對(duì)比增強(qiáng)能譜乳腺X線攝影的輻射劑量分析

沈茜剛，周良平，鄭曉靜，吳 堅(jiān)，謝 麗，李瑞敏，肖 勤，顧雅佳，彭衛(wèi)軍

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032；

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤預(yù)防部，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032

乳腺腫瘤尤其是乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而且也越來越趨向年輕化，乳腺病灶的早期發(fā)現(xiàn)和檢出就顯得尤為重要。對(duì)比增強(qiáng)能譜乳腺X線攝影(contrast-enhanced spectral mammography，CESM)是近幾年推出的一項(xiàng)新技術(shù)，它是基于常規(guī)乳腺X線攝影的一項(xiàng)技術(shù)，但與常規(guī)的全數(shù)字化乳腺X線攝影技術(shù)(full field digital mammography，F(xiàn)FDM)又有所不同，它是在全數(shù)字化乳腺X線攝影的基礎(chǔ)上使用對(duì)比劑進(jìn)行檢查的一種新型成像技術(shù)。有報(bào)道指出，CESM的診斷效能明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的乳腺X線攝影［1-2］。本研究旨在比較CESM與低能圖兩種影像檢查方法的平均腺體劑量，以了解兩者在曝光劑量方面的差異，也為CESM檢查方法的輻射劑量提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2013年11月—2014年9月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行CESM檢查的臨床可觸及乳腺腫塊的乳腺腫瘤患者共143例。患者均為女性，年齡21～70歲，中位年齡為49.14歲；其中右乳腫塊患者70例，左乳腫塊患者64例，雙乳腫塊患者9例?；颊呓邮蹸ESM檢查納入標(biāo)準(zhǔn)：所有接受CESM檢查的患者在檢查前均詢問病史、月經(jīng)史并簽署知情同意書，除絕經(jīng)者外均需進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，并將妊娠、有乳腺手術(shù)史者、有精神疾病和不愿意進(jìn)行此項(xiàng)檢查者排除在外。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知或疑似會(huì)對(duì)碘對(duì)比劑或其他對(duì)比劑過敏者，或有多種藥物過敏或有哮喘史者；已知或疑似腎功能不全，有病史資料或患者本人證實(shí)者；已接受治療的乳腺癌患者；乳房內(nèi)有植入物者等。

1.2 檢查設(shè)備及方法

CESM檢查采用美國GE公司的Senographe DS全數(shù)字化乳腺X線機(jī)。檢查前先注射對(duì)比劑，以1.5 mL/kg的劑量、3 mL/s的速率標(biāo)準(zhǔn)注射含碘對(duì)比劑，注射后2 min開始進(jìn)行CESM檢查。檢查時(shí)要求患者完全暴露上半身，并去除體表金屬或其他任何異物，檢查順序是先做患側(cè)的頭尾位(carnio caudal view，CC)，再做健側(cè)的CC，然后做患側(cè)的內(nèi)外側(cè)斜位(medial lateral oblique view，MLO)，最后做健側(cè)的MLO位(左側(cè)LMLO，右側(cè)RMLO)，要求在5 min內(nèi)完成所有體位的檢查，均選擇自動(dòng)曝光控制模式進(jìn)行曝光。每個(gè)投照體位攝片時(shí)，在幾秒鐘內(nèi)可獲得低能(low energy)和高能(high energy)圖像各1幀，CESM傳送2張圖像以供診斷，低能圖像(即為常規(guī)的FFDM)以及高能和低能圖像進(jìn)行后處理得到的類似“減影”的圖像。

乳腺密度分析由2名有10年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的X線影像科醫(yī)師在乳腺診斷專用工作站BARCO 5 M高分辨率醫(yī)用顯示器上進(jìn)行獨(dú)立讀片，并按照以下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乳腺進(jìn)行分型。其中1位醫(yī)師2周后重復(fù)此項(xiàng)工作。根據(jù)美國放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology，ACR)的分型將乳腺腺體類型分為：

① 脂肪型(a)：乳腺內(nèi)幾乎全部為脂肪組織(圖1)；② 散在纖維腺體型(b)：乳腺內(nèi)散在纖維腺體密度(圖2)；③ 不均勻致密型(c)：乳腺組織不均勻致密，可能使小的腫塊被遮蓋而不能被發(fā)現(xiàn)(圖3)；④極度致密型(d)：乳腺組織高度致密，這可能使X線檢查的敏感性降低(圖4)。

圖 1 脂肪型乳腺的LMLO位圖像Fig. 1 LMLO image of almost entire fatty type breast

圖 2 散在纖維腺體型乳腺的RMLO位圖像Fig. 2 RMLO image of scattered fi broglandular density type breast

圖 3 不均勻致密型乳腺的RMLO位圖像Fig. 3 RMLO image of heterogeneously dense type breast

圖 4 極度致密型乳腺的RMLO位圖像Fig. 4 RMLO image of extremely dense type breast

1.3 數(shù)據(jù)分析

所有乳腺腫瘤患者低能圖和CESM兩種影像檢查方法的數(shù)據(jù)均在GE乳腺機(jī)后處理工作站上收集，分別記錄低能圖和CESM的平均腺體劑量(average gland doses，AGD)及乳房壓迫厚度。因?yàn)镃ESM檢查中的減影圖是高能和低能圖像進(jìn)行減影后處理得到的，所以文中描述的CESM的輻射劑量是低能圖與減影圖的劑量之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 乳腺腫瘤患者基本信息情況

143例乳腺腫瘤患者基本信息情況見表1。共進(jìn)行了572次曝光，最低年齡21歲，最高年齡70歲，壓迫厚度16～88 mm。

表 1 乳腺腫瘤患者基本信息情況Tab. 1 Basicinformation of breast tumor patients

2.2 CESM與低能圖兩種影像檢查方法的曝光劑量比較

143例患者進(jìn)行的572次曝光中，CESM的AGD均數(shù)為1.911 6 mGy，較低能圖的AGD均數(shù)1.514 6 mGy高26.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表 2 CESM與低能圖兩種影像檢查方法的曝光劑量比較Tab. 2 Comparison of exposure dose between low energy image and CESM

2.3 不同腺體類型的曝光劑量比較

低能圖中不同腺體類型的AGD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；CESM檢查中不同腺體類型的AGD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)不同腺體類型的AGD進(jìn)行CESM和低能圖的組間比較時(shí)，a、b、c和d型腺體的AGD分別增加了26.05%、25.92%、26.82%和24.93%，可見c型腺體的AGD增幅最大，d型腺體的AGD增幅最小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

圖 3 不同腺體類型的曝光劑量比較Tab. 3 Comparison of exposure dose of different glandular types

2.4 乳腺腫瘤患者健側(cè)乳腺與患側(cè)乳腺的曝光劑量比較

健側(cè)乳腺CESM的AGD均數(shù)為1.908 0 mGy，較低能圖的1.538 2 mGy高24.04%；患側(cè)乳腺CESM檢查的AGD 均數(shù)為1.914 8 mGy，較低能圖的1.493 7 mGy高28.19%；用CESM檢查對(duì)乳腺腫瘤患者患側(cè)乳腺與健側(cè)乳腺的曝光劑量進(jìn)行比較，可知患側(cè)乳腺較健側(cè)乳腺的AGD值高4.15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表4)。

2.5 不同年齡階段兩種影像檢查方法的曝光劑量比較

小于40歲患者有27例，41～50歲患者有51例，51～60歲患者有50例，61～70歲患者有15例。CESM檢查中各個(gè)年齡段的AGD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；低能圖中各個(gè)年齡段的AGD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；用CESM和低能圖兩種影像檢查方法對(duì)不同年齡段的AGD進(jìn)行組間比較時(shí)，4組年齡段的AGD分別增加了25.51%、26.51%、26.57%和25.27%，可見51～60歲患者的AGD增幅最大，61～70歲患者的AGD增幅最少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表5)。

表 4 健側(cè)乳腺與患側(cè)乳腺的曝光劑量比較Tab. 4 Comparison of exposure dose between unaffected side breast and affected side breast

表 5 不同年齡階段低能圖和CESM兩種影像檢查方法的曝光劑量比較Tab. 5 Comparison of exposure dose of between low energy image and CESM at different age groups

3 討 論

根據(jù)運(yùn)用CESM檢查方法獲得的低能圖與FFDM的圖像類似這一情況，本研究認(rèn)為可以將低能圖歸類為FFDM圖像，可作為常規(guī)乳腺X片，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［3-4］。另外有文獻(xiàn)對(duì)低能圖與FFDM的劑量進(jìn)行了比較，表明這兩種方法在輻射劑量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5］。本研究在對(duì)CESM與低能圖兩種影像檢查方法的輻射劑量進(jìn)行比較時(shí)，顯示CESM檢查的AGD較低能圖的高26.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果較接近［6］。也有文獻(xiàn)報(bào)道，CESM的AGD比FFDM的AGD高81%，可能與該研究的樣本量差異有關(guān)，其研究樣本量CESM為47例、FFDM為715例［7］。

本研究結(jié)果顯示，乳腺疾病好發(fā)于乳腺腺體較豐富且為不均勻致密型腺體的患者，其次是散在纖維腺體型和極度致密型的患者。這應(yīng)該是許多乳腺惡性病變不能通過乳腺X線攝影技術(shù)篩查出來，尤其是在高度致密乳腺中［8］的原因之一。也是乳房密度高可能會(huì)掩蓋乳腺腫瘤，導(dǎo)致癌癥的誤診或漏診［9］的原因。了解到乳腺病變可能與腺體類型有關(guān)，再來了解下各型腺體類型之間低能圖與CESM兩種影像檢查方法的輻射劑量差異。本研究對(duì)CESM與低能圖兩種影像檢查方法的輻射劑量進(jìn)行了組間比較，發(fā)現(xiàn)不均勻致密型腺體的AGD增幅最大，極度致密型腺體的AGD增幅最少(P＜0.05)，說明不同腺體類型之間的輻射劑量在低能圖中有差異，在CESM檢查中也有差異，而且輻射劑量并不是隨腺體密度的增加而增加的。

本研究的143例患者均為臨床可觸及乳腺腫塊的患者，從結(jié)果可知CESM檢查中患側(cè)乳腺較健側(cè)乳腺的AGD值高4.15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明乳腺內(nèi)有腫塊時(shí)密度會(huì)增加，且乳腺密度與輻射劑量有關(guān)。因?yàn)槲镔|(zhì)密度是影響X線衰減的重要因素，物質(zhì)密度越大，吸收X線越多，透過該物質(zhì)后的X線衰減也越多。有研究也顯示，腺體密度及壓迫厚度與AGD均具有相關(guān)性，而且腺體密度對(duì)AGD的影響大于壓迫厚度［10］。

本研究對(duì)143例患者進(jìn)行不同年齡階段的CESM與低能圖兩種影像檢查方法的AGD值比較，發(fā)現(xiàn)兩者的組內(nèi)和組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究認(rèn)為乳腺密度與輻射劑量有關(guān)，而不同年齡階段的乳腺密度又不同，所以不同年齡階段的AGD值也不同。乳腺癌罕見于青春期，在育齡期也不常見，但到了45歲左右發(fā)病率隨著年齡的增長迅速增高，全球約70%的乳腺癌患者發(fā)生在45歲以上［11］。本研究中小于40歲的患者數(shù)(27例)相對(duì)較少，故將40歲之前的患者歸為一組，另將其中兩個(gè)患者數(shù)較多年齡段41～50歲(51例)、51～60歲(50例)進(jìn)行組間兩兩比較時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這兩個(gè)年齡段患者數(shù)較多，應(yīng)該與乳腺癌的發(fā)病高峰在45～54歲有關(guān)［11］。

目前關(guān)于CESM檢查輻射劑量方面的報(bào)道不多，經(jīng)驗(yàn)有限。本研究入組的總患者數(shù)尚可，但根據(jù)不同年齡階段進(jìn)行兩種影像檢查方法的比較時(shí)，存在年齡分布不均的情況，這可能與乳腺癌的好發(fā)年齡段有關(guān)；同樣的根據(jù)不同腺體類型進(jìn)行比較時(shí)4種類型的比例存在差異，有待積累經(jīng)驗(yàn)之后做更大樣本量的研究進(jìn)行深入分析，并會(huì)對(duì)為何沒有出現(xiàn)輻射劑量隨腺體致密而增加的情況予以更深入的研究。

綜上所述，CESM影像檢查方法的輻射劑量雖略高于低能圖的輻射劑量，但仍是一種安全、可靠的檢查技術(shù)，且操作方法簡單易行，具有較好的應(yīng)用前景，有望在臨床上作為可疑乳腺癌的常規(guī)檢查手段之一展開應(yīng)用［12］。

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