幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒健康相關(guān)生活質(zhì)量研究進(jìn)展*

彭亞玲，王 娟，謝榮華，馮 媛，郭 雄，朱 平

1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院臨床免疫科(西安710032)，2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院(西安710061)

健康相關(guān)生活質(zhì)量(Health-related quality of life, HRQOL)是個(gè)人所能感受到的有關(guān)健康方面包括軀體、心理社會(huì)以及角色功能的一種綜合測(cè)量[2]。HRQOL測(cè)評(píng)作為一項(xiàng)重要的疾病結(jié)果評(píng)估受到了食品與藥品監(jiān)督管理總局(FDA)、疾病控制與預(yù)防中心、世界衛(wèi)生組織(WHO)的一致認(rèn)可和推薦[3-5]。通過對(duì)JIA患兒生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)，能夠及時(shí)了解患兒的心理健康及生活狀況，便于對(duì)患兒進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，為臨床醫(yī)療及護(hù)理措施的制定和開展提供依據(jù)，從而促進(jìn)其身心健康，提高生活質(zhì)量，改善臨床預(yù)后。

1 JIA概述 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(Juvenile idiopathic arthritis，JIA)是指16歲以下兒童持續(xù)6周以上不明原因關(guān)節(jié)腫、痛、熱或活動(dòng)受限，為一組異質(zhì)性疾病[6]，患病率從4.01‰至70‰不等[7]。盡管JIA治療已有了很大的改進(jìn)，但仍有部分重癥疑難病例難以治愈，即使緩解后仍需維持治療，復(fù)發(fā)率高。在疾病活動(dòng)期間，患兒每天要遭受高熱、周身不適、關(guān)節(jié)腫脹疼痛以及日?；顒?dòng)受限[8]。JIA的病因及具體發(fā)病機(jī)制仍不明確，但國(guó)際上認(rèn)為該病可能與遺傳、環(huán)境和感染等相關(guān)，具有較高的致死和致殘率，是嚴(yán)重影響兒童健康和生活質(zhì)量的疾病之一[9]。而國(guó)內(nèi)該病對(duì)兒童身心的潛在影響尚缺乏研究和重視。因此本文針對(duì)國(guó)外JIA患兒HRQOL相關(guān)研究進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，從JIA患兒HRQOL現(xiàn)狀、疾病特異性調(diào)查量表、危險(xiǎn)因素、治療方法等全方位、多角度對(duì)JIA患兒HRQOL進(jìn)行闡述，以期填補(bǔ)該領(lǐng)域的空白。

2 JIA對(duì)患兒生活質(zhì)量的影響

JIA的漫長(zhǎng)病程影響著患兒生活質(zhì)量的多個(gè)方面，這種影響隨著患兒年齡、認(rèn)知水平、疾病理解、父母態(tài)度的不同而改變，主要體現(xiàn)在軀體功能、心理社會(huì)功能、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)三方面。

2.1 軀體功能 由于疾病的嚴(yán)重程度和疾病發(fā)展程度，JIA患兒經(jīng)常會(huì)遭受明顯的疼痛和不同程度的殘疾，大大限制了患兒的日?；顒?dòng)，導(dǎo)致他們的社會(huì)活動(dòng)參與度降低[10]。Schanberg LE等人對(duì)41例JIA患兒日常疼痛及殘疾程度進(jìn)行隨訪研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒73%的時(shí)間會(huì)出現(xiàn)疼痛，31%患兒會(huì)出現(xiàn)重度疼痛；患兒殘疾程度、焦慮程度與其疼痛程度顯著相關(guān)；疼痛、僵硬、疲勞是影響患兒入學(xué)率以及社會(huì)活動(dòng)參與度的主要因素[10]。除了日常疼痛和殘疾外，從兒童期發(fā)病一直到成年，患兒還將要面對(duì)不斷加重的疾病活動(dòng)度、藥物相關(guān)死亡、終身殘疾以及情感和社會(huì)功能障礙相關(guān)危險(xiǎn)因素上升等一系列問題[11]。此外，Wineke Armbrust等人對(duì)疲勞在JIA患兒中的表現(xiàn)做了綜述研究，結(jié)果顯示60%～76%的患兒會(huì)出現(xiàn)疲勞，25%甚至?xí)霈F(xiàn)中重度的疲勞，嚴(yán)重影響了患兒在校表現(xiàn)以及社會(huì)生活，運(yùn)動(dòng)愛好等[12]。以上研究結(jié)果提示在JIA患兒的臨床診療過程中，醫(yī)師應(yīng)積極誘導(dǎo)疾病緩解的同時(shí)應(yīng)重視緩解疼痛和功能恢復(fù)。

2.2 心理社會(huì)功能 由于JIA患兒的治療需要長(zhǎng)期服用激素，導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、面容和體型發(fā)生改變，患兒因此產(chǎn)生自卑、焦慮、抑郁等一系列負(fù)性情緒。同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患兒記憶力下降、注意力無法集中，嚴(yán)重影響患兒的學(xué)業(yè)表現(xiàn)甚至導(dǎo)致患兒輟學(xué)。另一方面，父母在長(zhǎng)期陪護(hù)患兒就診的過程中對(duì)于疾病的認(rèn)知、預(yù)后的判斷，經(jīng)濟(jì)壓力等方面的認(rèn)知均會(huì)造成父母對(duì)患兒健康狀況、婚姻生活、未來發(fā)展規(guī)劃等事宜的焦慮和擔(dān)憂，形成父母嚴(yán)重的心理問題。Monica Bomba等人的研究發(fā)現(xiàn)JIA患兒抑郁焦慮程度高，會(huì)出現(xiàn)更多的諸如低自尊、扭曲的自我形象、焦慮、抑郁等心理問題[13]。因此，JIA對(duì)于患兒和父母雙方的心理健康均造成了不同程度的影響，在診治及隨訪的過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)堅(jiān)持規(guī)范治療，避免濫用激素，關(guān)注并采取必要的心理干預(yù)措施。

2.3 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 疾病的長(zhǎng)病程、反復(fù)發(fā)作和生物制劑的使用給患兒的家庭帶來了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Kuhlmann A等人對(duì)162例來自歐洲各國(guó)的JIA患兒從HRQOL的角度來計(jì)算每個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，結(jié)果顯示每年每人的醫(yī)療費(fèi)用從18,913歐元至36,396歐元(2012年)，勞動(dòng)力損失合計(jì)0歐元至8715歐元[14]。以上研究結(jié)果提示醫(yī)師在臨床診療過程中，如何優(yōu)化治療方案、科學(xué)合理用藥對(duì)于緩解JIA患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要作用。

3 JIA患兒HRQOL研究現(xiàn)狀 通過對(duì)JIA患兒HRQOL測(cè)評(píng)，能夠及時(shí)了解患兒心理健康及生活狀況，便于對(duì)患兒進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，為臨床醫(yī)療及護(hù)理措施的制定和開展提供理論依據(jù)。

3.1 JIA患兒HRQOL測(cè)評(píng)工具及應(yīng)用 國(guó)內(nèi)因缺乏成熟的測(cè)評(píng)工具，這也是造成我國(guó)JIA患兒HRQOL研究缺乏的主要原因之一，而國(guó)外則有針對(duì)JIA患兒HRQOL的疾病特異性調(diào)查量表。

3.1.1 PedsQLTM3.0：PedsQLTM3.0由Varni等人編制[15]，從疼痛、日?；顒?dòng)、治療、擔(dān)憂、交流五個(gè)維度進(jìn)行測(cè)評(píng)。Sawyer MG等人采用PedsQLTM3.0對(duì)59例8～18歲的JIA患兒和父母進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示父/母報(bào)告得分顯著低于患兒得分，父/母和患兒對(duì)于疼痛程度和有關(guān)患兒生理、情感以及社會(huì)功能方面的評(píng)分呈負(fù)相關(guān)[16]，以上研究結(jié)果提示父/母和孩子對(duì)于HRQOL有不同的看法，提示醫(yī)師需從父/母和孩子雙方獲取有關(guān)患兒HRQOL、疼痛程度等以求給出正確的疼痛應(yīng)對(duì)策略。

3.1.2 JAQQ： JAQQ由Duffy等人編制[17]，從粗大運(yùn)動(dòng)功能、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能、心理社會(huì)功能以及全身癥狀四個(gè)維度進(jìn)行測(cè)評(píng)。Bouchra Amine等人對(duì)80例6～17歲不同亞型的JIA患兒進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示與多關(guān)節(jié)JIA和全身型JIA相比，少關(guān)節(jié)JIA具有良好的粗大運(yùn)動(dòng)功能、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，更少的心理社會(huì)功能障礙以及臨床癥狀。JIA患兒HRQOL與疾病活動(dòng)度、殘疾程度(CHAQ)、髖關(guān)節(jié)受累相關(guān)。JIA患兒尤其是多關(guān)節(jié)型和全身型患兒的HRQOL明顯低下。病程、殘疾程度以及疼痛是導(dǎo)致患兒HRQOL的危險(xiǎn)因素[18]。

3.1.3 PRQL： PRQL是由10個(gè)條目組成的簡(jiǎn)短量表，從生理健康、心理社會(huì)健康兩個(gè)維度進(jìn)行測(cè)評(píng)。Giovanni Filocamo等人對(duì)472例JIA患兒及其父母、800例健康兒童及其父母進(jìn)行測(cè)評(píng)以檢驗(yàn)該量表的信效度，結(jié)果顯示PRQL量表具有良好的信度、表面效度、內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。內(nèi)部一致性指數(shù)為0.86，重測(cè)信度為0.91，標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)答均數(shù)為0.67，表明PRQL量表在評(píng)價(jià)JIA患兒HRQOL中具有良好的測(cè)量特性，是一個(gè)有效的測(cè)評(píng)工具[19]。目前尚無該量表實(shí)際應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)。

3.2 JIA患兒HRQOL相關(guān)因素

3.2.1 醫(yī)療相關(guān)危險(xiǎn)因素：兒童風(fēng)濕病國(guó)際試驗(yàn)組織(PRINTO)進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于JIA患兒生活質(zhì)量的全球多中心隊(duì)列研究對(duì)來自30個(gè)國(guó)家的3167例JIA患兒進(jìn)行了測(cè)評(píng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)JIA患兒HRQOL明顯低，尤其是生理維度。不論患者來自哪里，殘疾和疼痛分別是影響生理維度和心理社會(huì)維度最主要的因素[20]。多個(gè)文獻(xiàn)還顯示：多關(guān)節(jié)型[21]、短病程[22]、疼痛[23]、殘疾以及嚴(yán)重的疾病活動(dòng)度[24]是造成HRQOL低下的危險(xiǎn)因素。

3.2.2 非醫(yī)療相關(guān)危險(xiǎn)因素： 除了醫(yī)療相關(guān)危險(xiǎn)因素外，心理等非醫(yī)療相關(guān)因素也是影響JIA患兒HRQOL的重要變量。Michael Seid等人對(duì)近6個(gè)月內(nèi)新確診的180例5歲以上JIA患兒和230例2～16歲患兒父母進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自我效能、疼痛應(yīng)對(duì)、障礙依從性、社會(huì)支持，父母抑郁是影響JIA患兒HRQOL得分的額外變量[25]。

4 改善JIA患兒HRQOL的方法

綜合考慮影響JIA患兒HRQOL的危險(xiǎn)因素，JIA治療的首要目標(biāo)是緩解疼痛，控制病情，最大程度地保護(hù)患兒的日常功能性活動(dòng)。其次是加強(qiáng)患兒及父母雙方的心理干預(yù)，減少他們的心理負(fù)擔(dān)和負(fù)性情緒。最后是醫(yī)生需多學(xué)科協(xié)作，個(gè)體化地滿足每個(gè)患兒需要，正確評(píng)估病情，科學(xué)合理用藥，盡量減少患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.1 藥物治療 JIA 傳統(tǒng)藥物治療包括NSAIDs、DMARDs和糖皮質(zhì)激素，生物制劑如腫瘤壞死因子α(TNF-α)拮抗劑、白介素(IL)-6和IL-1拮抗劑等的研制成功，也為JIA的治療提供了更有力的武器。Céspedes-Cruz A等人從PRINTO中選擇了521例18歲以下的多關(guān)節(jié)型JIA患兒進(jìn)行了一項(xiàng)針對(duì)甲氨蝶呤(MTX)提升JIA患兒HRQOL的臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示在服用標(biāo)準(zhǔn)劑量或中大劑量的MTX6個(gè)月之后，患兒的HRQOL各個(gè)維度均有明顯提升，尤其在生理維度[26]。Prince FH在荷蘭對(duì)53例JIA患兒在服用依那西普開始時(shí)、服藥3個(gè)月、15個(gè)月、27個(gè)月時(shí)分別對(duì)患兒的HRQOL進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示JIA患兒在服藥后的HRQOL各維度均有大幅提升，尤其是在服藥3個(gè)月后效果更為顯著，而且一直持續(xù)至服藥27個(gè)月。

4.2 心理干預(yù) 我國(guó)JIA患兒心理治療相關(guān)研究較少，但JIA對(duì)患兒及父母造成的心理負(fù)擔(dān)和負(fù)性情緒急需得到我們的關(guān)注。因此我們?cè)谂R床診療過程中，除了藥物干預(yù)外，尚不能忽視患兒及父母心理健康的疏導(dǎo)，建立對(duì)該病的正確認(rèn)識(shí)，積極樂觀戰(zhàn)勝病魔。同時(shí)也提示我們需加強(qiáng)對(duì)JIA患兒心理干預(yù)方面的研究，尤其是需要多中心、大樣本、健康兒童對(duì)照方面的深入研究。

4.3 康復(fù)治療 JIA 患兒除急性期需暫時(shí)臥床休息外，應(yīng)鼓勵(lì)并指導(dǎo)其對(duì)受累關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)，從事能耐受的體育鍛煉，以減輕患者肢體的疼痛，降低肌肉痙攣，改善軟組織的伸展性，增進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能。Mendonα進(jìn)行了一項(xiàng)普拉提運(yùn)動(dòng)提升JIA患兒HRQOL的隨機(jī)、前瞻性、單盲試驗(yàn)，將50例符合ILAR診斷標(biāo)準(zhǔn)的JIA患兒隨機(jī)分為兩組，一組給予為期6個(gè)月的常規(guī)鍛煉，另一組給予普拉提鍛煉，結(jié)果顯示普拉提組在生理維度和心理社會(huì)維度均有提升。

綜上所述，JIA患兒的HRQOL明顯低下，尤其是生理維度，不論患兒來自哪個(gè)地理區(qū)域，殘疾和疼痛分別是影響生理健康和心理社會(huì)功能的最主要原因。此外，自我效能、疼痛應(yīng)對(duì)、障礙依從性、社會(huì)支持等非醫(yī)療相關(guān)因素也是影響JIA患兒HRQOL的額外變量。據(jù)此我們需要加強(qiáng)藥物治療、心理干預(yù)及運(yùn)動(dòng)鍛煉等聯(lián)合治療，為JIA患兒提供一個(gè)全方位、多角度、實(shí)用性強(qiáng)、個(gè)性化的治療方案是對(duì)臨床醫(yī)師的根本要求。另外，由于國(guó)內(nèi)缺乏成熟的JIA患兒生活質(zhì)量測(cè)評(píng)量表，引進(jìn)并整理形成適合我國(guó)國(guó)情的量表將極大促進(jìn)我國(guó)JIA患兒生活質(zhì)量的研究。同時(shí)還需開展大樣本、多中心的JIA心理干預(yù)相關(guān)研究，為臨床診療、護(hù)理干預(yù)及政策制定提供理論依據(jù)。

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