癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)治療的臨床研究

隨著生活方式的轉(zhuǎn)變和人口老齡化的加劇，缺血性卒中患病率不斷上升[1]。顱內(nèi)血管狹窄是引起缺血性卒中最主要的原因之一[2]。來自中國2014年的研究數(shù)據(jù)表明[3]，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄大于50%占急性缺血性卒中的46.6%，而大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）是顱內(nèi)血管狹窄最易累及的部位。MCA狹窄患者年缺血性卒中的發(fā)生率為7.0%～17.7%[4]。目前，內(nèi)科治療對動(dòng)脈狹窄所致卒中預(yù)防效果仍不理想[5]，近年來，血管內(nèi)支架成形術(shù)在癥狀性MCA狹窄患者中的應(yīng)用和研究逐漸增多，隨著新型材料的不斷更新，技術(shù)成功率得到了提高[6-7]。有研究顯示支架成形術(shù)能夠明顯改善腦血流灌注，預(yù)防缺血性卒中的復(fù)發(fā)[8]。本研究在98例癥狀性MCA狹窄患者中對血管內(nèi)支架成形術(shù)的安全性和有效性進(jìn)行了分析，總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，收集2008年5月-2015年2月在滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者資料。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80周歲；②經(jīng)過頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查確診，符合第四屆全國腦血管病會(huì)議修訂的腦梗死和TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];③缺血部位為MCA供血區(qū)，腦血管造影證實(shí)大腦中動(dòng)脈M1段血管狹窄≥50%；④患者存在至少1個(gè)或以上引起動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素；⑤患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非動(dòng)脈粥樣硬化性造成的血管狹窄，如動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈炎、煙霧病等；②可能為心源性卒中；③穿支動(dòng)脈供血區(qū)的梗死考慮機(jī)制為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊覆蓋穿支動(dòng)脈開口部所致；④6周內(nèi)發(fā)生過面積≥1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域的梗死，30 d內(nèi)發(fā)生過腦出血或出血性梗死，伴發(fā)顱腦腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等疾病；⑤伴發(fā)嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、心房顫動(dòng)、心臟附壁栓子、6周發(fā)生過心肌梗死、致命的肺部疾病或者預(yù)計(jì)生存壽命<1年；⑥MCA狹窄段過度迂曲、成角，狹窄長度＞1.5 cm；⑦患者不能接受抗栓治療。

1.2 血管內(nèi)支架置入方法 術(shù)前3 d開始口服阿司匹林100 mg qd，硫酸氫氯吡格雷75 mg qd。術(shù)前6 h禁食、水。術(shù)前2 h靜脈持續(xù)滴注尼莫地平，并根據(jù)血壓情況調(diào)整泵速。

患者在全身麻醉下行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），應(yīng)用改良Seldinger技術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺術(shù)，置入6F動(dòng)脈鞘，經(jīng)鞘注入1 ml造影劑。采用同軸導(dǎo)管技術(shù)將6F導(dǎo)引導(dǎo)管（已連接好Y閥、三通和肝素生理鹽水裝置）頭端置于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段遠(yuǎn)端，撤出導(dǎo)絲，肝素2000 U入壺。行工作角度造影，測量狹窄長度及狹窄率。在路徑圖下沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入微導(dǎo)管微導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將Gateway-Wingspan自膨支架（波士頓公司，美國）置于狹窄處，準(zhǔn)確定位后釋放支架，或者在路徑圖下沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入微導(dǎo)絲及Apollo球擴(kuò)式支架（上海微創(chuàng)公司，中國），準(zhǔn)確定位后應(yīng)用適當(dāng)壓力釋放支架。術(shù)后造影觀察支架完全覆蓋狹窄病變，貼壁良好后撤出支架輸送裝置。并且造影觀察大腦中動(dòng)脈及其他血管顯影情況、血管支架內(nèi)有無殘存狹窄并計(jì)算殘存狹窄率，有無血栓形成（圖1）。

術(shù)后尼莫地平注射液微量泵持續(xù)泵入（1～3 d）預(yù)防血管痙攣。術(shù)后24 h內(nèi)完善顱腦CT檢查排除顱內(nèi)出血，排除出血后繼續(xù)給予阿司匹林100 mg qd、氫氯吡格雷75 mg qd治療，至少維持半年。

1.3 隨訪內(nèi)容及相關(guān)結(jié)果的評定方法 患者術(shù)后常規(guī)30 d、90 d、1年進(jìn)行門診或電話隨訪，部分患者根據(jù)再次入院情況隨訪。

支架治療成功：支架釋放成功，且殘余狹窄率＜50%[10]。

支架治療技術(shù)成功：支架釋放成功，且患者出院前未發(fā)生缺血性卒中或死亡[11]。

圖1 患者大腦中動(dòng)脈支架治療前后DSA比較

支架內(nèi)再狹窄：支架術(shù)后無明顯殘余狹窄，隨訪時(shí)殘余狹窄率>50%或支架術(shù)后殘余狹窄為30%～50%患者，隨訪時(shí)管腔狹窄程度較前增加20%[11]。

療效終點(diǎn)事件：圍術(shù)期內(nèi)（術(shù)后30 d以內(nèi)）發(fā)生缺血性卒中、出血性卒中及手術(shù)相關(guān)性死亡；術(shù)后30 d后發(fā)生病變血管責(zé)任區(qū)域內(nèi)的缺血性卒中。

DSA上MCA狹窄程度根據(jù)華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄研究（WarfarinvsAspirin Smyptomatic Intracranial Disease study，WASID）中的方法測量[12]：狹窄率（%）=（1-D狹窄/D正常）×l00%。其中，如果狹窄為局灶性且未累及血管近端，應(yīng)選擇在其近端最寬且正常的非迂曲階段血管直徑測量D正常；如果狹窄部位累及血管起始部，應(yīng)選擇狹窄病變遠(yuǎn)端最寬且正常的非迂曲血管直徑測量D正常；如果受累血管累及血管全程，應(yīng)選擇其最遠(yuǎn)端最寬且正常非迂曲的血管直徑測量D正常。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 研究共入組98例患者，其中男性54例，女性44例，年齡25～78歲，平均（51±11）歲，腦梗死患者67例，TIA患者31例。

2.2 支架治療成功率及技術(shù)成功率 98例患者均成功置入支架，包括Gateway-Wingspan自膨支架47例，Apollo球擴(kuò)支架51例。

術(shù)后造影顯示殘余狹窄率均小于50%，治療成功率為100%（98/98）；術(shù)后3 d發(fā)生血管支架部位亞急性血栓1例（1.0%），急行動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù)，術(shù)后患者肢體無力及言語不利情況逐漸恢復(fù)，技術(shù)成功率98.9%（97/98）。

2.3 術(shù)前、術(shù)后MCA狹窄率對比 術(shù)前患者責(zé)任MCA平均狹窄率為（83.8±7.9）%，術(shù)后患者殘余狹窄率為（21.9±4.2）%，術(shù)后MCA狹窄程度較術(shù)前顯著改善（P<0.001）。

2.4 血管再狹窄及療效終點(diǎn)事件的發(fā)生率 隨訪期間有77例患者行血管造影，其中計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）52例，DSA 25例，10例患者出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，再狹窄發(fā)生率12.9%（10/77）。

術(shù)后3 d發(fā)生亞急性血栓1例，查患者血小板聚集率示80.4%，考慮患者對于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷不敏感或者存在抵抗，后改用替格瑞洛口服抗血小板聚集，復(fù)查血小板聚集率為40.3%。術(shù)后28 d發(fā)生病變側(cè)缺血性卒中5例，圍術(shù)期療效終點(diǎn)事件發(fā)生率為6.1%（6/98）。

出院至3個(gè)月隨訪，發(fā)生病變側(cè)TIA 1例，表現(xiàn)為發(fā)作性左側(cè)肢體無力，持續(xù)約1 min好轉(zhuǎn)，平均每天發(fā)作1～2次，就診后給予抗血小板、抗凝等治療后好轉(zhuǎn)，未有肢體無力再次發(fā)作，未遺留后遺癥；發(fā)生病變側(cè)缺血性卒中2例，經(jīng)治療后1例遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利，1例好轉(zhuǎn)；隨訪3個(gè)月療效終點(diǎn)事件累計(jì)發(fā)生率為9.2%（9/98）。

3個(gè)月后至1年隨訪，發(fā)生病變側(cè)TIA 3例，病變側(cè)缺血性卒中2例，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)，療效終點(diǎn)事件累計(jì)發(fā)生率為14.3%（14/98）。

3 討論

由于腦血管解剖學(xué)的特殊性，血管內(nèi)支架成形術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的應(yīng)用進(jìn)展落后于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的支架治療。其原因主要有：顱內(nèi)血管管壁較薄弱，支架置入時(shí)容易出現(xiàn)破裂出血；血管漂浮于蛛網(wǎng)膜下隙，缺少支撐，不適當(dāng)?shù)膲毫赡軐?dǎo)致血管移位或者痙攣；血管穿支較多，支架置入時(shí)容易造成穿支動(dòng)脈閉塞或者破裂[13]。另外，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的原因多為粥樣硬化，血管柔韌性降低，加之頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部迂曲，支架到達(dá)大腦中動(dòng)脈M1段的困難性增加，技術(shù)成功率相對較低。姜衛(wèi)劍等根據(jù)一項(xiàng)包括40例大腦中動(dòng)脈M1段狹窄支架治療的研究結(jié)果，提出了按照顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄部位、形態(tài)、路徑（location morphlogy access，LMA）對MCA進(jìn)行分型。Ⅰ型：輕度迂曲且血管管壁光滑；Ⅱ型：中等度迂曲且血管管壁不光滑；Ⅲ型：嚴(yán)重迂曲。在其研究中，這3型路徑的技術(shù)成功率分別為100%（17/17）、100%（18/18）和85.7%（6/7）；該研究認(rèn)為路徑是預(yù)測血管內(nèi)支架成形術(shù)是否成功的重要參數(shù)，對于分叉病變和分支動(dòng)脈較多或有重要分支的病變采用較柔軟的支架和亞滿意釋放能達(dá)到更好的效果[14]。本研究以MCA狹窄為責(zé)任病變血管的患者進(jìn)行支架治療，治療成功率為100%，技術(shù)成功率為98.9%，也說明癥狀性大腦中動(dòng)脈血管狹窄支架置入有較高的安全性。

一項(xiàng)2009年發(fā)表在Stroke的文章[15]報(bào)道了支架術(shù)后7例亞急性支架內(nèi)血栓的案例，其發(fā)病率為10.4%（7/67），其中僅有4例進(jìn)行了成功溶栓。本研究中術(shù)后3 d發(fā)生支架部位亞急性血栓1例，行機(jī)械開通加局部溶栓術(shù)后患者肢體無力及言語不利情況逐漸恢復(fù)。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，該患者懷疑存在阿司匹林或氯吡格雷抵抗。

自從癥狀性椎動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病變的支架治療試驗(yàn)（Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries，SSYLVIA）[6]評價(jià)了專門為顱內(nèi)血管設(shè)計(jì)的支架，隨后顱內(nèi)血管內(nèi)支架成形術(shù)在國內(nèi)外廣泛開展，國內(nèi)單中心的研究顯示支架成形術(shù)治療MCA狹窄的長期療效好[16]。但是支架對比積極的藥物治療對于預(yù)防顱內(nèi)血管狹窄的復(fù)發(fā)性卒中（Stentingvs. Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）試驗(yàn)[17]結(jié)果顯示，藥物組主要終點(diǎn)事件為12.2%，支架治療組終點(diǎn)事件為20%，積極藥物治療效果優(yōu)于血管內(nèi)支架成形術(shù)，并且由于支架組高的致死率，試驗(yàn)被提前終止，該試驗(yàn)結(jié)果對顱內(nèi)動(dòng)脈支架的治療提出了挑戰(zhàn)。對WASID試驗(yàn)結(jié)果的分析顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70%的患者阿司匹林治療后同側(cè)一年卒中率為23.0%（48/209）[12]。根據(jù)SAMMPRIS試驗(yàn)結(jié)果，即使經(jīng)過積極的控制危險(xiǎn)因素、抗血小板治療后仍有12.2%的患者復(fù)發(fā)卒中，所以血管內(nèi)支架成形術(shù)的治療可能是一個(gè)潛在的治療方案。但是與任何新設(shè)備的應(yīng)用推廣一樣，適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇、血管選擇及介入手術(shù)人員的準(zhǔn)入至關(guān)重要。

本研究為回顧性分析，沒有與最佳藥物治療進(jìn)行對比分析，因此無法有效說明支架治療對于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的價(jià)值，在后期研究中，會(huì)設(shè)置隨機(jī)對照的前瞻性研究對支架治療的安全性和有效性進(jìn)行分析。

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【點(diǎn)睛】本文對98例血管內(nèi)支架治療癥狀性大腦中動(dòng)脈狹窄患者資料進(jìn)行了回顧性分析，顯示支架治療圍術(shù)期、術(shù)后3個(gè)月和1年并發(fā)癥、血管再狹窄率均較低，安全性也良好。