雙吻合器技術(shù)在直腸癌保肛手術(shù)中吻合口瘺的危險(xiǎn)因素分析

呂 強(qiáng)，姜 協(xié)，顏榮林

1.常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院外二科，江蘇 常州 213161；

2.中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長(zhǎng)征醫(yī)院普外科，上海 200003

結(jié)直腸癌是我國(guó)第3位常見(jiàn)的惡性腫瘤，其死亡率位列第4，嚴(yán)重危害人類健康。近年來(lái)，結(jié)直腸癌的流行病學(xué)有所改變，結(jié)腸癌所占比率逐年增加，但仍有50%左右結(jié)直腸癌患者發(fā)病部位位于直腸，隨著對(duì)直腸癌的生物學(xué)特性的進(jìn)一步研究，醫(yī)師手術(shù)技巧的增加以及現(xiàn)代醫(yī)療器械的臨床普及，尤其是雙吻合器在臨床上的普遍應(yīng)用，越來(lái)越多的直腸癌患者獲得了保肛機(jī)會(huì)，并且獲得了良好的臨床效果［1］，但手術(shù)后吻合口瘺仍是臨床常見(jiàn)并發(fā)癥，會(huì)增加患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用，增加痛苦，部分患者貽誤了術(shù)后輔助治療時(shí)機(jī)，甚至因?yàn)槔^發(fā)感染或出血而危及生命，而保護(hù)性小腸造口可以明顯降低高危人群的吻合口瘺發(fā)生率［2］。因此，分析吻合口瘺的發(fā)生原因，總結(jié)其高危因素對(duì)于臨床工作尤為重要，有助于對(duì)具有吻合口瘺高危因素的患者選擇合適的預(yù)防性治療［3］。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2015年01月—2017年01月，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長(zhǎng)征醫(yī)院和常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院對(duì)收治的150例直腸癌患者實(shí)施了直腸前切除術(shù)(Dixon術(shù))，手術(shù)依據(jù)直腸全系膜切除的原則，所有患者均未行術(shù)中預(yù)防性造瘺。男性84例(56%)，女性66例(44%)，年齡28～77歲，平均66.5歲，60歲及以上82例，60歲以下68例。依據(jù)術(shù)前腸鏡報(bào)告，腫瘤距肛緣7 cm之內(nèi)65例(43.3%)；術(shù)前檢查39例(26%)合并貧血；術(shù)前身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)大于等于28 kg/m219例(12.7%)，BMI小于28 kg/m2131例(87.3%)。在術(shù)前治療方面，14例(9.3%)術(shù)前行常規(guī)長(zhǎng)程新輔助放療，23例(15.3%)合并糖尿病。其主要臨床特征見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理

入院后完善實(shí)驗(yàn)室檢查和心肺功能檢測(cè)，排除手術(shù)禁忌證，結(jié)腸鏡排除大腸同時(shí)多原發(fā)癌(其中5例因內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)病灶而進(jìn)行鋇灌腸大腸造影)，排除急性梗阻患者。原發(fā)性高血壓患者術(shù)前調(diào)控血壓，收縮壓小于140 mmhg，舒張壓小于90 mmhg，合并糖尿病患者皮下注射短效胰島素，控制空腹血糖小于11.1 mmol/L。術(shù)前3 d無(wú)渣飲食，術(shù)前1 d流質(zhì)飲食，口服腸道消毒藥物，手術(shù)前一晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)處理

150例患者均由熟練外科醫(yī)師完成手術(shù)，全麻聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)依據(jù)直腸全系膜切除的原則，行D2淋巴結(jié)清掃，離斷腸管上緣不小于10 cm，下緣不小于2 cm，均完整保留腹下神經(jīng)及盆神經(jīng)，無(wú)輸尿管損傷患者，直腸離斷均使用45 mm弧形切割縫合器完成，標(biāo)本離體后術(shù)野及腸管殘端使用蒸餾水沖洗浸泡，擴(kuò)肛后使用29 mm或32 mm管型吻合器進(jìn)行直腸-乙狀結(jié)腸吻合，吻合口后方放雙套管引流，左下腹壁引出，查看切割環(huán)均完整，吻合后直腸充氣無(wú)氣泡溢出。所有患者均重建盆底腹膜，局部放置引流管，所有入組患者均未進(jìn)行保護(hù)性小腸造口。

1.2.3 吻合口瘺診斷依據(jù)

① 術(shù)后間斷發(fā)熱，伴有白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比值升高，CT顯示吻合口周圍積液及積氣；② 肛門指檢探及吻合口瘺；③ 引流管或切口有糞樣物溢出；④ 內(nèi)窺鏡證實(shí)吻合口瘺。

1.3 統(tǒng)計(jì)變量

可能影響Dixon術(shù)后吻合口愈合的危險(xiǎn)因素作為統(tǒng)計(jì)變量，包括性別、年齡、BMI、細(xì)胞分化程度、吻合口部位、TNM分期、是否合并糖尿病、是否合并術(shù)前貧血及是否進(jìn)行術(shù)前新輔助放療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；單因素分析采用log-rank檢驗(yàn)。在多因素分析時(shí)，將所有變量納入logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

150例患者術(shù)后共7例發(fā)生吻合口瘺，其中3例行末端回腸造口后愈合，另4例保守治療后愈合，全組無(wú)死亡患者。單因素分析顯示，超低位保肛、細(xì)胞分化程度差、術(shù)前新輔助放療、糖尿病及貧血是Dixon術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，相關(guān)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表 1 吻合口瘺單因素分析Tab. 1 Single factor analysis of anastomotic fi stula

將所有評(píng)估因素納入logistic回歸模型，多因素分析顯示，吻合口距肛距離、術(shù)前新輔助放療是影響直腸癌術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其預(yù)測(cè)吻合口瘺的OR分別為1.42(95%CI：1.07～1.88，P=0.014)和1.66(95%CI：1.05～2.62，P=0.031)。

3 討 論

吻合口瘺是結(jié)直腸癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。有報(bào)道稱，結(jié)直腸癌術(shù)后死亡患者1/3由術(shù)后吻合口瘺引起［4］。因此，降低吻合口瘺發(fā)生率是臨床亟待解決的問(wèn)題。本研究基于此，通過(guò)對(duì)Dixon術(shù)后吻合口瘺高危因素的分析，對(duì)術(shù)后吻合口瘺發(fā)生概率進(jìn)行預(yù)判，從而決定是否在手術(shù)治療過(guò)程中進(jìn)行干預(yù)。

早先的單吻合器在行吻合前仍需用手法在遠(yuǎn)端直腸上縫制一荷包后才能吻合，但對(duì)于部分肥胖的男性患者或骨盆狹小或遠(yuǎn)端直腸過(guò)短時(shí)，操作仍將十分困難。Giffen和Knight在1980年首先介紹了雙吻合器技術(shù)，其中之一的直線型閉合器就是為克服上述缺點(diǎn)而專門研制的，它把遠(yuǎn)端直腸的處理由原先的縫制荷包改成機(jī)械性的一次性閉合，使遠(yuǎn)端直腸的處理更簡(jiǎn)單方便且可以做得更低位、更近肛門側(cè)。因此，只要病情允許時(shí)可為更多的中下段直腸癌患者進(jìn)行結(jié)直腸吻合術(shù)。

本研究中的7例吻合口瘺患者均為超低位吻合，吻合口平面距離肛門不足5 cm，國(guó)內(nèi)已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道，超低位吻合是Dixon術(shù)后吻合口瘺的高危因素，王雁軍等［5］分析209例使用吻合器行Dixon術(shù)后的患者，發(fā)生4例吻合口瘺的患者均為超低位吻合，可見(jiàn)低位吻合為危險(xiǎn)因素。此外，Trencheva等［6］分析616例患者的大樣本數(shù)據(jù)后，將小于10 cm界定為風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Park等［3］通過(guò)總結(jié)11個(gè)中心關(guān)于吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)研究后認(rèn)為，低位吻合為瘺的高危因素(HR=2.418)。低位吻合容易導(dǎo)致瘺的原因可能為：① 吻合口部位位于腹膜反折下方，從解剖上來(lái)說(shuō)缺乏漿膜層的保護(hù)，吻合口對(duì)張力耐受相對(duì)較差；② 在超低位直腸吻合時(shí)，來(lái)自子宮和膀胱的分支血管均予以斷扎，吻合口血供受到影響，必然導(dǎo)致術(shù)后吻合口缺血壞死的可能性增大；③ 吻合口部位越低，相對(duì)吻合口張力越大，影響吻合口術(shù)后的愈合；④ 作為直腸癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，全直腸系膜切除術(shù)要求切除切緣遠(yuǎn)側(cè)5 cm的系膜，殘余直腸血供可能受到影響。

關(guān)于腫瘤惡性程度高低對(duì)術(shù)后吻合口愈合的影響，國(guó)內(nèi)的報(bào)道各不相同。李利發(fā)等［7］對(duì)國(guó)內(nèi)外10篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，腫瘤分化差是Dixon術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素，但也有多篇報(bào)道［8-9］的分析結(jié)果未發(fā)現(xiàn)腫瘤惡性程度對(duì)術(shù)后吻合口瘺差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者認(rèn)為腫瘤惡性程度高低對(duì)吻合口愈合的影響在于其較早的瘤旁浸潤(rùn)引起淋巴管道或微小血管的阻塞而導(dǎo)致瘤旁組織水腫，繼而影響吻合口愈合。本研究中的單因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤分化程度與吻合口瘺相關(guān)，但多因素分析未證實(shí)其與吻合口瘺的相關(guān)性。對(duì)于腫瘤分化程度對(duì)吻合口愈合的影響，我們將進(jìn)一步關(guān)注。

在新輔助治療方面，有學(xué)者認(rèn)為可手術(shù)切除的直腸癌術(shù)前同步新輔助放療可以作為標(biāo)準(zhǔn)方案［10］，但臨床仍以MRI證實(shí)環(huán)周切緣陽(yáng)性患者作為術(shù)前新輔助放療的適應(yīng)證，目前有越來(lái)越多的患者在術(shù)前接受了新輔助放療，石芳等［11］報(bào)道，新輔助放療可以使瘤體縮小，分期降低并且提高保肛率。新輔助治療與吻合口瘺的關(guān)系尚存爭(zhēng)議。多篇文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前新輔助治療是直腸Dixon術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素［2,12］。Wang等［13］的研究證實(shí)，低位直腸癌患者在接收30 Gy/10 Fx的短期術(shù)前新輔助放療后吻合口瘺發(fā)生率明顯升高；而在另一項(xiàng)研究中，Nisar等［14］通過(guò)多因素分析卻排除了新輔助放療作為吻合口瘺的危險(xiǎn)因素。其原因可能是被其他相關(guān)因素，如低位吻合及造瘺等掩蓋。因而新輔助治療與瘺的關(guān)系尚待完善的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

此外，雖然術(shù)前合并癥對(duì)吻合口瘺的影響較大，但多因素分析排除了這類關(guān)系。就糖尿病而言，患者微循環(huán)差，影響吻合口血供，同時(shí)白細(xì)胞吞噬功能差，術(shù)后易并發(fā)局部感染，而糖原儲(chǔ)存不足，高血糖可導(dǎo)致組織愈合不良，修復(fù)功能延緩，使術(shù)后吻合口瘺的概率大大增加［15］。然而，一項(xiàng)包括5 123例患者的大型研究卻排除了糖尿病作為吻合口瘺發(fā)生誘因的可能［16］。另一方面，貧血對(duì)膠原合成影響較大，使得吻合口張力強(qiáng)度下降，組織供氧能力下降，組織愈合延緩，從而增加Dixon術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)?？捉艿龋?7］報(bào)道，Dixon術(shù)后吻合口瘺與貧血密切相關(guān)，但術(shù)前貧血及貧血的程度與吻合口瘺的相關(guān)性目前仍然存在爭(zhēng)議。

本研究發(fā)現(xiàn)1例直腸閉合殘端瘺，瘺口較小，經(jīng)沖洗后1周瘺口閉合。盡管弧形切割吻合器在多篇報(bào)道［1,18］中被證實(shí)安全可靠，但筆者仍建議，在手術(shù)吻合前可操作前提下對(duì)直腸殘端兩側(cè)閉合角予以包埋或縫合加固。

Park等［3］認(rèn)為合并兩種及以上高危因素的直腸Dixon患者可以考慮進(jìn)行預(yù)防性小腸造口，但目前對(duì)于預(yù)防性小腸造口的適應(yīng)證國(guó)際上并無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，小腸造口可以顯著降低Dixon術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，原因在于術(shù)后可以減少腸內(nèi)容物進(jìn)入大腸，從而降低吻合口張力，使括約肌得到充分休息，且可以早期進(jìn)食改善營(yíng)養(yǎng)狀況，利于吻合口愈合［5,7］。但小腸造口患者同樣面臨造口相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后二期手術(shù)問(wèn)題，因此在進(jìn)行小腸造口前應(yīng)權(quán)衡利弊，并與患者做好充分溝通。

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