從脾虛痰瘀論腦小血管病的發(fā)病機制

， ，周愛，

腦小血管病(cerebral small vessel diseases， CSVD)泛指腦小的穿支動脈和小動脈(直徑 40 μm～200 μm) 、毛細血管、小靜脈的各種病變導致的臨床、認知、影像學及病理表現(xiàn)的綜合征[1]。CSVD 主要以卒中(深部小梗死、腦出血)、認知和情感障礙及總體功能下降為突出的臨床表現(xiàn)。老齡化、高血壓、糖尿病、高半胱氨酸血癥被認為是常見的 CSVD 發(fā)病的危險因素[2]。中醫(yī)古代文獻中并無腦小血管病病名的記載，但根據(jù)該病的臨床癥狀和特點可將其歸于“癡呆”“中風”“眩暈”等病范疇。

1 脾虛是CSVD發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)

李中梓在《醫(yī)宗必讀》中說：“一有此身，必資谷氣。谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五藏而血生，而人資之以為生者也。故曰后天之本在脾。”脾虛而致氣血生化乏源，氣虛則清陽不升，血虛則腦絡失養(yǎng)，故出現(xiàn)頭暈目眩、乏力少氣等癥狀，正所謂“無虛不作?！薄！短绞セ莘健ぶ纹⑴K中風諸方》則指出： “夫脾氣虛弱，肌肉不實，則腠理開疏，風邪乘虛入于足太陰之經(jīng)……，舌本強直，言語蹇澀，口面僻，肌膚不仁”，可見脾虛亦是中風發(fā)病的基本病機之一。脾主升清，將五臟的精華之血和六腑的清陽之氣通過經(jīng)絡轉(zhuǎn)輸于腦，使清竅得養(yǎng)。脾在志為思，若脾氣虛弱，氣血化生不足，血氣不能上榮于腦，腦絡失養(yǎng)，則神無所用，出現(xiàn)表情呆滯、遇事善忘、思維混亂、言語錯亂等癥狀。

2 痰瘀互結(jié)是CSVD的重要病理因素

脾主運化，不僅體現(xiàn)在運化水谷方面，而且在調(diào)節(jié)全身水液代謝方面發(fā)揮著重要作用。即《素問·厥論》所云“脾主為胃行其津液者也”。脾屬中焦，在水液的升降布散運動中發(fā)揮著樞轉(zhuǎn)作用，使津液上行下達，暢通無阻，從而維持了水液代謝的平衡。津血皆為脾胃所化生，故曰“津血同源”，然津液不行則為釀濕生痰，血運不利則滯而為瘀，痰濁、瘀血同為病理產(chǎn)物，可互為因果，亦可交互錯雜，共同致病。若脾氣運化失司，津液代謝失常，在體內(nèi)停聚，凝為痰濕，引起氣血失和，留而為瘀，隨氣機升降，滯于腦絡，則發(fā)為中風。痰瘀互結(jié)，阻遏清陽，清陽之氣不能灌注于腦，則致眩暈，即所謂“無痰不作?！薄Ｌ叼鲎铚X絡，蒙蔽清竅，使神明失用，則漸至神識癡呆。

3 脾虛、痰瘀膠著為病與現(xiàn)代醫(yī)學研究的相關(guān)性

現(xiàn)代學者的研究證實，神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡不僅在機體衰老的發(fā)生與發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用[3]，而且通過神經(jīng)肽、激素及免疫分子之間的協(xié)同作用和反饋機制形成完整的調(diào)節(jié)環(huán)路，調(diào)節(jié)人體的生命活動[4]。而這與脾主運化的功能有十分相似的內(nèi)涵。脾既發(fā)揮樞紐作用，促進人體水液環(huán)流及排泄，又被稱為“倉廩之官”，運化水谷，輸散精微，維持臟腑、血脈、肌肉、筋骨的正常生理功能。

《壽親養(yǎng)老新書·卷一》中提到“高年之人，真氣耗竭，五臟衰弱，全仰飲食，以資氣血”。年邁之人，或因憂思，或因過勞，皆易損傷脾氣。而脾為后天之本，氣血生化之源。脾胃虛弱，則氣虛血虧，腦絡失養(yǎng)，靈機失運，故見眩暈、癡呆等癥。有研究發(fā)現(xiàn)，細胞間黏附子-1(intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)作為目前與腦小血管病有明確關(guān)系的內(nèi)皮細胞功能標志物[5]，可促進白細胞的黏附和遷移。脾虛病人體內(nèi)雌二醇的水平明顯偏低[6]，而雌二醇作為一種免疫調(diào)節(jié)劑可以下調(diào) ICAM-1 的表達[7]，雌二醇水平降低，可能影響ICAM-1 的表達，促進其介導的炎癥反應的發(fā)生，進而損傷血腦屏障的完整性和柵欄功能，導致腦小血管病的一系列病理改變。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸( homocysteine，Hcy)的高表達與腦小血管病密切相關(guān)[8]，人攝入高動物蛋白飲食可能引起體內(nèi)Hcy水平升高。2型糖尿病病人中高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，HHcy)的發(fā)生率明顯高于普通人群。高同型半胱氨酸血癥可通過在脂肪組織中誘發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激促進胰島素抵抗( insulin resistance，IR)[9]，影響2型糖尿病的發(fā)生，兩者相互影響，且均與腦小血管病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。中醫(yī)古籍《素問·痹論》則有“飲食自倍，腸胃乃傷”的記載，即古代醫(yī)者認為，若人飲食不節(jié)，嗜食肥甘，滋膩礙胃，津液不行，助生痰濕，阻遏氣機，氣滯血瘀，致使痰濁、瘀血交互為患，阻滯經(jīng)脈，出現(xiàn)中風、癡呆等病癥。這與西醫(yī)所謂高同型半胱氨酸血癥及2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展機制相吻合。現(xiàn)代學者通過健脾和血之法治療高同型半胱氨酸血癥，亦收到很好療效。

本病以脾虛為發(fā)病之本，貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的始終，痰濁、瘀血為本病的重要病理因素，痰濁、瘀血膠著為患是本病發(fā)展變化過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，脾虛與痰瘀既互為因果，又相互影響，相互轉(zhuǎn)化。脾氣運化失司，津液代謝失常，在體內(nèi)停聚，凝為痰濕，引起氣血失和，留而為瘀，隨氣機升降，滯于腦絡，致清竅失養(yǎng)，神機使用，發(fā)為中風、眩暈、癡呆等癥，這亦符合腦小血管病危險因素多樣、臨床表現(xiàn)不盡相同的特點。中醫(yī)所述之脾在人體內(nèi)發(fā)揮著運化水谷、輸布津液、維持血脈、臟腑正常形態(tài)及生理功能等多種作用，而現(xiàn)代醫(yī)學研究的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡及其他分子機制初步闡釋了脾與西醫(yī)學中的消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的部分功能聯(lián)系，然脾虛時神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡的反饋和調(diào)節(jié)發(fā)生的作用機制以及人體各系統(tǒng)發(fā)生相關(guān)變化的原理仍有待于相關(guān)研究的深入探討。

從脾虛痰瘀探討腦小血管病的發(fā)病機制，為腦小血管病的研究提供新的思路，也為本病的預防和辨證論治提供了理論基礎(chǔ)。