麻省總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)啟示

宋 波 張 銳 劉新靜 許予明

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450052

美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬麻省總醫(yī)院(Massachusetts General Hospital，MGH)是美國歷史最悠久的綜合性醫(yī)院之一，是哈佛醫(yī)學(xué)院規(guī)模最大的教學(xué)醫(yī)院。本人有幸于2015-11—2017-10在麻省總醫(yī)院神經(jīng)科學(xué)習(xí)，參加針對臨床醫(yī)生的各種學(xué)術(shù)講座，并參與到腦卒中患者臨床數(shù)據(jù)建設(shè)中。通過學(xué)習(xí)交流，對麻省總醫(yī)院神經(jīng)科有了進一步的認識，對神經(jīng)科住院醫(yī)師的培養(yǎng)有了較為深入的了解。在年輕醫(yī)師的培養(yǎng)方面，有一些相似之處，但有更多的不同。本文就本人對兩地醫(yī)師培養(yǎng)方面的體會做一匯報總結(jié)。

1 醫(yī)學(xué)院入學(xué)條件存在差異

在我國，學(xué)生高中畢業(yè)后即可考入醫(yī)學(xué)院，相對于其他專業(yè)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)分數(shù)線相對較高，入學(xué)的學(xué)生多學(xué)習(xí)能力強、勤奮踏實，高考成績較高。然而，隨著國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境的惡化、醫(yī)生社會地位下降，醫(yī)生這個職位對年輕人的吸引力越來越弱，優(yōu)秀生源較前減少。在美國，醫(yī)學(xué)院在錄取新生的時候要求學(xué)生已經(jīng)具備一個學(xué)士學(xué)位。申請醫(yī)學(xué)院需要醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試，考試較難，競爭激烈，只有成績很高的人才有機會錄取。但僅是入學(xué)考試成績高是不夠的，醫(yī)學(xué)院錄取的時候綜合學(xué)生的整體素質(zhì)，如同時結(jié)合學(xué)生本科時期的GPA，社會實踐經(jīng)歷等[1-20]。很多大學(xué)生要申請醫(yī)學(xué)院之前都在臨床醫(yī)生的實驗室做過志愿者或科研助理工作，很多人甚至在專業(yè)雜志上發(fā)表過學(xué)術(shù)論文，他們在這些階段特別注意人文精神的培養(yǎng)，因為醫(yī)生是與人打交道的，要有愛心，所以做志愿者或工作的時候特別注意選擇救生員、救助隊員等方面[21-36]。由此可見，相對中國醫(yī)學(xué)生入學(xué)，美國醫(yī)學(xué)生入學(xué)條件更加嚴格苛刻。真正能進入醫(yī)學(xué)院的學(xué)生均在同齡人中各方面都出類拔萃[2，37-50]。

2 麻省總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師的培養(yǎng)

美國于1876年建立住院醫(yī)師培訓(xùn)制度。在實施過程中，通過不斷的完善，建立了以授予?？谱C書為目標(biāo)的考試程序，如今美國住院醫(yī)師培訓(xùn)體系已相對成熟。美國住院醫(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)講究實際、從實用角度出發(fā)，即“使住院醫(yī)生畢業(yè)后能夠成為主治醫(yī)師，工作獨當(dāng)一面，在激烈的市場競爭中求得生存”[51-60]。美國對于住院醫(yī)師的管理非常嚴格。住院醫(yī)師培訓(xùn)手冊中對住院醫(yī)師的工作職責(zé)、請休假制度等都作出了詳細的規(guī)定，并嚴格按制度執(zhí)行[3，61-68]。這一點，筆者在臨床學(xué)習(xí)的過程中深有體會。

2．1不一樣的交班每天早上住院醫(yī)查看過分管患者后，即開始參加急診病例討論，一般由主治醫(yī)師對夜里急診患者進行病例分析，有時候還會有專家講座，這些專家都是業(yè)界的大牛。每天08：00進行早交班。國內(nèi)交辦多是由護士與值班醫(yī)生簡單匯報夜班患者的變化和新入院病人的情況。他們的交班和我們大不相同，交班時由管床護士介紹患者的基本情況，接著帶組的高年資住院醫(yī)師開始反饋昨天患者的病情變化，匯報其要做的檢查，以及今天的工作計劃、需要護士去完成的工作，康復(fù)治療師從康復(fù)角度點評病人的臨床表現(xiàn)，主管醫(yī)師會綜合患者的情況決策患者下一步是需要繼續(xù)住院治療還是轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)院治療。

2．2注重住院醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)每天09：00開始查房。正式查房時，由主治醫(yī)師帶領(lǐng)不同年資的住院醫(yī)師查房，處理病人的主要是高年資住院醫(yī)師，查房時低年資住院醫(yī)師匯報病例，帶組的高年資住院醫(yī)師進行點評與初步分析，主治醫(yī)師進行進一步點評，之后再由低年資住院醫(yī)師提出自己的處理意見，高年資住院醫(yī)師進行補充，最終主治醫(yī)師下最后決定。這樣的培養(yǎng)模式充分發(fā)揮了住院醫(yī)師對疾病分析的主動性，更加有利于臨床診斷能力的提高。

2．3臨床與影像、病理緊密結(jié)合另一個值得我們學(xué)習(xí)的是，每天13：00～14：00影像科的醫(yī)生會到病房與臨床醫(yī)生就臨床醫(yī)生有疑問的影像學(xué)檢查進行進一步的分析講解與討論，做到真正無縫隙的結(jié)合，而且對某些疑難病例會連續(xù)討論幾天，每次結(jié)合患者新的檢查以及用藥后反應(yīng)，讓人獲益匪淺。

早年的神經(jīng)系統(tǒng)疾病由于沒有影像學(xué)的支持，很多情況都靠猜測，20世紀60年代Charles Miller Fisher醫(yī)生與病理學(xué)的主任開展了神經(jīng)病理尸檢工作，到現(xiàn)在發(fā)展成了Brian-Cutting病例討論會[4]。每周五07：30～08：30在神經(jīng)病理科舉行的Brian-Cutting病例討論會對我觸動最大的臨床教學(xué)活動之一。責(zé)任醫(yī)師會提前1 d通過郵件把簡單的病例介紹(絕大多數(shù)是典型的臨床病例)發(fā)給住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師，討論會開始時由責(zé)任醫(yī)師進行簡單的病例匯報，之后神經(jīng)病理科主任開始點名提問，一般會提問5名年輕醫(yī)師。年輕醫(yī)師要對病例進行定位定性分析，主任負責(zé)記錄作為考核成績，之后進行影像學(xué)分析，揭曉診斷。最后是最有特色的環(huán)節(jié)，病理科醫(yī)師現(xiàn)場把固定好的腦組織切開做大體觀察，如果需要做組織切片的一般會提前把一半腦組織做好病理切片，匯報病理結(jié)果。最后主任點評，并對該病例進一步分析，強調(diào)診療過程中的關(guān)鍵點及需要進一步提高的方面。在整個病例討論過程中，年輕醫(yī)生從查詢資料到病理觀察、主任分析，能對相關(guān)疾病及鑒別診斷有更為直觀深刻的認識。筆者從中也受益匪淺。還有一個與我國不同之處，美國沒有臨床型研究生，因此，以培養(yǎng)臨床醫(yī)生的教學(xué)目的單一明確。住院醫(yī)師的目標(biāo)也更加簡單明確，更加專注臨床。

2．4住院醫(yī)師的自我管理住院醫(yī)師每天12：00～13：00都有講座安排，主要由高年資的住院醫(yī)師組織，講座內(nèi)容豐富，主要包括針對疾病臨床研究進展的綜述；對自己治療過的病人的總結(jié)，包括臨床處理是否得當(dāng)，診斷及治療過程有什么瑕疵，有什么心得體會，用包括PDCA、魚骨圖等分析工具分析哪些方面可以進一步改善；自己參與的科研項目的進展情況；針對醫(yī)學(xué)生還有執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試方面的培訓(xùn)；此外，還有定期的主治醫(yī)師進行的臨床基礎(chǔ)講座。不過非常人性化的是科室都會準備簡單的午餐。

每一個住院醫(yī)師都是工作狂人。他們的工作時間一般是從06：00～22：00。每天查3次病人，除正常查房外，在早上交班前和晚上離開前都要查看病人。因離醫(yī)院近的地方房租貴，住院醫(yī)師的住所離醫(yī)院普遍較遠，所以每天基本上05：00起床，最早一班公交和地鐵主要的乘客就是住院醫(yī)師了。從09：00左右開始查房后除中午2 h的學(xué)習(xí)交流時間，一直查房到16：00多，之后開始寫各種文書，非常有意思的是三級醫(yī)師各寫各的查房記錄，都留存在病例系統(tǒng)里面，這些都將用于最終住院醫(yī)師考核的一部分依據(jù)。平均下來每個病人都會花1 h以上的時間。美國的住院醫(yī)師的工作時間是受到法律約束的，每周工作時間不能超過80 h，連續(xù)工作時間不能超過28 h，周末不值班的醫(yī)生可以不用來查房，因此周末的值班醫(yī)生反而會更加忙碌、查房時間會更長。

2．5考核制度麻省總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科特別注重住院醫(yī)師的考核，包括兩部分，第一是平時的考核，每個主治醫(yī)師會對住院醫(yī)師進行平時日常工作進行評判，包括日常工作態(tài)度、工作熟練程度、與患者交流的能力以及日常學(xué)術(shù)交流等，而且這部分是考核的重點部分，最終匯總成一個成績。和我們的住院醫(yī)師的培養(yǎng)一樣，出科時會有一個專門的考試，由考核委員會出題，包括問診病例、體格檢查、病例分析等，這種考試每次只針對2～3名住院醫(yī)，每次持續(xù)會1 d，甚是緊張與辛苦。

我國住院醫(yī)師培養(yǎng)制度相對年輕，目前培訓(xùn)制度也越來越健全，各個醫(yī)院也越來越重視住院醫(yī)師培訓(xùn)。近幾年，我國的住院醫(yī)師規(guī)培工作也取得很大的進步[5，8，13-14，16]。然而依然存在一些問題，如有些帶教老師培養(yǎng)學(xué)生的意識欠缺，一些規(guī)培醫(yī)生也缺乏主動性；其次，考核制度還有待進一步完善。他山之石可以攻玉，美國的在臨床醫(yī)生培養(yǎng)方面已經(jīng)形成了完整的系統(tǒng)，尤其是像神經(jīng)內(nèi)科這種?？菩愿鼜姷目剖遥P者希望我們學(xué)習(xí)他人的長處，從而豐富完善自己，培養(yǎng)出更加優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。