淺談門診病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理

徐政

摘 要 病歷是反映門診醫(yī)療水平及管理水平的重要組成部分，在醫(yī)療糾紛中，病歷更是判定責(zé)任歸屬的重要依據(jù)。為了提高門診病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理水平，本文對(duì)病歷監(jiān)控與管理工作中存在的問題進(jìn)行了簡要分析，并提出了相關(guān)解決措施，使門診病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理水平邁入一個(gè)全新的階段。

關(guān)鍵詞 門診 病歷 質(zhì)量 監(jiān)控 管理

門診病歷是對(duì)診治過程的記錄與總結(jié)，是醫(yī)患雙方最基本、最全面的醫(yī)療信息。另外，病歷在提升醫(yī)療水平、開展醫(yī)學(xué)研究等方面都具有一定的參考價(jià)值。同時(shí)，在處理醫(yī)療糾紛的過程中，門診病歷是最具權(quán)威性的法律依據(jù)，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益不受侵害。但是，目前大多數(shù)醫(yī)院對(duì)門診病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理工作并沒有給予足夠的重視，給醫(yī)院的健康發(fā)展造成了極大的阻礙。今后，醫(yī)院門診務(wù)必將提升病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理水平作為一項(xiàng)重要課題。

一、門診病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理工作中存在的問題

（一）對(duì)門診病歷的重要性缺乏認(rèn)識(shí)

目前，很多醫(yī)院門診對(duì)于病歷的重要作用缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。認(rèn)為診療結(jié)束之后，病歷就不再具有留存價(jià)值了，忽略了它在醫(yī)院科研、醫(yī)療糾紛、加強(qiáng)管理等方面的重要作用，因此對(duì)于門診病歷的管理不重視。形成病歷之初，是患者在門診掛號(hào)時(shí)領(lǐng)取一本診療手冊，當(dāng)醫(yī)師對(duì)患者完成診療之后，診療手冊便由患者自行管理了，而絕大多數(shù)醫(yī)生不會(huì)對(duì)其進(jìn)行備份管理。即使有少數(shù)醫(yī)院對(duì)這本診療手冊進(jìn)行了備份留存，但在管理上卻很混亂，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)，查閱起來難度很大。在這種情況下，一旦發(fā)生了醫(yī)療糾紛，在劃分法律責(zé)任時(shí)醫(yī)院將難以拿出有力證據(jù)。

（二）患者妥善保管門診病歷的意識(shí)淡薄

患者只要在門診掛號(hào)，便會(huì)得到一本診療手冊。在整個(gè)診療的過程中，這本手冊都由患者自行保存?；颊呙看尉驮\，醫(yī)生都會(huì)在診療手冊上記錄，形成患者病歷。但是，大多數(shù)患者在妥善保管病歷方面意識(shí)淡薄，隨著診療手冊的反復(fù)使用，極易發(fā)生丟失或損壞的情況。一旦發(fā)生上述情況，一方面在患者復(fù)診時(shí)醫(yī)生很難對(duì)其病情發(fā)展作出準(zhǔn)確診斷，影響治療效果；另一方面，給醫(yī)療糾紛帶來了很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

（三）尚未建立起規(guī)范的門診檔案管理體系

目前，醫(yī)院門診對(duì)于患者病歷尚未建立起科學(xué)有效的管理體系。在病歷管理工作中，只是簡單將其備份留存而已，存檔時(shí)缺乏規(guī)范統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)，無法形成分門別類的網(wǎng)絡(luò)化管理。這種混亂的管理局面，給病歷的查找工作帶來了極大的不便，使醫(yī)院門診的管理質(zhì)量及工作效率深受影響。

二、加強(qiáng)門診病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理的具體措施

（一）強(qiáng)化對(duì)門診病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理的重視度

從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面就要加強(qiáng)對(duì)門診病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理的重視度，將這項(xiàng)工作納入醫(yī)院日常管理工作當(dāng)中。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要隨時(shí)掌控病歷管理工作中存在的各種問題，責(zé)令相關(guān)部門立即解決，并驗(yàn)收改進(jìn)效果。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要牽頭組織相關(guān)部門制定出一套切實(shí)可行、行之有效的門診病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理制度，使相關(guān)工作具有統(tǒng)一規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)；安排專職人員負(fù)責(zé)病歷檔案管理工作，并開展有針對(duì)性的崗位技能培訓(xùn)，提高檔案管理人員的業(yè)務(wù)水平，明確自身的崗位職責(zé)，真正發(fā)揮病歷檔案管理的職能作用。

（二）增強(qiáng)患者對(duì)門診病歷的保管意識(shí)

在接受治療的過程中，患者是病歷的主要保管者。因此，醫(yī)生有責(zé)任、有義務(wù)加強(qiáng)患者對(duì)門診病歷的保管意識(shí)，幫助患者認(rèn)識(shí)到妥善保管門診病歷的重要性，從根本上減少病歷丟失或損壞的可能性。目前，各家醫(yī)院都有屬于自己的診療手冊樣式，不同的醫(yī)院之間無法通用，這就加大了患者對(duì)病歷的管理難度。對(duì)此，建議各省、市統(tǒng)一印刷通用的門診手冊，這本手冊不妨采用那種可以永久使用的材質(zhì)?；颊叩牟∏槭冀K處于變化當(dāng)中，一份具有連接性的病情記錄可以幫助醫(yī)生充分了解患者的病情發(fā)展程度。在對(duì)病情作出診斷或者提出治療方案時(shí)，患者的這份病歷將成為最直觀、最全面、最可靠的參考依據(jù)。醫(yī)生可以通過復(fù)寫紙對(duì)病歷進(jìn)行備份留存，醫(yī)師和患者人手一份。這樣一來，既有利于醫(yī)生不斷優(yōu)化治療方案，對(duì)鞏固治療效果非常有利，還降低了發(fā)生醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)了雙方的合法權(quán)益。

（三）建立健全門診病歷計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)

隨著我國科學(xué)技術(shù)及信息技術(shù)的蓬勃發(fā)展，各大醫(yī)院都建立了標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理系統(tǒng)，門診病歷已由傳統(tǒng)紙質(zhì)手寫模式演變成當(dāng)前的電子模式。不論醫(yī)生還是患者，都可以通過電子門診檔案管理信息服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行病歷的查詢和使用，從而建立起真正意義上的醫(yī)院門診病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理系統(tǒng)。通過電子門診檔案管理，可以實(shí)現(xiàn)信息的采集、移交歸檔、儲(chǔ)存、查詢及借閱。同時(shí)，通過電子病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理系統(tǒng)，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)門診病歷檔案的資源共享，極大地提高了門診病歷的利用率。對(duì)于提升醫(yī)院自身的醫(yī)療水平，加強(qiáng)醫(yī)院之間的學(xué)術(shù)交流提供了技術(shù)支持。

（四）開展規(guī)范管理門診病歷的相關(guān)培訓(xùn)

要想讓門診病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理水平不斷得到提升，醫(yī)院就必須有針對(duì)性、計(jì)劃性地對(duì)醫(yī)生開展相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。在制定培訓(xùn)計(jì)劃時(shí)，一定要將當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局制定的門診病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)列為重點(diǎn)課程，形成門診病歷的標(biāo)準(zhǔn)模板。在培訓(xùn)的過程中，要注重理論與實(shí)踐的有效結(jié)合，如在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成一份標(biāo)準(zhǔn)病歷，或者利用最短的時(shí)間查詢到一份符合要求的病歷等。另外，將那些病歷管理工作中的失敗案例作為反面教材。尤其是由于病歷管理不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛敗訴、賠償?shù)劝咐?，突出病歷在處理醫(yī)療糾紛當(dāng)中的重要作用，加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)于病歷管理工作的重視，增強(qiáng)大家的法律意識(shí)。在加強(qiáng)門診病歷管理工作中，大家既是被監(jiān)督者，同時(shí)又是管理者。只有每個(gè)人都發(fā)揮出管理作用，才能把這項(xiàng)工作落到實(shí)處。

三、結(jié)語

確保高水平的門診病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理，是醫(yī)院加強(qiáng)日常管理的基本前提與關(guān)鍵內(nèi)容。醫(yī)院建立門診病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理系統(tǒng)，有助于醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)診斷及有效治療，對(duì)于提升醫(yī)院的整體醫(yī)療水平十分有利。同時(shí)，在改善醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛方面具有非常積極的作用。

（作者單位為淮安市婦幼保健院）

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