單側(cè)靜脈竇支架置入治療特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥

特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥，又稱良性顱壓增高或假腦瘤綜合征，是一種在常規(guī)檢查中無法找到任何病理發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)壓增高而引起的綜合征。臨床癥狀主要以頭痛，視盤水腫合并視力下降為主要特點，繼續(xù)發(fā)展可最終引起失明。特發(fā)性顱內(nèi)壓增高的病因及病理生理學(xué)發(fā)病機制多年來一直存在爭議，目前的假說主要包括腦水腫、腦脊液產(chǎn)生過多、腦脊液循環(huán)障礙、腦血流量的改變和內(nèi)分泌異常等[1]。有研究表明，腦靜脈壓力升高是特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥的病理生理學(xué)機制[2]。本研究旨在評價靜脈竇狹窄、閉塞在特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥病因中所起的作用以及靜脈竇內(nèi)支架置入治療的可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)外科2012年6月-2015年4月住院治療的特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②腦脊液壓力>250 mmH2O，無細胞學(xué)及生化的異常；③確診診斷為特發(fā)性顱內(nèi)壓增高[3]。

1.2 資料采集 收集患者住院病例中的年齡、性別等一般資料；收集患者的臨床癥狀、眼底檢查、顱內(nèi)壓測定、腦血管造影情況、支架置入方法等臨床資料。

1.3 統(tǒng)計方法 本研究為描述性研究，由于樣本量相對較少，計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點 研究共納入7例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的特發(fā)性顱內(nèi)壓增高患者。年齡35～52歲，中位數(shù)為44（37，49）歲，其中男性2例，女性5例。平均體重指數(shù)為35.9 kg/m2。7例患者均以視力下降就診，發(fā)病至就診時間14～65 d，中位數(shù)30（18，42）d，其中4例伴有頭痛，1例伴有自發(fā)性鼻漏。術(shù)后患者門診隨訪為6～12個月。

2.2 實驗室檢查 眼底檢查顯示7例患者均有不同程度眼底水腫。腰椎穿刺顯示腦脊液壓力均大于330 mmH2O，腦脊液化驗檢查均無陽性表現(xiàn)（表1）。

表1 7例患者臨床基本資料情況

圖1 典型病變圖片

2.3 影像學(xué)檢查 所有患者均行計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）檢查，顯示均無顱內(nèi)占位病變，腦室系統(tǒng)無擴大，所有患者均合并空蝶鞍，部分患者MRV提示靜脈竇不同程度顯影不良（圖1）。

2.4 手術(shù)操作 患者均行全腦動脈造影，采用Seldinger技術(shù)行右側(cè)股動脈穿刺置入5F鞘和右側(cè)股靜脈穿刺置入6F鞘，全身肝素化，經(jīng)股動脈穿刺鞘行全腦血管造影，明確靜脈竇狹窄程度、部位及動靜脈循環(huán)時間。然后經(jīng)股靜脈穿刺鞘置入6F或8F導(dǎo)引管至頸靜脈，經(jīng)導(dǎo)引管置入微導(dǎo)管逆行靜脈造影及測壓。分別測出靜脈竇狹窄近心段、遠心端、竇匯和上矢狀竇壓力。結(jié)果顯示其中5例患者狹窄位于橫竇，2例位于橫竇和乙狀竇交界處。然后經(jīng)微導(dǎo)管置入0.014 in×300 cm微導(dǎo)絲，微導(dǎo)絲頭端達到上矢狀竇中1/3，撤出微導(dǎo)管。在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下輸送自膨支架（Acculink）到達靜脈竇狹窄部位釋放支架，然后經(jīng)微導(dǎo)管再次測量靜脈竇各個部位的壓力。術(shù)后給予低分子肝素持續(xù)泵入24 h，低分子肝素鈣皮下注射3 d，然后繼續(xù)服用阿司匹林、波立維抗血小板治療。

2.5 術(shù)后及復(fù)查結(jié)果 7例患者術(shù)前顱壓均大于330 mmH2O，逆行靜脈造影顯示均有靜脈竇狹窄，且狹窄近心端、遠心端壓力差均大于100 mmH2O。支架置入后即可測壓顯示狹窄處上下壓力差消失。術(shù)后6例患者腰椎穿刺壓力達正常范圍，壓力正常的患者視力好轉(zhuǎn)，4例頭痛患者好轉(zhuǎn)，鼻漏患者癥狀消失。術(shù)后1個月復(fù)查腰椎穿刺及視力視野眼底，6例患者視力不同程度好轉(zhuǎn)，眼底照相視盤水腫好轉(zhuǎn)，腰椎穿刺壓力正常。另外1例患者術(shù)后壓力300 mmH2O，患者視力無好轉(zhuǎn)，接受腰大池腹腔分流手術(shù)，術(shù)后視力維持基線水平，未再進一步下降。7例患者術(shù)后短暫局部頭痛，頭痛位置位于支架置入位置，隨訪半年后頭痛癥狀完全緩解。隨訪中未發(fā)現(xiàn)靜脈竇支架內(nèi)血栓形成的臨床癥狀。無其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

特發(fā)性顱內(nèi)壓增高（idiopathic intracranial hypertension，IIH）又稱良性顱內(nèi)壓增高（benign intracranial hypertension，BIH）及假性腦瘤綜合征，最早由Quincke于1893年提出并描述[4]。Karahalios等[5]制定了特發(fā)性顱內(nèi)壓增高的診斷標(biāo)準(zhǔn)（Dandy標(biāo)準(zhǔn)），即患者無結(jié)構(gòu)性腦損害，可能因視盤水腫繼發(fā)視神經(jīng)萎縮，導(dǎo)致視力下降，甚至失明。隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展和對不同病因的顱內(nèi)壓增高的認識，許多學(xué)者相繼對Dandy標(biāo)準(zhǔn)進行了修訂[6]：①具有顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征（頭痛、惡心、嘔吐、短暫性視覺障礙或視盤水腫）；②神經(jīng)系統(tǒng)檢查無定位體征（除外假定位體征如展神經(jīng)或面神經(jīng)麻痹）；③意識清楚；④腦脊液壓力>250 mmH2O，無細胞學(xué)及生化的異常；⑤腦CT/MRI正常，無硬膜靜脈竇血栓形成的跡象；⑥未發(fā)現(xiàn)其他顱內(nèi)壓增高的病因。特發(fā)性顱內(nèi)壓增高的發(fā)病機制尚不明確，但靜脈竇狹窄在此類患者中的檢出率越來越高[7]。Digre等[8]和Higgins等[9]提出靜脈竇狹窄是僅次于中耳炎或者乳突炎導(dǎo)致假腦瘤綜合征的原因。

傳統(tǒng)觀點認為靜脈竇狹窄引起良性顱壓高主要是因其導(dǎo)致腦脊液重吸收障礙所致，腦脊液重吸收是通過上矢狀竇的蛛網(wǎng)膜顆粒，在此位置腦脊液重吸收的量遵從Davson公式：腦脊液重吸收量=（腦脊液壓力-上矢狀竇壓力）/蛛網(wǎng)膜顆粒的阻力[10]。根據(jù)方程式發(fā)現(xiàn)壓力梯度大約在3 mmHg是重吸收的必要條件，因此腦脊液的重吸收和腦脊液的壓力被上矢狀竇壓力所控制。消除靜脈竇狹窄從而改變上矢狀竇壓力可以降低腦脊液壓力。部分觀點則認為靜脈竇狹窄是顱內(nèi)壓增高的結(jié)果，同時有文獻報道顱內(nèi)壓高患者行腰椎穿刺或者分流手術(shù)后再次復(fù)查MRV結(jié)果顯示原先狹窄的靜脈竇出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，因此認為靜脈竇狹窄是顱內(nèi)壓高的結(jié)果而不是其原因[11]。但是相對于這類觀點，越來越多的病例證實靜脈竇支架置入術(shù)可以讓患者得到更多的益處[12]。對于支架置入前的評估，逆行靜脈竇測壓是必需的。Ray等[13]應(yīng)用逆行靜脈造影測壓對11例特發(fā)性顱內(nèi)壓增高患者評估其靜脈竇情況，在上矢狀竇和鄰近橫竇發(fā)現(xiàn)高靜脈竇壓（14～24 mmHg），到橫竇遠端及頸內(nèi)靜脈壓力下降，提示可能存在橫竇狹窄，壓力梯度為10～20 mmHg。李寶民等[14]應(yīng)用逆行靜脈造影測壓對10例特發(fā)性顱內(nèi)壓增高患者評估，其中5例患者存在橫竇和乙狀竇狹窄。莫大鵬等[15]報道了188例患者，其中因靜脈流出道受阻導(dǎo)致的特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥患者的發(fā)病率為19.7%。逆行靜脈造影對于評價靜脈竇狹窄更加敏感，因此測壓法是非常重要的，它能夠發(fā)現(xiàn)逆行靜脈造影無法發(fā)現(xiàn)的問題，而且能夠決定形態(tài)學(xué)狹窄上的功能意義。目前認為逆行靜脈造影和測壓是診斷靜脈竇狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，推薦對于特發(fā)性顱內(nèi)壓增高合并靜脈竇狹窄的患者應(yīng)用此方法評估。

目前治療特發(fā)性顱內(nèi)壓增高的外科方案已經(jīng)十分成熟，但是治療失敗率達30%，且并發(fā)癥的發(fā)生率并不少見[16-17]。視神經(jīng)開放減壓的目的是降低視神經(jīng)周圍的腦脊液壓力，對于是否能減少頭痛，廣泛地降低腦脊液壓力存在一些爭議。腦脊液分流可以廣泛地降低腦脊液壓力，但是感染和堵管的并發(fā)癥也比較多[18-20]。腰大池腹腔分流容易引起后天性的Chiari畸形、低顱壓頭痛、腰骶部的蛛網(wǎng)膜炎等。腦室腹腔分流可以導(dǎo)致裂隙腦室和伴隨的并發(fā)癥，雙側(cè)顳下減壓增加顱腔的順應(yīng)性，對部分患者有效，但上述手術(shù)的目的是降低腦脊液壓力或增加顱腔的順應(yīng)性，沒有針對潛在的病因治療。

Donnet等[21]報道了第一例支架置入治療橫竇狹窄所致的特發(fā)性顱內(nèi)壓增高患者。該患者MRV顯示雙側(cè)橫竇狹窄，直接腦靜脈造影及測壓證實存在近端阻塞狹窄，支架置入后患者癥狀好轉(zhuǎn)。Paquet等[22]匯總了40例靜脈竇支架置入治療特發(fā)性顱內(nèi)壓增高的患者，結(jié)果顯示82.5%的患者頭痛顯著好轉(zhuǎn)或消失，91%患者視力提高，視盤水腫好轉(zhuǎn)。并發(fā)癥報告主要為50%患者支架置入側(cè)頭痛，其中2例患者支架內(nèi)血栓形成，后行支架內(nèi)溶栓治療。應(yīng)用腔內(nèi)支架治療靜脈竇狹窄的療效是顯著的，應(yīng)用支架治療靜脈竇狹窄相比于球囊擴張來說，對于減少復(fù)發(fā)存在理論優(yōu)勢[23-24]。本研究中，在逆行靜脈造影及測壓支架置入過程中患者沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。支架置入后的長期療效和長期的通暢率需要繼續(xù)了解，因此支架置入需要謹(jǐn)慎。盡管本研究的患者在應(yīng)用抗凝治療后沒有血栓形成的并發(fā)癥，但是支架內(nèi)血栓形成仍然是一個明顯的風(fēng)險，需要抗凝至少半年，才可以讓支架內(nèi)上皮形成出現(xiàn)[25]。對于支架置入方法的安全性和有效性，目前尚缺少大樣本的隨機對照研究。

靜脈竇狹窄是引起特發(fā)性顱內(nèi)壓增高的一個原因，它的發(fā)病率可能比現(xiàn)在的報道要高，對于特發(fā)性顱內(nèi)壓增高的患者如果找不出其他導(dǎo)致腦脊液壓力升高的原因，推薦采用逆行靜脈造影和測壓，在發(fā)現(xiàn)靜脈竇狹窄的情況下，靜脈竇支架置入可能是一個有效的治療方案。本研究是單中心的數(shù)據(jù)，且樣本量相對較少，可能存在樣本代表性的問題，因此，需要樣本量較大的、更具有代表性的研究進一步驗證此研究結(jié)果。

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【點睛】對特發(fā)性顱內(nèi)壓增高患者進行逆行腦靜脈造影發(fā)現(xiàn)有靜脈竇狹窄者，行靜脈竇支架治療可改善臨床癥狀。