復發(fā)性腹膜后肉瘤的手術治療探討

韓 毓，柴宇嘯，張 怡，張洪強，王 炳，屈國倫，曲興龍，王春萌，陳 勇

1. 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院腫瘤外科，上海 200240；

2. 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織腫瘤外科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海200032

腹膜后肉瘤是罕見的惡性腫瘤，徹底手術切除是最有效的治療方法，但腹膜后肉瘤由于體積大，容易累及鄰近組織器官，手術時因難以確定其邊界，故其術后復發(fā)率很高。復發(fā)性腹膜后肉瘤臨床癥狀與原發(fā)性腹膜后肉瘤相同，多在復查時被發(fā)現。目前主要的治療方法仍是手術切除，資料顯示復發(fā)性腹膜后肉瘤再次完全切除5年生存率為58.4%［1］。由于解剖關系和層次不如初次手術清楚，多伴有腸黏連及肉瘤與周圍組織器官黏連，界限更加不清，要再次徹底切除腫瘤，往往須要聯合臟器切除。也易傷及重要的大血管，手術難度加大，出血多。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院2007年10月—2016年10月收治了25例復發(fā)性腹膜后肉瘤患者?，F對該組患者的臨床資料進行回顧性分析，對本病復發(fā)后的治療和預后進行討論。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性選取復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院自2007年10月—2016年10月收治的復發(fā)性腹膜后肉瘤患者，共收集了25例，其中，男性14例，女性11例。年齡32～68歲，平均50歲。所有患者均為既往有腹膜后肉瘤手術史，影像學檢查為肉瘤復發(fā)，均經病理診斷證實。腫瘤最大徑定義為影像學上測量的最大值，復發(fā)時間是指發(fā)現復發(fā)距離上次手術的間隔月份。

1.2 檢查及治療方法

臨床表現與原發(fā)性腹膜后肉瘤基本相同：腹部腫塊，鄰近臟器壓迫癥狀，腹痛或不適等。部分患者就診時癥狀不典型或無癥狀，為體檢復查時發(fā)現，均常規(guī)行MRI或CT檢查。鄰近或壓迫輸尿管的腹膜后腫瘤患者，均行靜脈腎盂輸尿管造影或輸尿管CT檢查。

術前所有患者均經復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院軟組織多學科討論，一致認定首選手術切除。常規(guī)備血、腸道準備。術中行聯合臟器切除需滿足如下條件：① 受累臟器與腫瘤黏連或被腫瘤侵犯無法分離；② 其他臟器無明顯受累或局限性受累可一起整塊切除；③ 腹腔內無廣泛播散。聯合臟器切除包括腎、輸尿管、胰體尾、脾臟、結腸、小腸及腔靜脈等。術后常規(guī)護理，根據病理結果及康復情況決定進一步治療，包括放化療等。

1.3 統計學處理

用SPSS 22.0統計軟件包進行統計學分析，計量資料為±s 表示。總生存時間是指本次治療后至患者死亡的時間，無復發(fā)生存時間是指本次治療后至再次復發(fā)的時間。使用Kaplan-Meier生存分析法及l(fā)og-rank檢驗對完整切除組與部分切除或活檢組兩者進行單因素預后分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

25例患者中復發(fā)的腹膜后腫瘤部位、例數見表1。

表 1 復發(fā)性腹膜后腫瘤部位Tab. 1 The tumor location of the recurrent retroperitoneal sarcoma

復發(fā)瘤體直徑8～32 cm，平均15 cm。復發(fā)距上次手術間隔時間11～58個月，中位復發(fā)時間18個月；其中第1次復發(fā)18例，復發(fā)2次者4例，復發(fā)3次者2例，復發(fā)7次者1例。

2.2 檢查及診斷

臨床表現為腹部腫物17例，鄰近臟器壓迫癥狀8例，腹痛或不適8例，其他不典型癥狀6例，就診時無癥狀5例。均常規(guī)行MRI或CT檢查，其中MRI檢查15例，CT檢查10例。鄰近或壓迫輸尿管的腹膜后腫瘤患者，均行靜脈腎盂輸尿管造影或輸尿管CT檢查，其中輸尿管造影6例，輸尿管CT檢查4例。25例患者按其病理分類見表2。

2.3 手術方式及后果

本組手術均采用全麻，MRI或CT檢查證實鄰近或壓迫輸尿管的10例患者，均當日術前放置輸尿管支架。全組25例完整切除率為64.0%(16/25)，部分切除率為24.0%(6/25)，未切除活檢率為12.0%(3/25)。16例完整切除手術中聯合臟器切除8例，占完整切除的50.0%(8/16)。8例聯合臟器切除情況見表3。

表 3 復發(fā)性腹膜后腫瘤聯合臟器情況Tab. 3 Summary of the organs by combined excision

6例部分切除的原因：2例腫瘤侵犯腹主動脈、下腔靜脈及腎臟，無法分離。鄰近臟器廣泛受侵4例，無法行聯合臟器切除術；活檢3例的原因：腹腔內廣泛轉移無法切除。全組無手術死亡，出血量為1 600～4 800 mL，平均2 200 mL。大出血3例，其中失血性休克2例，術中紗布填塞2例。術中組織器官損傷3例，分別為輸尿管1例，膀胱1例，直腸1例。輸尿管及膀胱損傷術中修補，直腸損傷1例術后并發(fā)直腸漏，經治療1.5個月后治愈。

2.4 隨訪

本組24例獲得隨訪，隨訪方式包括門診、電話及書信。完整切除組平均生存時間為(47.00±4.23)個月，5年生存率為56.3%(9/16)。局部切除組失訪1例，失訪患者按刪失處理。實行部分切除或僅作活檢者平均生存時間(22.00±6.60)個月，5年生存率為12.5%(1/8)。兩者相比，差異有統計學意義(P＜0.05，圖1)。

圖 1 兩組患者的Kaplan-Meier生存分析Fig. 1 The Kaplan-Meier’s survival curve of the patients in the two groups

3 討 論

復發(fā)性腹膜后肉瘤的治療原則是盡早徹底切除腫瘤和受累的組織和器官，完整切除腫瘤是治療的關鍵［2］。但復發(fā)性腹膜后肉瘤與周圍解剖關系復雜，常累及周圍重要組織器官，造成手術切除困難，應特別重視圍手術期的準備［3］。術前行全面的CT或MRI檢查，充分評估腫瘤大小、部位及可能受累的器官等因素。本組術前行MRI檢查15例，CT檢查10例，并做腸道準備，根據腫瘤情況準備充足的血源(2 000～4 000 mL)，包括紅細胞懸液、血漿、冷沉淀及血小板。如腫瘤累及腹腔內重要大血管應準備血管修補、人工血管及血管移植器械，術前開放中心靜脈通路。因腹膜后腫瘤常壓迫、侵犯輸尿管，術前應常規(guī)行靜脈腎盂造影或輸尿管CT檢查，了解雙側腎功能情況，為手術可能切除一側腎臟做好充分的術前準備［4］。為了防止術中損傷輸尿管，腫瘤鄰近或壓迫輸尿管的患者，術前應放置輸尿管支架，本組10例患者術前放置輸尿管支架。手術應根據腫瘤的位置選取適宜的切口，切口應足夠大，術野暴露好［5］。經原切口或經腹正中縱切口術野顯露好，必要時可加作橫切口或胸腹聯合切口［6］。再次或多次手術面臨腹腔內廣泛黏連難題，因此術中應首先小心分離開腹腔內腹壁與腸管、腸管與腸管間的復雜性黏連，防止腸管等臟器損傷，然后再探查腹腔，了解腫瘤是否存在種植轉移，從而決定手術如何進行。由于腹膜后肉瘤多體積巨大，血供較豐富，與周圍組織臟器關系密切，常導致術野顯露困難，解剖不清。手術中探查腫瘤與周圍組織器官關系時，必要時可以做部分游離，正確判斷腫瘤包膜，游離應緊貼腫瘤包膜進行，以便正確估計腫瘤能否切除及其切除的范圍。本組腹膜后肉瘤完整切除率為64.0%(16/25)。復發(fā)性腹膜后腫瘤多累及重要腹腔內重要臟器如結腸、小腸、腎臟等。侵犯大血管時，不能將腫瘤從血管表面直接剝離下來，否則術后很快就將復發(fā)［7］。腹膜后肉瘤累及腹腔內的重要血管不是手術的禁忌證，必要時行聯合受累血管切除并行人工血管重建術。本組完整切除腫瘤手術中聯合臟器切除8例，占完整切除的50.0%(8/16)。與腫瘤聯合切除的臟器依次為小腸2例、結腸2例、腎1例、部分輸尿管1例、受累的下腔靜脈和髂外靜脈各1例。本組2例靜脈受累患者處理方式分別為：受累切除的1例下腔靜脈為腎臟下段，切除約5 cm給予人工血管重建；受累切除的髂外靜脈1例由于腫瘤壓迫無血流通過，已閉塞，未給予重建。切除下腔靜脈人工血管重建術患者術后無出血、下肢腫脹等并發(fā)癥發(fā)生。本組6例部分切除的原因：腫瘤因侵犯腹主動脈、下腔靜脈及腎臟，無法分離2例；鄰近臟器廣泛受侵4例。

目前，有些學者強調整體切除，包括無明顯腫瘤侵犯的周圍臟器，這有利于提高生存率、降低局部復發(fā)率，但尚有爭議［8］。Ferrario等［9］通過合理的手術設計使復發(fā)的腹膜后肉瘤完全切除率達90%，5年存活率達53%。Lehnert等［10］分析1、2和3次復發(fā)性腹膜后肉瘤切除術后5年存活率分別為42%、45%和43%，表明完全切除后，其存活率與手術次數差異無統計學意義。本組第1次復發(fā)為18例，復發(fā)2次者4例，復發(fā)3次者2例，復發(fā)7次者1例。完整切除5年生存率為56.3%(9/16)，提示再次完整切除腫瘤是提高復發(fā)性腫瘤患者生存率的重要手段，即使瘤體已侵犯臨近臟器，在不影響其臟器功能情況下，若有可能完整切除腫瘤，則應行聯合臟器切除［11］。腹膜后腫瘤切除左側易于右側，腹腔易于盆腔。盆腔內空間狹窄、臟器多，易損傷膀胱、輸尿管、直腸及骶前靜脈叢等。在腹膜后腫瘤手術并發(fā)癥中，最為兇險的莫過于術中大出血，尤其是骶前靜脈叢損傷引起的大出血，徙勞無用的縫扎、電凝等方法往往會使出血越來越兇，最后患者休克。我們的經驗是出血創(chuàng)面內放置無菌塑料袋，袋內用彼此相連接的大紗布填塞，簡易可靠，紗布填塞壓迫后術后10 d逐漸拔出，無1例再次出血。本組紗布填塞2例，均為盆腔內惡性神經源性腫瘤。結合本組資料進行數據分析：單因素分析中，病理類型和部分切除影響總生存，切緣和聯合臟器切除影響無局部復發(fā)生存；多因素分析中，復發(fā)時間是獨立的預后影響因素。

腹膜后肉瘤術后有較高復發(fā)率，原發(fā)性腹膜后腫瘤根治性切除后的局部復發(fā)率為30%～85%［12］。復發(fā)原因為腹膜后腫瘤病理多樣且多為惡性，加之腹膜后腫瘤與血管和腹膜后的重要臟器往往關系密切，增加了手術難度，難以達到如同四肢軟組織肉瘤一樣的真正根治性切除。因此術后隨訪顯得非常重要。2016年腹膜后肉瘤診斷和治療專家共識提出，患者前3年應每3個月隨訪2次［13］；3年后應每半年隨訪2次；姑息性治療患者疾病進展時間的評估建議每6～8周1次。一旦發(fā)現復發(fā)，只要全身狀態(tài)允許，腫瘤僅限于局部而無明顯轉移，都可以再行手術探查切除，甚至多次手術。本組25例復發(fā)的腹膜后腫瘤：第1次復發(fā)18例，復發(fā)2次者4例，復發(fā)3次者2例，復發(fā)7次者1例。再手術完整切除16例，提示復發(fā)后積極再手術可以取得良好療效。姑息性切除或部分切除的作用目前仍有爭論［14］，與單純探查活檢相比并不能提高患者生存率。但可以減輕瘤體對臟器的壓迫，也可為提高放療、化療療效創(chuàng)造良好條件。雖然大多數腹膜后軟組織肉瘤對放療和化療不敏感，但仍有部分患者在放療和化療后長期生存。近年來，隨著基礎及臨床研究的不斷深入，一些頗具臨床探索前景的研究結果和治療模式相繼出現，如分子靶向、化療及免疫治療等全身治療方式［15］。

綜上所述，完善的影像學檢查和充分的術前準備是復發(fā)性腹膜后腫瘤手術的前提。手術切除是提高復發(fā)性腹膜后肉瘤生存率最有效的方法，聯合臟器切除能提高腫瘤完整切除率。由于腹膜后肉瘤術后復發(fā)率高，術后需要密切隨訪。若出現復發(fā)，再次手術，仍有可能完整切除腫瘤，獲得長期存活。

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