復(fù)發(fā)性缺血性卒中防治一例

1 病例介紹

患者男性，52歲，因“突發(fā)頭昏、右下肢無力5 h余”入院。入院前5 h余，患者洗澡后突發(fā)頭昏，右下肢乏力，自述右下肢“無知覺”，無視物旋轉(zhuǎn)，無視物成雙及飲水嗆咳，無頭痛、發(fā)熱及惡心嘔吐，無肢體抽搐及意識喪失，無二便失禁，癥狀持續(xù)無緩解，遂于2016年4月25日到成飛醫(yī)院急診科診治。

既往史：有高血壓病史3年余，最高180+/95 mmHg，自服尼群地平降壓，未監(jiān)測血壓；半年前因突發(fā)左上肢無力住院治療，診斷缺血性卒中，予以降壓、阿司匹林、阿托伐他汀等藥物治療，恢復(fù)良好未遺留后遺癥。后患者自行停用阿托伐他汀，未規(guī)律服用藥物降壓及監(jiān)測血壓，間斷不規(guī)律服用抗血小板藥物。

個(gè)人史：無煙酒嗜好。

入院查體：體溫36.5℃，呼吸16次/分，心率90次/分，上肢血壓：左側(cè)161/104 mmHg，右側(cè)156/90 mmHg。神志清楚，自動體位，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，口唇無發(fā)紺，心界飽滿，心律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右下肢拖曳步態(tài)，對答切題，口齒清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓3 mm，光反射靈敏，無凝視、復(fù)視及眼震，視野無缺損，鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌不偏；右上肢肌力Ⅴ級，右下肢肌力Ⅳ級，余肢體肌力Ⅴ級，四肢肌張力正常，腱反射對稱，淺深感覺對稱，病理征陰性；頸抵抗陰性，克氏征陰性。

輔助檢查：

計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）（2016-04-25）：未見異常。

心電圖：竇性心律。

心臟彩超：未見異常。

24 h動態(tài)血壓監(jiān)測：患者血壓測值增高，血壓晝夜節(jié)律性降低。

24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測：未見異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)血糖5.7 mmol/L；血常規(guī)：正常范圍；低密度脂蛋白膽固醇3.5 mmol/L；同型半胱氨酸18.3 μmol/L；肝腎功能、心肌酶學(xué)、凝血功能、甲狀腺功能均正常；電解質(zhì)K：3.31 mmol/L。

入院診斷：

缺血性卒中

左側(cè)大腦半球

小血管閉塞型，責(zé)任血管：左側(cè)大腦中動脈深穿支動脈

發(fā)病機(jī)制：低灌注/栓子清除下降

高血壓病2級，極高危分層

脂代謝紊亂

診療經(jīng)過:患者入院時(shí)立即予以阿司匹林100 mg聯(lián)合氯吡格雷300 mg抗血小板聚集，第2日后給予阿司匹林100 mg qd聯(lián)合氯吡格雷75 mg qd，阿托伐他汀鈣20 mg qn治療?；颊卟∏檫M(jìn)展，入院2 d右下肢乏力加重，不能獨(dú)自站立及行走，查體：右下肢肌力Ⅳ級，右側(cè)偏身痛覺減退。行頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)梗死；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、半卵園中心、雙側(cè)額葉白質(zhì)及腦干多發(fā)腔隙性缺血灶，部分病灶較陳舊；雙側(cè)頸總動脈虹吸段粗細(xì)不均，雙側(cè)大腦中動脈局部狹窄，遠(yuǎn)側(cè)分支稀疏；雙側(cè)大腦前動脈及雙側(cè)大腦后動脈遠(yuǎn)端部分稍纖細(xì)（圖1）。予以阿托伐他汀鈣片40 mg qn強(qiáng)化及生理鹽水?dāng)U容治療，癥狀未繼續(xù)進(jìn)展。發(fā)病15 d出院，出院時(shí)患者無頭昏，右下肢肌力Ⅴ-級，左側(cè)痛覺較對側(cè)減退。出院時(shí)加強(qiáng)卒中二級預(yù)防教育，囑患者定期復(fù)查。發(fā)病3周后門診復(fù)查，改為氯吡格雷75 mg qd抗血小板治療，阿托伐他汀鈣片20 mg qn調(diào)脂治療?；颊咭?guī)律服藥，隨訪3個(gè)月時(shí)改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分0分，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）0分，低密度脂蛋白膽固醇1.5 mmol/L。隨訪1年無復(fù)發(fā)。

2 討論

本例為高危非致殘性進(jìn)展性卒中患者，入院時(shí)發(fā)病超過溶栓時(shí)間窗，及時(shí)評價(jià)病因和發(fā)病機(jī)制及基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和規(guī)范的二級預(yù)防是治療的關(guān)鍵?；颊咦园肽昵笆状伟l(fā)病后雖然服用降壓藥物及應(yīng)用阿司匹林抗血小板聚集藥物二級預(yù)防，但未正規(guī)監(jiān)測控制血壓、未服用他汀治療，抗血小板藥物應(yīng)用不規(guī)律不規(guī)范是造成此次復(fù)發(fā)的主要因素。

我國是世界上卒中疾病負(fù)擔(dān)最重的國家之一，其中缺血性卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%，約34%的缺血性卒中患者是復(fù)發(fā)性卒中[1-2]。復(fù)發(fā)性缺血性卒中的控制基于規(guī)范的診治：所有的動脈粥樣硬化性卒中患者，無禁忌證的情況下均應(yīng)接受抗血小板、血壓管理和他汀的治療[3]。

抗血小板治療：本例患者按照急性卒中治療低分子肝素試驗(yàn)（Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型為小血管閉塞性缺血性卒中，按照中國缺血性卒中分型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）為穿支動脈病變，發(fā)病機(jī)制為混合機(jī)制，栓子清除障礙合并低灌注，故抗血小板治療是預(yù)防病灶范圍擴(kuò)大及二級預(yù)防的基礎(chǔ)治療。對于復(fù)發(fā)性卒中的治療，國內(nèi)外多項(xiàng)研究均證實(shí)對于輕型卒中患者（NIHSS評分≤3分）盡早給予雙抗治療，較阿司匹林單藥可顯著降低新發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)。《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》指出，發(fā)病在24 h內(nèi)，具有卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的急性非心源性短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）或輕型缺血性卒中患者（NIHSS評分≤3分），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21 d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)，此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為長期二級預(yù)防用藥（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）[4]。根據(jù)指南，該例患者予以阿司匹林100 mg qd+氯吡格雷75 mg qd雙聯(lián)抗血小板治療，以預(yù)防病情進(jìn)展，病情穩(wěn)定后給予氯吡格雷75 mg qd進(jìn)行二級預(yù)防。

圖1 發(fā)病后2 d頭顱MRI

降壓治療：高血壓是缺血性卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，我國約四分之三的高血壓患者為H型高血壓[即高血壓患者伴高同型半胱氨酸血癥（homocysteine，Hcy）≥10 μmol/L]，H型高血壓有極高的卒中風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)推薦有/無心腦血管病的Hcy增高的高血壓患者可服用含有0.8 mg葉酸的固定復(fù)方制劑降壓藥物[5]。本例患者入院時(shí)Hcy 18.3 μmol/L，系H型高血壓患者，為優(yōu)化二級預(yù)防藥物治療策略，遵循《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》，降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)全面考慮藥物、卒中的特點(diǎn)和患者3方面因素（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），故選擇予以馬來酸依那普利葉酸片控制血壓。

他汀治療：動脈粥樣硬化性顱內(nèi)外血管狹窄是導(dǎo)致缺血性卒中／TIA的主要原因及病理改變，既往研究證實(shí)，顱內(nèi)動脈狹窄存在種族差異，在亞洲人、黑種人和西班牙裔人群中較為多見，其中占亞洲人缺血性卒中病因構(gòu)成比的33%～51%，甚至更高[6-7]。強(qiáng)化降低膽固醇預(yù)防卒中（Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels，SPARCL）研究針對非心源性缺血性卒中或TIA二級預(yù)防，其結(jié)果顯示阿托伐他汀強(qiáng)化降低膽固醇可使卒中的相對風(fēng)險(xiǎn)降低16%[8]?！吨袊毖阅X卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》指出：對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（I級推薦，A級證據(jù)）；對于低密度脂蛋白膽固醇≥2．6 mmol／L（100 mg／d1）的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）[4，8]。本例患者首次卒中予以他汀治療但后期停用，此次發(fā)病時(shí)低密度脂蛋白膽固醇為3.5 mmol/L，停用他汀考慮為復(fù)發(fā)的主要原因之一。本例患者系非心源性缺血性卒中，故予以阿托伐他汀鈣40 mg qn以強(qiáng)化他汀治療。

本例患者的復(fù)發(fā)可以反映目前中國的缺血性卒中二級預(yù)防不足的現(xiàn)狀，前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)研究（Prescriptive Urban & Rual Epidemiology Study，PURE）顯示中國在社區(qū)層面的心腦血管二級預(yù)防中，抗血小板藥物使用率為29.5%，降壓藥物使用率為44.6%，他汀類藥物為0.8%，尤其是他汀藥物遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家[9]。本例患者在住院期間經(jīng)過指南指導(dǎo)結(jié)合個(gè)體化的治療，加強(qiáng)患者健康教育及二級預(yù)防教育，患者隨訪依從性較好，神經(jīng)功能恢復(fù)，隨訪1年無缺血性卒中復(fù)發(fā)。因此，對于復(fù)發(fā)性高危非致殘性卒中，規(guī)范的治療，良好的依從性是治療獲益的保障。

1 Liu L，Wang D，Wong KS，et al. Stroke and stroke care in China；huge burden，significant workload，and a national priority[J]. Stroke，2011，42：3651-3654.

2 Wang W，Jiang B，Sun H，et al. Prevalence，incidence and mortality of stroke in china：results from a nationwide population-based survey of 480，687 adults[J]. Circulation，2017，135：759-771.

3 Wang Y，Xu J，Zhao X，et a1．Association of hypertension with stroke recurrence depends on ischemic stroke subtype[J]. Stroke，2013，44：1232-1237．

4 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管疾病學(xué)組缺血性卒中二級預(yù)防指南撰寫組. 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2015，48：258-273.

5 李建平，盧新政，霍勇，等. H型高血壓診斷與治療專家共識[J]. 中華高血壓雜志，2016，24：123-125.

6 Feldmann E，Daneault N，Kwan E，et al. Chinese White differences in distribution of occlusive cerebrovascular disease[J]. Neurology，1990，40：1541-1545.

7 Suh DC，Lee SH，Kim KR，et al. Pattern of atherosclerotic carotid stenosis in Korean patients with stroke：different involvement of intracranial versus extracranial vessels[J]. Am J Neuroradiol，2003，24：239-244.

8. Castilla-Guerra L，Del Carmen Fernandez-Moreno M，Colmenero-Camacho MA. Statins in stroke prevention：Present and future[J]. Curr Pharm Des，2016，22：4638-4644.

9. Yusuf S，Islam S，Chow CK，et al. Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income，middle-income，and lowincome countries (the PURE Study)：a prospective epidemiological survey[J]. Lancet，2011，378:1231-1243.