椎弓根釘置入內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的應(yīng)用與可行性研究

孫永峰，楊成福，李金柱，程連榮

(山東省濟(jì)南市歷城區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟(jì)南 250115)

臨床上對(duì)胸腰椎骨折患者通常采取后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，其中采取傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行內(nèi)固定治療對(duì)患者組織的創(chuàng)傷較大、住院時(shí)間較長(zhǎng)、并發(fā)癥較多，治療效果不是十分理想[1]。近些年來(lái)，隨著脊椎外科技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，微創(chuàng)固定技術(shù)獲得了越來(lái)越多專(zhuān)家學(xué)者的認(rèn)可，并顯示出較大的優(yōu)越性，具有出血少、創(chuàng)傷小、疼痛感輕、身體恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[2]，但是許多微創(chuàng)手術(shù)需要十分嫻熟的操作技術(shù)，昂貴的操作設(shè)備等，導(dǎo)致該類(lèi)手術(shù)的臨床應(yīng)用受到了一定的限制。為此，本次研究選擇利于基層醫(yī)院推廣的操作技術(shù)，無(wú)需借助特殊儀器的微創(chuàng)經(jīng)皮觸摸置入椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)對(duì)胸腰椎骨折患者進(jìn)行治療，并取得了較為顯著的應(yīng)用效果，現(xiàn)將相關(guān)資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2012年1月～2017年6月至我院就診的胸腰椎骨折患者90例作為本次的研究對(duì)象，醫(yī)護(hù)人員同所有入院行手術(shù)治療的患者詳細(xì)講解了本次研究的目的、操作方法、意義等，獲得所有患者的知情同意，并簽署了手術(shù)知情同意協(xié)議，所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，56例患者椎體壓縮高度大于1/3，34例大于1/2；椎管受壓情況為42例前方無(wú)壓迫，48例壓迫1/4。

采取計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組方案，其中常規(guī)組與試驗(yàn)組患者均45例。常規(guī)組：男25例，女20例，年齡22～68歲，平均(45.23±3.47)歲；試驗(yàn)組：男26例，女19例，年齡23～69歲，平均(45.71±3.19)歲。對(duì)比兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組具有可比性。

1.2方法：常規(guī)組采用傳統(tǒng)開(kāi)放椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)前進(jìn)行麻醉處理后，選擇術(shù)中相鄰椎體骨折或者傷椎之間相隔1個(gè)正常椎體者，采用6個(gè)長(zhǎng)節(jié)段椎弓根螺釘進(jìn)行妥善固定，并對(duì)于相隔≥2個(gè)椎體患者采用短節(jié)段椎弓根螺釘進(jìn)行妥善固定。試驗(yàn)組采取微創(chuàng)經(jīng)皮觸摸置入椎弓根釘固定技術(shù)。選擇硬膜外麻醉或者全身麻醉方式，將患者腹部懸空，俯臥于手術(shù)臺(tái)上，術(shù)前采用胸腹軟墊，幫助患者對(duì)傷椎進(jìn)行部分復(fù)位(配合傷推手法)。后采取克氏針進(jìn)行正位透視，確定具體的椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，并做好標(biāo)記。在椎弓根體表作4個(gè)縱形切口(長(zhǎng)度為2 cm)，將腰背部筋膜切開(kāi)，采用示指將多裂肌與最長(zhǎng)肌間的無(wú)血管區(qū)域劈開(kāi)，作為手術(shù)入路，后用示指對(duì)肋骨與肋橫突進(jìn)行觸摸，選擇肋橫突中上1/3交界稍微往外的部位設(shè)置為進(jìn)釘點(diǎn)。選擇“U”形椎弓根螺釘系統(tǒng)，對(duì)4個(gè)進(jìn)釘點(diǎn)進(jìn)行觸摸定位、開(kāi)口、開(kāi)路、探查釘?shù)赖?，?duì)釘?shù)篱L(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，并擰入相應(yīng)規(guī)格的椎弓根螺釘。在同側(cè)相鄰的切口內(nèi)打通隧道(最長(zhǎng)肌與多裂肌指間)，穿入連接棒，并在小切口內(nèi)將其與擰入的螺釘進(jìn)行安裝、固定，之后對(duì)傷口進(jìn)行沖洗，皮片引流，關(guān)閉傷口等。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)：①對(duì)比兩組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)耗時(shí)、出血量、引流量、住院時(shí)間、離床時(shí)間。②對(duì)兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月的影像學(xué)參數(shù)進(jìn)行對(duì)比，包括傷椎前緣高度百分比、椎間隙高度、矢狀面后凸Cobb角。其中傷椎前緣高度=傷椎前緣高度/[(傷椎下位椎體前緣高度+傷椎上位椎體前緣高度)/2][3]。采取側(cè)位X線片分別作傷椎上位(下位)終板線的垂直線，將兩條垂直線之間的交角視為矢狀面后凸Cobb角[4]。③術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行情隨訪，對(duì)比兩組患者術(shù)后傷口疼痛情況。

2 結(jié)果

2.1圍手術(shù)期參數(shù)：試驗(yàn)組患者圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)情況均明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

組別例數(shù)切口長(zhǎng)度(mm)手術(shù)耗時(shí)(min)出血量(ml)引流量(ml)住院時(shí)間(d)離床時(shí)間(d)試驗(yàn)組452 01±0 3267 25±15 5460 14±7 4530 41±2 236 03±2 2311 41±5 23常規(guī)組45150 23±5 62125 54±45 74510 74±40 15235 68±60 5814 58±5 6360 25±16 45t值176 63388 094474 022122 71489 471518 9804P值0 00000 00000 00000 00000 00000 0000

2.2影像學(xué)資料參數(shù)：兩組患者術(shù)前與術(shù)后的椎體前緣高度、傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均獲得了有效的恢復(fù)，詳見(jiàn)下表2。

2.3術(shù)后疼痛感：對(duì)兩組患者術(shù)后進(jìn)行為期6個(gè)月的病情隨訪，得知試驗(yàn)組疼痛程度明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

指標(biāo)試驗(yàn)組(n=45) 治療前 治療后 常規(guī)組(n=45) 治療前 治療后 椎體前緣高度(mm)5 51±2 569 21±3 125 28±2 029 28±3 10傷椎前緣高度百分比(%)59 33±6 2194 52±6 4561 53±7 1494 12±6 33后凸Cobb角(°)22 48±2 3313 66±3 5823 68±3 5213 58±3 54

表3兩組患者術(shù)后疼痛程度分析[例(%)]

組別例數(shù)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛疼痛發(fā)生率(%)常規(guī)組4512(26 67)6(13 33)4(8 89)48 89試驗(yàn)組452(4 44)004 44χ2值8 45866 42864 186022 7273P值0 00400 01100 04100 0000

3 討論

對(duì)于胸腰椎骨折患者而言，采取微創(chuàng)經(jīng)皮觸摸置椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)相比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有較為明顯的優(yōu)勢(shì)，主要包括以下幾方面：①手術(shù)切口較小，對(duì)患者的損傷較小，手術(shù)耗時(shí)較短，術(shù)中出血量較少，術(shù)后引流量較少等，采取該類(lèi)微創(chuàng)技術(shù)僅僅需要4個(gè)長(zhǎng)度約為2 cm的小切口即可完成手術(shù)治療，并用示指將最長(zhǎng)肌與多裂肌之間的無(wú)血管區(qū)切開(kāi)[5]作為手術(shù)入路，由此進(jìn)行觸摸確定具體的進(jìn)釘點(diǎn)，利于將手術(shù)切口有效縮小，同時(shí)還能夠防止大量的椎旁肌肉剝離與止血時(shí)電刀對(duì)于該部位造成的電熱損傷情況[6]；另外，還有利于將暴露的手術(shù)視野縮小，利于縮短放置引流管與切口關(guān)閉的時(shí)間，利于縮短整個(gè)手術(shù)操作時(shí)間[7]。②患者身體恢復(fù)較快，住院時(shí)間與離床時(shí)間較短，并發(fā)癥發(fā)生率較低等。有關(guān)研究指出，對(duì)胸腰椎骨折患者采取手術(shù)治療后療效不佳的主要因素為椎旁肌肉的損害，若采取開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行治療，由于需要暴露充足的手術(shù)視野，容易使患者椎旁的肌肉受損，若采取微創(chuàng)經(jīng)皮觸摸置入椎弓根釘固定技術(shù)進(jìn)行治療可有效避免上述不良情況[8]。③采取微創(chuàng)經(jīng)皮觸摸置入椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)無(wú)需采取其他特殊的儀器設(shè)備，僅僅需要開(kāi)放性手術(shù)基礎(chǔ)，在C型臂X線機(jī)的輔助下可完成手術(shù)治療，臨床上對(duì)于置入的椎弓根螺釘要求不高，可選擇“U”形釘置入，有利于將手術(shù)所需費(fèi)用明顯降低，利于基層醫(yī)院的廣泛推廣[9-10]。

另外，對(duì)胸腰椎骨折患者進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮觸摸置椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意以下幾方面的操作要點(diǎn)：①手術(shù)治療前需對(duì)患者胸腰椎正側(cè)位進(jìn)行X線片、MR、CT等影像學(xué)檢查，利于進(jìn)一步了解患者骨折類(lèi)型、脊髓受壓程度、穩(wěn)定程度、椎弓根走形與粗細(xì)等。②手術(shù)治療前采用X線機(jī)進(jìn)行定位操作時(shí)，應(yīng)對(duì)傷椎上下相鄰的椎體椎弓根部進(jìn)行詳細(xì)標(biāo)記，對(duì)傷椎與體位進(jìn)行按壓復(fù)位處理。手術(shù)治療時(shí)應(yīng)結(jié)合術(shù)前透視定位標(biāo)記情況，采用觸摸、橫突等操作對(duì)具體的進(jìn)釘點(diǎn)進(jìn)行確認(rèn)。③將螺釘置入時(shí)，應(yīng)盡量保持其在同一水平面上，利于順利插入連接棒復(fù)位固定[11-12]。

本次研究結(jié)果顯示，對(duì)試驗(yàn)組患者采取微創(chuàng)經(jīng)皮觸摸置入椎弓根釘固定技術(shù)進(jìn)行治療后，該組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、離床時(shí)間方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療組，且術(shù)后患者疼痛程度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放組。綜上可知，對(duì)胸腰椎骨折患者采取微創(chuàng)經(jīng)皮觸摸置入椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用效果顯著，具有出血少、疼痛感輕、切口小、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，值得推薦采納。

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