦澀。

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，中醫(yī)診斷：右眼暴盲，氣滯血瘀證；西醫(yī)診斷：右眼缺血性視神經(jīng)病變?；颊唢D部自體脂肪移植填充后，血行不暢，不得榮目，目竅萎閉，神光遂沒，故見視物昏曚。治療上予以靜脈滴注血栓通注射液和低分子右旋糖酐，活血通絡(luò)，擴(kuò)充血容量，降低血液黏性，改善微循環(huán)；并配合高壓氧艙、針刺，予以肌注鼠神經(jīng)生長因子（金路捷）、口服輔酶 Q-10膠囊、三磷酸腺苷（ATP）片、維生素E軟膠囊、甲鈷胺片等營養(yǎng)視神經(jīng)。同時予行氣活血、化瘀通竅中藥：生地黃9 g、赤芍9 g、川芎9 g、白芷 9 g、當(dāng)歸 9 g、桃仁 3 g、紅花 3 g、桔梗 6 g、銀柴胡 9 g、牛膝 15 g、枳實 12 g、車前子 15 g，每日 1劑，水煎300 ml，早晚2次餐后溫服。

經(jīng)上述治療1周，患者情況較入院時好轉(zhuǎn)，右眼視力由數(shù)指/50 cm（顳側(cè)）提高至0.12（顳側(cè)），光定位顳側(cè)鼻側(cè)，眼壓10 mm Hg，眼底檢查：視網(wǎng)膜在位，視盤水腫好轉(zhuǎn)，色淡、邊界不清，動靜脈血管偏細(xì)，黃斑中心凹反光未見；左眼視力1.0，光定位正常，眼壓10 mm Hg，眼底檢查正常，患者要求出院，建議門診隨訪，后因患者在外地等原因未至門診隨訪，電話聯(lián)系訴視力出院后未見明顯改變。

2　討論

隨著社會經(jīng)濟(jì)文化的發(fā)展和生活水平的改善，人們求美觀念的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)美容整形技術(shù)的推廣，使得擁有美麗的臉龐和優(yōu)美的曲線不再成為奢望。對于年齡增長而出現(xiàn)的面部凹陷不對稱、萎縮消瘦、皺紋及身體某些部位下垂、松弛等影響形象問題日趨關(guān)注，越來越多患者希望通過手術(shù)來改善容貌、形體缺陷[1]，從而獲得自信，其中不乏一些年輕男女。這類患者一般可通過對凹陷部位進(jìn)行填充而達(dá)到自然塑形、高效去皺的效果，根據(jù)患者自身情況及凹陷部位、程度選擇不同的充填材料。充填材料分為人工材料和生物材料兩類，前者包括硅橡膠、高密度聚乙烯等，這類材料由于易引起填充部位感染，遺留疤痕，假體移位、外露或手感較差等缺陷而應(yīng)用較少；后者主要包括透明質(zhì)酸、膠原蛋白、脂肪組織等，其中膠原蛋白和透明質(zhì)酸效果肯定且創(chuàng)傷較小，但需反復(fù)注射，價格昂貴[2-5]。目前自體脂肪已成為臨床填充材料的首選，這和它供源充足且取材方便，不存在排斥反應(yīng)，外形充盈效果良好及手感自然真實等密不可分，同時供區(qū)還能通過吸脂瘦身改善形態(tài)[2-3,6-7]，起到一舉兩得的好處。應(yīng)用于面部能夠增加受區(qū)皮內(nèi)膠原含量，恢復(fù)組織容量，調(diào)整面部輪廓比例，此外還能改善局部皮膚質(zhì)地，使皮膚緊致、細(xì)膩[8-9]，被認(rèn)為是最理想的軟組織填充材料，受到廣大患者青睞。自體脂肪移植填充現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療原發(fā)或繼發(fā)性的顏面部凹陷畸形和缺損，如額、顳部凹陷、淚槽溝凹陷、鼻塌陷、鼻唇溝過深和顏面萎縮、皺紋等，此外也應(yīng)用于豐唇、豐胸、隆鼻、隆臀等[10-11]。其中以臀部脂肪細(xì)胞活性最高，而后依次為大腿、下腹、上腹及胸部[12]，故而在獲取脂肪時選擇臀部及大腿區(qū)域作為供區(qū)以提高脂肪移植成活率，該例患者即取的大腿區(qū)作為脂肪供區(qū)。

自體脂肪移植填充在給患者帶來美麗希望的同時也帶來了一些并發(fā)癥，如填充部位感染、血腫、過矯或欠矯、纖維囊性化、硬結(jié)、起皺、脂肪栓塞等，最常見的脂肪吸收一般可通過超量注射避免，而最嚴(yán)重的就是發(fā)生脂肪栓塞綜合征 （fat embolism syndrome,FES）[4]。FES是由于脂肪顆粒進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)阻塞微小血管，尤其是阻塞肺內(nèi)毛細(xì)血管所引起的一系列病理生理改變的臨床綜合征，呼吸功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及皮膚黏膜瘀斑是其典型的臨床表現(xiàn)[13-14]，我們這例患者出現(xiàn)了頭痛劇烈、右眼上瞼充血水腫、視力下降等表現(xiàn)。FES較常見于骨科及創(chuàng)傷外科，其在單純長骨骨折的發(fā)生率為0.5%～2.0%，在多發(fā)骨折或合并骨盆骨折為5%～10%，死亡率為5%～15%[14-15]。早在1862年和 1873年，Zenker和Von Bergmann就對FES進(jìn)行了描述[16]，然而到目前為止，臨床上對于FES的先兆征象仍缺乏診斷金標(biāo)準(zhǔn)，D-二聚體升高、血紅蛋白或紅細(xì)胞比容進(jìn)行性降低，血纖維蛋白原升高被認(rèn)為是FES診斷中最敏感的指標(biāo)，分別為 80.0%、79.4%、76.5%[13,17]，我們這例患者也出現(xiàn)了D-二聚體濃度升高 （310.0 ng/ml，參考值 0～243 ng/ml）。 FES 發(fā)病機(jī)制至今亦未能完全闡明，通過對栓塞的肺組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，推測其過程為脂肪顆粒在堵塞肺部血管后產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)而抑制肺、腦功能[15]。至于血液中脂肪栓子來源則形成了機(jī)械損傷、生化毒性、血液凝結(jié)等幾種觀點(diǎn)，此外炎性反應(yīng)和細(xì)胞凋亡也參與了組織損傷[13]。

脂肪顆粒進(jìn)入血管后部分病例會出現(xiàn)FES臨床癥狀或嚴(yán)重并發(fā)癥，可累及全身，包括眼、大腦、肺、皮膚和心臟等多個系統(tǒng)[16]，進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重危害。脂肪填充時采用多點(diǎn)多隧道多層面操作可以使游離脂肪獲得更多營養(yǎng)，從而提高移植脂肪的存活率，然而該操作同時也增加了脂肪栓塞血管的機(jī)會[18]，注射時受區(qū)局部組織壓力增加，促使破碎脂肪顆粒進(jìn)入外周血管，再隨著頸內(nèi)、外動脈系統(tǒng)交通支進(jìn)入顱內(nèi)動脈、眼動脈[4]或睫狀后動脈等造成栓塞，或經(jīng)頸外靜脈系統(tǒng)最終到達(dá)肺動脈導(dǎo)致肺栓塞，填充物進(jìn)入并栓塞血管后造成組織缺氧[18]，從而出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)，如不及時干預(yù)治療，將會造成組織不可逆損傷，甚至死亡。

Coronadomalagón M 等[16]報道 1例 26歲女性為追求優(yōu)美形體，在醫(yī)學(xué)美容診所向雙側(cè)臀部各注射了大約200 ml軟組織填充劑，術(shù)后出現(xiàn)了與FES診斷一致的表現(xiàn)：呼吸急促甚至困難，嗜睡和構(gòu)音障礙，意識混亂，劇烈頭痛，下眼瞼、胸部、腿出現(xiàn)瘀斑等。胡俊等[19]報告1例28歲女性于全麻下行雙側(cè)顳部脂肪填充術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)意識障礙、失語、中樞性面舌癱及肢體偏癱，頭顱MRI提示腦缺血病灶，磁共振血管成像（MRA）提示大腦中動脈的閉塞，考慮左側(cè)顳頂葉梗死灶、左側(cè)大腦中動脈栓塞。陳衛(wèi)等[20]報告1例31歲女性患者在全麻下進(jìn)行眉間自體脂肪移植填充，麻醉恢復(fù)后出現(xiàn)右眼視力喪失和左臂無力。除了脂肪移植填充，抽脂減肥同樣也會產(chǎn)生FES。常冬青等[21]對822例皮下脂肪堆積癥患者采用脂肪抽吸方法治療，其中6例出現(xiàn)脂肪栓塞癥狀。吸脂手術(shù)操作除了形成大量碎裂脂肪顆粒外，也易導(dǎo)致脂肪層血管受損，脂滴經(jīng)受損血管進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)后可造成血管栓塞，導(dǎo)致局部缺血水腫。研究[18]表明眉間和鼻部脂肪填充失明并發(fā)癥發(fā)生率最高，其后依次為鼻唇溝、額部、顳部，面頰、眼部、口周。FES的治療：積極糾正低氧血癥，減輕局部組織水腫，吸氧、大劑量激素沖擊治療是基本措施；白蛋白支持治療；改善微循環(huán)，預(yù)防出血、彌漫性血管內(nèi)凝血及應(yīng)激性潰瘍；對癥、抗感染等。

胡俊[19]、陳衛(wèi)[20]等所報告的脂肪移植注射時出現(xiàn)FES的案例有一共同點(diǎn)，即患者均是在全身麻醉下進(jìn)行注射手術(shù)，由于患者不能即刻提出異常感受，從而延誤了對栓塞動脈的恢復(fù)治療，故主張脂肪移植注射采用神經(jīng)阻滯與局部浸潤麻醉相結(jié)合的方法。脂肪移植填充時應(yīng)選擇使用鈍性的吸脂針和注射針，由遠(yuǎn)至近呈放射式邊退針邊注入填充物，緩慢勻速注射以減輕軟組織損傷。注入前應(yīng)先回抽，確認(rèn)針管無血方可注射，以防誤注入血管內(nèi)而導(dǎo)致脂肪栓塞等嚴(yán)重不良后果[11]。手術(shù)結(jié)束后，無論有無栓塞癥狀，均應(yīng)進(jìn)行眼底檢查[4]。在脂肪填充術(shù)后出現(xiàn)脂肪栓塞的概率雖然不高，可一旦發(fā)生，后果往往都是災(zāi)難性的，且隨著接受填充注射美容術(shù)的患者日益增多，這一問題應(yīng)該得到更多的關(guān)注和重視。