《傷寒雜病論》寒熱并用法及其臨床運用探析

楊 軍

(博愛縣中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，河南 博愛 454450)

寒熱并用法是臨證組方之首創(chuàng)，科學價值極高，值得臨床繼承與發(fā)揚。筆者立足于《傷寒雜病論》中半夏瀉心湯、黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯、烏梅丸、附子瀉心湯等經(jīng)典寒熱并用方劑，對其對應病機及方藥配伍規(guī)律進行探析，從中審悟仲景治療各種寒熱雜證既遵守和解寒熱、調(diào)和陰陽的治療原則，又根據(jù)各個病證的共性和個性隨癥論治的治學典范。

1 源流發(fā)展

1.1 寒、熱的概念

寒、熱是辨別疾病性質(zhì)的兩綱，所謂“陽盛則熱，陰盛則寒”“陽虛則寒，陰虛則熱”。臨證時應根據(jù)疾病的寒、熱屬性來選擇用藥，即“寒者熱之，熱者寒之”。

1.2 起源和發(fā)展

寒熱并用法的治療思想起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈反_立了“寒者熱之，熱者寒之”的寒證、熱證治療原則，又曰：“奇之不去則偶之，是謂重方，偶之不去則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也?！盵1]《素問·標本病傳論篇》曰：“謹察間甚，以意調(diào)之，間者并行?！盵1]

寒熱并用法的實際運用首見于張仲景的《傷寒雜病論》。張仲景根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》之理論，緊扣病機，立法嚴謹，遣藥組方，為寒熱并用法開創(chuàng)了先河。在《傷寒雜病論》共113首方劑(其中禹余糧丸單有方名，故實缺一方)中，寒熱并用之方多達53首。

寒熱并用法在唐、宋、元、明、清時代得到了進一步的完善。其代表方劑如唐代孫思邈所著《千金方》中溫下之溫脾湯、元代朱震亨所著《丹溪心法》中瀉肝火之左金丸、明代韓懋所著《韓氏醫(yī)通》中交通心腎之交泰丸、清代吳瑭所著《溫病條辨》中治濕之三仁湯等，均是對仲景寒熱并用法的繼承與發(fā)揚。

后世醫(yī)家對寒熱并用法進行了創(chuàng)新。目前，《傷寒雜病論》中半夏瀉心湯不僅被廣泛運用于消化系統(tǒng)各種疾病的治療，還被用于治療心血管、呼吸、泌尿生殖系統(tǒng)及皮膚科、婦科、兒科、五管科等多種疾病[2]。

2 治療功效

2.1 平調(diào)寒熱，協(xié)理陰陽

代表方有半夏瀉心湯、烏梅丸等。半夏瀉心湯方中半夏辛溫降逆止嘔；干姜辛熱，溫中散寒；黃芩、黃連苦寒泄熱，清熱和胃；人參、甘草、大棗甘溫補脾胃之虛。烏梅丸方中黃連、黃柏苦寒，清泄胃熱；附子、細辛、桂枝、干姜、蜀椒辛熱，溫臟祛寒；人參、當歸益氣補血；烏梅酸澀收斂。其他方劑如生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯、黃芩干姜人參湯等在治療的證候上有類似的地方，雖然方名不同，但治療思路是一致的，只是寒、熱的側(cè)重各有不同。

2.2 溫陽扶正，清化祛濕

濕熱內(nèi)犯，郁阻氣機，困遏陽氣，纏綿不去，難以速愈，即濕勝陽微，形成既有濕熱留連又有陽氣不足的現(xiàn)象，典型者寒熱證候同時并見，不典型者則無明顯的寒象或者熱象。如：薏苡附子敗醬散治療腸癰，方中薏苡仁、敗醬草清熱解毒、利濕消癰，附子溫陽經(jīng)祛濕，藥雖3味，但寒熱藥物俱備，清溫治法并舉。

2.3 溫通苦燥，祛散濕邪

濕重于熱，濕熱稽留，病久不愈，常使陽氣受損，臨證宜于清化濕熱方中加入溫燥之品。溫有利于氣機通暢、陽氣升發(fā)，燥能祛濕。蓋濕為陰邪，其性纏綿，易阻滯氣機，濕邪阻遏，陽郁不達，故于清化濕熱方中加入溫通苦燥之品，常能收到如離照當空、陰霾自散之效。

2.4 疏暢氣機，疏肝健脾

肝主疏泄，調(diào)暢氣機，為風木之臟，內(nèi)寄相火，又肝居下焦屬陰臟，主升主動，性喜條達，氣常有余，易化火生風，故謂“肝體陰而用陽”。肝病變化多端，表現(xiàn)復雜，寒熱雜陳，有肝氣犯胃之胃脘、脅肋脹痛、噯氣、呃逆，有肝陽上亢之頭目脹痛、面紅目赤、多夢失眠，有肝火上炎之頭痛眩暈、耳鳴耳聾、口苦口干、急躁易怒，有肝陰不足之兩目干澀、五心煩熱、潮熱盜汗、舌紅少津、脈弦細等，還有肝氣郁結(jié)、肝血不足、肝風內(nèi)動等多種表現(xiàn)。肝臟病變亦可以影響到其他臟器,出現(xiàn)乍寒乍熱、情志抑郁、噯氣吞酸、脅肋脹痛、口苦咽燥、形寒肢冷等肝氣逆亂、氣機失調(diào)、陰陽之氣不相順接等復雜證候。治療當以調(diào)暢氣機、疏肝理氣為主，以辛開苦泄、酸收甘緩諸味寒、熱藥物并用而收功。

3 規(guī)律初探

日本丹波元堅在《藥治通義》中[3]言：“半夏、生姜、甘草三瀉心湯，治中焦冷熱不調(diào)；梔子干姜湯、黃連湯、烏梅丸、干姜黃芩黃連人參湯，治上熱下冷；柴胡桂枝干姜湯治水熱相并之類，是寒熱同用也。此皆所病之證，本屬錯雜，故藥之攻補寒熱，各有相對者也。又有病但寒但熱，而寒熱并行者，如大青龍湯、桂枝加大黃湯、大黃附子湯、備急丸之類，是其藥一取其性，一取其用，性用相籍，自作為一種方劑矣?！备爬ㄆ饋?，寒熱并用的規(guī)律主要有以下幾個方面。

3.1 不同部位寒熱并用

3.1.1 上下寒熱錯雜并用

包括上寒下熱和上熱下寒兩種情況?！秱s病論》第173條曰：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛欲嘔吐者，黃連湯主之?！逼錈嵝霸谏?胸)，寒邪在下(胃)。故用黃連湯寒溫互用，甘苦并施，共盡調(diào)和中焦陰陽之職。

3.1.2 表里寒熱錯雜并用

包括外熱內(nèi)寒和外寒內(nèi)熱?！秱s病論》第38條曰：“太陽中風，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆、筋惕肉瞤，此為逆也?！逼渥C為寒邪郁于外、熱邪蒸于內(nèi)。大青龍湯方中麻黃、桂枝、生姜發(fā)表散寒，石膏清熱除煩。寒熱共用，使汗出表解，寒熱之邪并除。

3.2 同部位寒熱并用

寒熱并用的藥物都作用于同一部位?！秱s病論》第149條曰：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！卑胂臑a心湯系治小柴胡湯誤下后中陽損傷(寒)、外邪乘機內(nèi)陷(熱)之痞證。方中半夏、干姜溫中散寒、降逆止嘔、散結(jié)除痞，黃連、黃芩苦寒泄熱，人參、大棗、甘草甘溫益氣。諸藥合用，使寒解熱清，升降得復，則滿除痞消。

3.3 取性取用法

“性”是指藥物的寒、熱、溫、涼四性，“用”指藥物的功用?！秱s病論》中寒熱并用的一些方劑在選藥組方時皆既用其性又取其用。如：半夏瀉心湯用于寒熱錯雜之痞證，方中半夏、干姜性熱，具有溫中降逆、止嘔、散結(jié)消痞的作用；黃連、黃芩性寒，泄熱開痞。至于寒、熱藥物孰多孰少、孰輕孰重，《傷寒雜病論》則根據(jù)寒、熱的主次輕重而定。如：附子瀉心湯用黃芩、黃連、大黃苦寒之物泄熱消痞，只一味辛熱的附子溫陽散寒，全方以寒藥為主、為重，熱藥為次、為輕。

3.4 舍性取用法

通過配伍的方法使藥物寒、熱、溫、涼受到限制，只取其味。如：桂枝加大黃湯證以大實痛為主證，在桂枝湯中配伍大黃，整個方劑雖屬寒熱并用，但其病在熱而非寒，故不取大黃之性寒，反要佐制其寒，使之發(fā)揮苦味瀉下之用。

3.5 對藥配伍法

3.5.1 桂枝和白芍

溫寒相宜，散中有收，發(fā)中有補，調(diào)和營衛(wèi)，滋陰和陽，緩急止痛。

3.5.2 麻黃和石膏

辛溫、甘寒相配，宣清相制，宣肺平喘，清熱除煩，發(fā)汗利水。

3.5.3 干姜和黃連

一熱一寒，辛開苦降，陰陽并調(diào)，散結(jié)消痞。

3.6 反佐反治法

《素問·至真要大論篇》曰：“奇之不去則偶之，是謂重方，偶之不去則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也?！薄秱s病論》之白通湯中的豬膽汁具有防止寒熱真假格拒的作用。

3.7 多法聯(lián)用

多法聯(lián)用是考慮疾病特點、病因、病性、病機及兼夾不同而做出的綜合性療法。如：大青龍湯針對病屬外感風寒表實證而兼內(nèi)有郁熱者，方中麻黃、桂枝辛溫，具有宣開作用；杏仁微苦，降利肺氣；石膏甘寒，有清熱之效；甘草、姜、棗助解表而調(diào)營衛(wèi)，益脾胃而滋汗源，寓有培土生金之意。

4 作用機制

4.1 性味歸經(jīng)

《傷寒雜病論》第38條曰：“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！贝笄帻垳街新辄S味苦辛，性溫，入肺與膀胱經(jīng)而走表，發(fā)汗解表；石膏辛甘，大寒，入肺、胃經(jīng)而走里，清熱瀉火。諸藥合用，寒熱呼應，各司其職，共奏發(fā)汗解表、清熱除煩之效。

4.2 配伍劑量

不同的藥物劑量和比例對整個方藥的寒、熱偏性和功效的發(fā)揮有著至關(guān)重要的影響。為了使方劑的寒、熱性質(zhì)不出現(xiàn)明顯的偏差，寒、熱藥物能夠并行不悖、相輔相成，在實際運用中，寒藥、熱藥的使用劑量應大致相當。如：治“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣”的黃連湯方中黃連三兩、干姜三兩，其中黃連清上熱(胸中有熱)，干姜溫下寒(胃中有邪氣)，苦寒之黃連與辛熱之干姜并用，劑量相等，共奏寒熱并調(diào)、清上溫中之效。

4.3 煎煮法

在寒熱并用方藥中，通過再次煎煮，可使藥物屬性協(xié)調(diào)合和，不偏不燥，寒熱相濟，發(fā)揮綜合作用。如：瀉心湯“去滓再煎”可使半夏、干姜和黃芩、黃連寒溫相濟、藥性協(xié)調(diào)，共奏寒熱平調(diào)、和胃降逆、散結(jié)消痞之效。清代徐靈胎在《傷寒類方》中云：“再煎則藥性和合，能使經(jīng)氣相容，不復往來出入?！?/p>

4.4 寒熱錯雜病機

寒熱并用藥物各有偏性。在寒熱錯雜證中，寒、熱藥物可各達病所，各顯其效，寒熱并治。清代徐靈胎在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中言：“凡藥之用，或取其氣，或取其味，或取其色，或取其形，或取其質(zhì)，或取其性情，或取其所生之時，或取其所成之地，各以其所偏勝而即資之療疾，能補偏救弊，調(diào)和臟腑。”

5 臨床運用

5.1 寒熱飲燥易從化表里不偕常兼挾

寒邪彌篤，治之熱中，反兼熱象；寒邪未已，或飲邪未蠲，或風、寒、濕邪久稽，郁而化熱；熱邪篤熾，或淫傷氣陽，或治之寒中，終伴寒象；燥因治之過偏，溫燥過涼，涼燥過溫，或氣候速變，或恣食辛辣，導致溫、涼、燥挾雜及表里上下寒熱舛亂。治當酌以辛溫、甘溫與辛涼、辛寒、苦寒藥物并施，方中肯綮。

5.2 濕熱為病恒乖張熱淫傷陰濕損陽

濕為陰邪，秉黏膩之性，陰霾晦濁，傷人陽氣；熱乃陽邪，乃氤氳之氣，燔灼焚焰，戕人陰津。濕熱為病，徒用辛、苦、溫藥物有助熱化燥之嫌，單用其寒似有助濕遏陽之慮，應根據(jù)濕、熱之孰輕孰重及傷陰傷陽之虞，酌將辛溫、苦溫、甘溫與苦寒、甘寒、咸寒藥物并用，方不僨事。

5.3 陰陽失調(diào)多迷離陽損及陰陰損陽

病久則陰損及陽或陽損及陰，終致陰陽兩虛?！瓣柼搫t寒，陰虛則熱”，此時治之，“熱之不熱”“寒之不寒”，故應“陰病治陽，陽病治陰”，以甘溫、辛熱與甘寒、咸寒藥物并用，相輔相成。

6 發(fā)微啟迪

6.1 當以“和”為要

寒熱錯雜之證實乃陰陽失調(diào)、寒熱失和所致，至于寒、熱孰輕孰重，臨證施藥須細辨深剖，方得要領(lǐng)。

6.2 當寒熱同治

寒熱錯雜之證若單純以寒藥清熱則助寒，單純以熱藥散寒則助熱，治療須寒熱并用，方可使寒熱之邪并驅(qū)。

6.3 郁則寒熱同治

雖非寒熱錯雜之證，但若遇氣機失調(diào)、陰陽不和之證，也可采用寒熱藥物同用。

7 小 結(jié)

中醫(yī)學認為：人體是一個有機整體，通過經(jīng)絡、五臟六腑、四肢百骸聯(lián)系成一體，生理功能上相互協(xié)調(diào)，病理上相互影響，故處方用藥應以“陰平陽秘”為追求目標。