小議陽明病之燥屎*

湖南中醫(yī)藥大學(xué)(長沙，410208)

馬星雨 謝雪姣△ 劉國華 武青庭 唐婉斯

《傷寒論》中“燥屎”二字共出現(xiàn)10次，涉及8個條文，分別是209、215、217、238、239、241、242、374條，其中前7條均在陽明病篇中，唯374條在厥陰病篇。但不管出現(xiàn)在何處，均用承氣湯攻下。本文試分析燥屎的含義、形成過程、診斷及治療，以期為陽明腑實證的辨治提供一定參考價值。

“燥屎”的含義

自古至今傷寒諸家頗多爭鳴，各種文獻(xiàn)對燥屎的解釋不盡相同，大概可歸納為兩種觀點。

一為癥狀。“燥屎”作為一種臨床表現(xiàn)，如《傷寒論研究大辭典》[1]言：“燥屎指腸中宿食存積受熱煎熬而形成異常干硬的糞塊，常寄留于腸道彎曲擠疊狹窄之處，大小多少不等，頑固難下?！眰蠹依羁私B老先生和十二五規(guī)劃教材《傷寒論選讀》等大多數(shù)也持此相類觀點。李老[2]在《傷寒解惑論》中如是解釋“燥屎”：堅結(jié)于硬的糞塊，極易致成腸梗阻，導(dǎo)致自身中毒等危癥。十二五規(guī)劃教材《傷寒論選讀》[3]中詞解“燥屎”為：結(jié)聚于腸中異常干硬之糞塊。

二為病證名稱。如李賽美在《<傷寒論>辨“燥屎”芻議》[4]一文中指出：“燥屎”是大承氣湯適應(yīng)證的代名詞，可看成是一種病理狀態(tài)并由此產(chǎn)生的一組臨床癥候群。如潮熱、譫語，手足濈然汗出，腹?jié)M硬痛拒按，不大便或大便乍難乍易，或熱結(jié)旁流，舌紅苔黃焦燥，脈沉實有力，即是大承氣湯運用指征，可攻下。如241條所言：“煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也”。這與張濤等人借助語文學(xué)與詮釋學(xué)等理論與方法，在《<傷寒論>“燥屎”詮釋學(xué)研究》得出的結(jié)論很是接近?！霸锸骸笔恰瓣柮鞲瓕嵶C”的病名診斷，而非癥狀的描述，而它的起源應(yīng)該是“活體取象、實體求證”的結(jié)果，即“羊屎樣便”(分散的硬塊，似堅果)的取象比類。[5]

綜上兩種觀點，回到《傷寒論》原文，可見在215、209條中對燥屎的描述很形象具體。如215條 “胃中必有燥屎五六枚也”，209條“湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也”，從這兩處原文可以看到，燥屎是一種具體的有形之物，實為一癥。又因為傷寒中凡見“燥屎”必?zé)o表證，總用承氣湯攻下，想來第二種觀點據(jù)此而論也有一定道理，腸中燥屎為陽明腑實證病機之反映。但筆者認(rèn)為更宜視“燥屎”為陽明腑實證的關(guān)鍵一癥。

燥屎的形成過程

筆者認(rèn)為燥屎的形成需要具備兩個條件。

一是時間。燥屎出現(xiàn)非一朝一夕，而是有一個較長的過程。如251條言：“得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩躁，心下硬。至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安；至六日，與承氣湯一升……屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。”原文中“心下”指胃，“二三日，心下硬”是說胃中有宿食積滯，氣不得通，故硬，推測此處當(dāng)有“食不下”三字省文，此時腸中當(dāng)是未有積屎?！爸了奈迦?，雖能食”，隨著時間的發(fā)展，胃中積滯的宿食下行至腸，胃中漸空，故曰“能食”，但宿食下行至腸，使腸中積滯，此時當(dāng)是大便不暢，文中用一“雖”字，值得玩味，筆者認(rèn)為是言其“能食”但“食不多”，用小承氣湯和之，以化解積滯的腑氣。文中“若不大便六七日……須小便利，屎定硬”，加之參考203條“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬……今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也”，可知六七日以后，小便正常，又不大便，可推知腸中津液已干，燥屎已形成。

二是熱邪。傷寒原文中多次出現(xiàn)“大便硬”、“大便微硬”、“大便當(dāng)硬”、“便硬”等字樣，只有其中幾處與“燥屎”相關(guān)的“大便硬”用承氣湯攻下?！夺t(yī)宗金鑒》[6]就此指出：“燥屎不在大便硬與不硬，而在里之急與不急，便之臭與不臭”，由此當(dāng)知燥屎的前兆或為“大便硬”而非必然。重要之處是“燥屎”突出一個“燥”字，當(dāng)為“實熱”與“硬便”相合，進(jìn)一步耗干水分，結(jié)聚患處。正如尤在涇在《傷寒貫珠集》[7]談及燥屎的成因，云：“對燥屎而言也，非陰虛陽虛之謂。蓋熱邪入里，與糟粕相結(jié)，則為實熱；不與糟粕相結(jié)，即為虛熱?！?/p>

綜上可見燥屎主要是宿食久滯，隨陽明化熱化燥，熱與腸中糟粕相搏結(jié)而形成的。病屬實證、熱證。

燥屎的診斷

筆者認(rèn)為可以通過三種方法診斷燥屎已成。

一為投石探路。若不大便多日，據(jù)209條“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也”，由此可知，燥屎內(nèi)結(jié)未必會有全身熱象，如發(fā)熱汗出等，當(dāng)為臨床所慎。欲確診燥屎方法是用小承氣湯試探性治療，實是恐積聚未實，或為里虛寒之初溏后硬。若得“矢氣”(俗稱放屁)者有燥屎，此可稱之為“投石探路”。若不得矢氣，預(yù)示未有燥屎，不可攻下。其實此條文可與214條“因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之”互相印證。

二為以小見大。239、241條根據(jù)不大便日數(shù)并“繞臍痛，煩躁”、“煩不解，腹?jié)M痛者”等積滯內(nèi)阻致上擾心神的癥狀，也可推知燥屎已成。又217條言“汗出……此為風(fēng)也。須下者，過經(jīng)乃可下之”，實乃表里同病、表虛里實，應(yīng)先過經(jīng)表解乃可攻里。215條“譫語有潮熱，反不能食者”，雖未提不大便幾日，但前半句講出陽明腑實無疑，后半句強調(diào)胃家積滯很重，根據(jù)上文，由能食變?yōu)椴荒苁?，大便硬則質(zhì)變?yōu)樵锸骸?38條值得推敲，“陽明病，下之，心中懊而煩”是病重藥輕，未能下盡，余邪上擾，只有燥屎才能稱得上“病重”二字。除此以外，還可通過其他伴隨癥判斷燥屎是否形成，如：張國駿[8]認(rèn)為“病者‘手足濈然汗出’反映邪熱之深伏, 燥熱與糟粕之結(jié)聚，系燥屎已成之特異性指征”。解培勛[9]就認(rèn)為“腹?jié)M痛為燥屎之征”。

三為注意特殊。242條“大便乍難乍易”和374條“下利譫語者”也比較特殊，是否有燥屎形成呢？其實燥屎先已形成，堅硬難下，寄留腸道，故曰“大便乍難”；而后來“小便不利”，津液還入腸中，使腸中之積液從燥屎一旁下泄，故曰“大便乍易”，這是一種“流者自流，結(jié)者自結(jié)，時難時易”的狀態(tài)，即“熱結(jié)旁流”，實是燥屎已成的重癥。374條見“譫語”，當(dāng)斷定是陽明腑實，又見“下利”，即是上述“熱結(jié)旁流”。

綜上，不大便多日，可用小承氣湯試探性治療, 得“矢氣”者為有燥屎。燥屎的形成與否還可通過陽明腑實其他癥判別。如見六七日不大便、腹?jié)M痛拒按、潮熱、譫語、煩躁、手足濈濈汗出、不能食、小便利等癥。另外需注意陽明腑實、熱結(jié)旁流之“燥屎”的特殊處。

燥屎的治療

《傷寒論》中談及燥屎的治療有8條原文，均采用攻下法，其中209、215、217、238、239、241、242條在陽明病篇中，均用大承氣湯攻下，374條在厥陰病篇中用小承氣湯攻下。前7個條文為陽明腑實證，用大承氣湯峻下，后下大黃，枳、樸重用，攻下積聚燥結(jié)，兼下邪熱。374條未描寫其他熱象及癥狀，在厥陰病篇中，當(dāng)是熱淺厥亦淺，故不用大承氣湯峻下熱結(jié)而用小承氣湯瀉熱通腑。前6條屬于“實則瀉之”，242、374條是“通因通用”。

歷代醫(yī)家也同樣認(rèn)為燥屎可下。如成無己在《傷寒明理論》記載：“承氣湯下藥也……審知大滿大實，堅有燥屎，乃可投之也?！盵10]朱丹溪指出：“陽明證，潮熱，有燥屎，可下……”[11]尤在涇《傷寒貫珠集》中記載：“陽明病有燥屎者，可攻……”[7]吳雄志教授也認(rèn)為“大便燥屎已成”為應(yīng)用大承氣湯的獨證[12]。后世諸醫(yī)家也將攻下法運用到有燥屎形成的各科疾病中，如陳復(fù)正在《幼幼集成》論及痘瘡治療言：“倘若未得大便，此燥屎在里而痛，宜大黃化毒湯微利之”[13]。見到未得大便，燥屎在里癥之痘瘡，用大黃化毒湯治之，實為腸中熱與燥屎搏結(jié)之證，采用攻下之法。

綜上，對燥屎的治療可概括為，但見“燥屎”一癥便是，不必悉具，與承氣湯下之必解。兼熱甚者，大承氣湯攻下；兼熱淺者，用小承氣湯。

通過分析“燥屎”的含義、形成過程、診斷、治療等四個方面，為陽明腑實證的辨治提供了簡明的思路?！霸锸骸彪m一詞，但為陽明腑實證關(guān)鍵癥候，臨床上應(yīng)注意鑒別，有燥屎則必用承氣湯攻下。