利伐沙班聯(lián)合抗血栓壓力泵預(yù)防人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓療效研究

李長福，李二虎，范 程，趙 鵬

西寧市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科 (西寧 810000)

深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)是指靜脈內(nèi)由于血液凝結(jié)而造成的血管阻塞，多見于下肢，若栓子脫落可能還會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的肺栓塞、腦栓塞等，給患者的生命健康帶來很大的威脅[1]。DVT在骨科手術(shù)尤其是人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后呈高發(fā)態(tài)勢，其具體原因不明，可能與患者合并的其他器質(zhì)性病變導(dǎo)致血液凝固或是髖、膝關(guān)節(jié)功能受損導(dǎo)致長期臥床，靜脈回流阻滯等有關(guān)[2-3]。鑒于DVT在人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的高風(fēng)險(xiǎn)，對該并發(fā)癥的治療已受到了越來越多的關(guān)注。目前術(shù)后的對癥治療措施主要有藥物治療、物理治療(機(jī)械加壓治療)[4]、護(hù)理干預(yù)[5]。其中藥物治療即藥物抗凝是主要的方式，新型口服抗凝藥利伐沙班作為選擇性Xa因子抑制劑的代表，以其使用方便、生物利用度高的優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床，然而存在出血的風(fēng)險(xiǎn)[6]?？寡▔毫Ρ檬且环N機(jī)械壓力裝置，文獻(xiàn)報(bào)道使用該裝置可以促進(jìn)下肢靜脈血液回流，有效的預(yù)防深靜脈血栓形成[7]，臨床上多將兩種治療方式聯(lián)合應(yīng)用。我院于2014年1月至2016年12月收治人工髖膝關(guān)節(jié)置換患者68例，對其進(jìn)行對比分析，以研究利伐沙班聯(lián)合抗血栓壓力泵預(yù)防人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院行人工髖膝關(guān)節(jié)置換患者68例，均接受單側(cè)全膝或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨機(jī)分為兩組，每組34例，觀察組采用伐沙班聯(lián)合抗血栓壓力泵治療，其中男15例，女19例，年齡32～74歲，平均(52.35±11.24)歲，全膝關(guān)節(jié)置換20例，全髖關(guān)節(jié)置換14例；對照組給予利伐沙班治療，其中男16例，女18例，年齡34～78歲，平均(56.12±13.29)歲，全膝關(guān)節(jié)置換21例，全髖關(guān)節(jié)13例。兩組患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有活動(dòng)性出血、凝血功能障礙者；②術(shù)前經(jīng)超聲檢查已有DVT形成者；③長期使用抗凝藥物或術(shù)前一個(gè)月內(nèi)服用抗凝藥物者；④合并其他心、肝、肺、腦方面等嚴(yán)重疾病者。所有患者均簽署了知情同意書，本研究已獲醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。并在性別、年齡、關(guān)節(jié)置換術(shù)類型等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2 治療方法 對患者進(jìn)行全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后12～24h后給予DVT預(yù)防治療。對照組口服給予利伐沙班，每次給予1片/10mg，每日1次，給藥3周。觀察組在給予利伐沙班(給藥2周)基礎(chǔ)上輔以抗血栓壓力泵治療，具體步驟如下：首先用袖帶包住患者的小腿以及大腿，然后將袖帶的白色插頭與壓力泵的控制器接頭連在一起，按下POWER建，壓力泵開始工作。測定患者的血液充盈時(shí)間以調(diào)節(jié)泵的充排氣時(shí)間間隔。每日2次，治療2周。

3 觀察指標(biāo)

3.1 比較術(shù)后DVT的增加情況及發(fā)生率：采用多普勒超聲儀[8]分別檢查兩組患者術(shù)后1周、2周、3周后DVT的增加情況及發(fā)生率。

3.2 生化指標(biāo)檢測：術(shù)前及術(shù)后1周分別取患者靜脈血液5ml，離心，取上清液，采用ELISA試劑盒檢測同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體等早期診斷指標(biāo)水平。

3.3 并發(fā)癥比較：術(shù)后3周統(tǒng)計(jì)比較兩組患者的并發(fā)癥情況。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間DVT的增加情況及發(fā)生率比較 見表1。觀察組術(shù)后1，2，3周分別出現(xiàn)1，2，1例DVT，總例數(shù)為4例(11.76%)；而對照組分別為3，8，3例，總例數(shù)為14例(41.18%)，對照組出現(xiàn)DVT例數(shù)顯著高于觀察組(P<0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間DVT的增加情況及發(fā)生率比較[例(%)]

2 兩組患者治療前后血清同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體水平比較 見表2 。兩組患者治療前血清中的同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后兩組患者各診斷指標(biāo)對應(yīng)水平均較治療前低(P<0.05)，且觀察組患者的各診斷指標(biāo)水平都顯著高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后血清同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體水平比較

注：與對照組比較，*P<0.01；與治療前比較，#P<0.01

3 兩組患者的并發(fā)癥情況比較 除了下肢深靜脈血栓外，觀察組僅出現(xiàn)1例瘀斑，而對照組出現(xiàn)4例瘀斑，4例牙齦出血，兩組都未出現(xiàn)肺栓塞等嚴(yán)重情況。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為2.94%，顯著小于對照組的23.53%，未見出血情況發(fā)生。

討 論

人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)通過用人工關(guān)節(jié)置換患者受損關(guān)節(jié)，可幫助患者減少臥床時(shí)間，是最常見的骨科手術(shù)之一[9]，然而其往往伴隨著越來越高的DVT甚至致死性的肺栓塞，所以手術(shù)后的預(yù)防治療顯得尤為重要。臨床中多以抗凝藥物治療為主，傳統(tǒng)的抗凝藥物有低分子肝素和華法林等，但存在使用不方便、起效慢、伴有血小板減少等并發(fā)癥的局限性[10]。新型的口服抗凝藥物如利伐沙班、阿哌沙班作為Xa因子抑制劑，不需凝血酶Ⅲ參與，具有起效快、生物利用度高、DVT發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但是在出血風(fēng)險(xiǎn)方面與傳統(tǒng)抗凝藥物并沒有顯著差別[11]?？寡▔毫Ρ檬且环N自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力并具有監(jiān)測功能的裝置，通過壓迫按摩肌肉，幫助肌肉被動(dòng)收縮，從而促進(jìn)靜脈血液回流，有效減少凝血因子的聚集，減少DVT的發(fā)生，而且可有效減少術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[12]，因此口服給予利伐沙班，并輔以抗血栓壓力泵治療，能最大程度的減少DVT的發(fā)生率，并且可適當(dāng)減少利伐沙班的用藥劑量和周期，減少出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

血清中的同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體這些因子的升高都會(huì)促進(jìn)DVT的形成與發(fā)展，因此可通過測定這些因子表達(dá)水平，反映藥物的防治效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用利伐沙班聯(lián)合抗血栓壓力泵治療與單用利伐沙班相比，可顯著降低血清中的同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且聯(lián)合治療組的DVT的發(fā)生率(11.76%)顯著低于單用組(41.18%)，不良反應(yīng)發(fā)生率(2.94%)也顯著小于對照組(23.53%)，未見出血情況發(fā)生。這表明利伐沙班聯(lián)合抗血栓壓力泵治療可有效減少DVT的發(fā)生率，且并發(fā)癥少，出血風(fēng)險(xiǎn)小。

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