腦梗死合并2型糖尿病患者梗死特點(diǎn)及血清學(xué)分析

劉欣欣 王亞博 王曉雪 許宏俠 張峰菊

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 開封 475000

腦梗死又稱為缺血性卒中，其發(fā)病原因是由各種致病因素共同作用于機(jī)體，從而造成腦組織局部區(qū)域血液流通障礙，血液供應(yīng)不足而引起腦部組織發(fā)生缺血、缺氧性病變或壞死，從而進(jìn)一步產(chǎn)生臨床上所對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。臨床上根據(jù)腦梗死患者發(fā)病機(jī)制的不同將其分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性梗死等主要類型，而最常見的類型即為腦血栓形成，約占臨床全部腦梗死的60%，臨床上通常說的腦梗死即腦血栓的形成[1-4]。腦梗死在我國發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，其發(fā)生對(duì)于人類身心健康造成了嚴(yán)重的威脅，而如果患者合并糖尿病，則不僅會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)功能、預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，而且也會(huì)增加腦梗死的發(fā)病率[5-8]。糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，病因是由于機(jī)體胰島素功能障礙，分泌缺陷或其生物作用受損所致[9-11]。長期存在的高血糖會(huì)造成機(jī)體各種組織損害，患者脂質(zhì)代謝系統(tǒng)易發(fā)生紊亂，且動(dòng)脈血管易發(fā)生病變，進(jìn)一步則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體動(dòng)脈粥樣硬化和腦梗死，所以說，糖尿病是腦梗死常見的一種危險(xiǎn)因素，如腦梗死患者合并糖尿病，不僅會(huì)增加治療難度，且預(yù)后較差，易復(fù)發(fā)[12-14]。本文則主要探討和分析河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的120例腦梗死患者的臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2017-05—2018-04在河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的120例腦梗死患者，根據(jù)是否合并2型糖尿病分為A組(腦梗死合并2型糖尿病)和B組(腦梗死未合并2型糖尿病)各60例。A組男34例，女26例；年齡58～74(63.2±7.6)歲。B組男33例，女27例；年齡56～76(62.9±8.2)歲。2組一般資料無明顯差異(P>0.05)。

1．2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)(1)符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，2型糖尿病符合2011年美國糖尿病協(xié)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)腦梗死首次發(fā)病且發(fā)病至入院≤72 h；(3)患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。

1．3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并肝、腎功能障礙者；(2)合并急慢性感染性疾病者；(3)一過性血糖升高者；(4)意識(shí)不清或精神障礙者。

1．4檢測(cè)指標(biāo)(1)MRI檢查：應(yīng)用3.0磁共振機(jī)對(duì)患者腦梗死情況進(jìn)行檢查，結(jié)果分為大面積梗死(病灶直徑30 mm以上)、腔隙性梗死(病灶直徑15 mm以下)、多灶性梗死(病灶不只1處)、再發(fā)性梗死(有病灶次數(shù)2次以上)。(2)尿酸與血脂：患者入院清晨抽取靜脈血，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定尿酸(UA)、總膽固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)水平。(3)生化指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清TNF-α(腫瘤壞死因子-α)、ADPN(脂聯(lián)素)、hs-CRP(高敏C反應(yīng)蛋白)，循環(huán)酶法檢測(cè)血清Hcy(同型半胱氨酸)。

2 結(jié)果

2．1 MRI檢查A組大面積梗死、腔隙性梗死、多發(fā)性梗死、再發(fā)性梗死比例明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．2尿酸與血脂A組尿酸及血脂水平均明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．3血清生化指標(biāo)A組TNF-α、Hcy、Hs-CRP水平均明顯高于B組，ADPN水平明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者M(jìn)RI檢查結(jié)果比較 [n(%)]

表2 2組患者尿酸與血脂水平比較

表3 2組患者血清生化指標(biāo)比較

3 討論

腦血管病是臨床常見病和多發(fā)病，也是我國患者致殘、致死的重要疾病，是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題[17-19]。腦血栓形成是腦梗死的重要類型，其病因基礎(chǔ)主要是動(dòng)脈粥樣硬化，因此，導(dǎo)致機(jī)體動(dòng)脈粥樣硬化的因素也是發(fā)生腦梗死的最常見病因[20-21]。近幾年的全球范圍統(tǒng)計(jì)研究中顯示，90%以上的腦梗死患者致病風(fēng)險(xiǎn)可歸咎于幾個(gè)常見的危險(xiǎn)因素，依次為高血壓、長期大量抽煙、飲食習(xí)慣與內(nèi)容不當(dāng)、嚴(yán)重缺乏體育鍛煉、糖尿病、長期過量飲酒、精神壓力過大或抑郁、合并基礎(chǔ)性心臟系統(tǒng)疾病、高脂血癥等[22-24]。大多數(shù)動(dòng)脈粥樣硬化患者常存在高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素，這些因素可造成腦部動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變，但以大中型管徑的動(dòng)脈受損為主。由于動(dòng)脈粥樣硬化常常在大血管的分叉處和彎曲處發(fā)生，因此頸動(dòng)脈的起始部和虹吸部、大腦中動(dòng)脈起始部以及椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈中下段等部位是形成腦血栓的好發(fā)部位。當(dāng)位于這些部位上的血管內(nèi)膜斑塊破裂后，血液中的有形成分(如血小板、纖維素等)逐漸黏附、聚集和沉積而形成血栓，而血栓發(fā)生脫落后形成的栓子可阻塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈而引發(fā)腦梗死[25-27]。此外，腦動(dòng)脈中形成的斑塊也能夠?qū)е鹿芮槐旧沓霈F(xiàn)明顯的狹窄和閉塞，從而進(jìn)一步導(dǎo)致灌注區(qū)域內(nèi)的血液壓力明顯下降、血流速度減慢或血液黏稠度增加，從而引起局部腦區(qū)域供血減少以及促進(jìn)形成局部血栓而發(fā)生腦梗死[28-30]。

2型糖尿病是腦梗死的常見并發(fā)癥，也是患者生存質(zhì)量嚴(yán)重下降的一個(gè)重要原因。高血糖能夠?qū)θ砀鹘M織器官的營養(yǎng)代謝產(chǎn)生嚴(yán)重影響，其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷更加不容忽視，因此合并糖尿腦梗死患者病情嚴(yán)重而且預(yù)后較差[31-33]。近幾年的臨床統(tǒng)計(jì)研究顯示，糖尿病的患病率逐年增加，而且是急性腦梗死的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并2型糖尿病的腦梗死患者不僅病情復(fù)雜、病程長，且治療難度大，因此對(duì)人類的生命健康產(chǎn)生了嚴(yán)重的威脅[34-37]。研究顯示，糖尿病患者顱內(nèi)血管動(dòng)脈粥樣硬化明顯比非糖尿病患者嚴(yán)重，尤其是小動(dòng)脈的硬化和毛細(xì)血管的微管病變，另外，高血糖還會(huì)造成內(nèi)皮細(xì)胞受損和代謝紊亂等[38-39]。

3．1腦梗死合并2型糖尿病患者梗死特點(diǎn)本次MRI檢查結(jié)果顯示，合并2型糖尿病的腦梗死患者其大面積梗死、腔隙性梗死、多發(fā)性梗死、再發(fā)性梗死的比例均顯著升高，其病情程度的嚴(yán)重性也高于非糖尿病患者。與非糖尿病人群相比，合并2型糖尿病的患者更易發(fā)生腦梗死，一方面是由于糖尿病使機(jī)體微血管發(fā)生嚴(yán)重病變，大量的鈣質(zhì)沉附于血管內(nèi)下，造成毛細(xì)血管基底膜變厚，從而使管腔狹窄，進(jìn)一步導(dǎo)致血流量減少且速度減慢[40-41]，另外，紅細(xì)胞流動(dòng)性減弱、聚集性增高而血小板黏附和聚集反應(yīng)提高，但纖溶系統(tǒng)功能降低，血液處于高凝、高黏狀態(tài)，加重了腦血液循環(huán)障礙[42-43]；另一方面，機(jī)體在長期高血糖的刺激下，更容易使相關(guān)炎癥因子高水平表達(dá)而造成患者動(dòng)脈粥樣硬化[44]。因此，糖尿病患者易得缺血性腦血管病。

臨床研究表明，急性腦梗死患者其血糖升高的主要原因有兩個(gè)方面，一是因?yàn)榛颊弑旧泶嬖陔[性的糖尿病或已存在糖尿病，二是因?yàn)楫?dāng)患者腦梗死發(fā)生后，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸受到損害，皮質(zhì)醇分泌升高，從而促進(jìn)了血糖的上升。另外，在腦梗死急性期，機(jī)體會(huì)發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，促使血糖升高，而在高血糖的狀態(tài)下，底物供給增加，酸性代謝產(chǎn)物堆積，進(jìn)一步加重了神經(jīng)細(xì)胞的缺血、水腫、壞死。因此，合并糖尿病的腦梗死患者，其神經(jīng)缺損和梗死程度會(huì)明顯加重[45-48]。其作用機(jī)制是：在高血糖狀態(tài)下發(fā)生腦梗死，缺血、損傷的腦組織不能對(duì)糖進(jìn)行有效的有氧代謝，從而加速了無氧糖的酵解、增加了乳酸的生成，造成患者缺血性乳酸性中毒，腦部能量物質(zhì)ATP的再生減少，能量的缺少造成鈉泵功能的衰竭，鈉離子內(nèi)流，從而進(jìn)一步導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，加速缺血腦組織的損害；另一方面，由于ATP再生減少，能量物質(zhì)不足，鈣離子泵活性降低，使位于細(xì)胞內(nèi)的鈣離子超載，加重了線粒體產(chǎn)生ATP的抑制作用，進(jìn)一步使自由基鏈鎖反應(yīng)激活，加重細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)的損傷，加速神經(jīng)細(xì)胞的壞死[49-52]。此外，高血糖狀態(tài)下，機(jī)體血液黏稠度升高，紅細(xì)胞的變形能力降低而加重腦壞死。

3．2尿酸和血脂水平變化對(duì)腦梗死合并2型糖尿病患者的臨床意義心血管疾病的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素即高尿酸血癥，臨床研究人員越來越關(guān)注其水平與腦梗死的關(guān)系。而有研究證實(shí)，合并糖尿病的患者，其較高的尿酸水平會(huì)更加明顯地影響血管事件的發(fā)生[53-55]。而本次研究結(jié)果中，2組患者的UA水平之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，A組患者的UA水平顯著增高。其原因可能是合并2型糖尿病后，胰島素抵抗而繼發(fā)胰島素血癥，從而使腎近端腎小管尿鈉的排泄受到嚴(yán)影，抗尿酸排泄的同時(shí)也減少了排出尿酸，導(dǎo)致血尿酸增高[56]；另外，也可能是由于糖尿病易使患者微血管發(fā)生病變，而腎微血管的病變導(dǎo)致了其血流的降低，但尿酸排泄與腎血流成反比，因此增加了血尿酸水平[57]。此外，高尿酸血癥也有增加腦梗死發(fā)病率的可能，一方面是由于尿酸高水平的表達(dá)促進(jìn)形成和發(fā)展動(dòng)脈粥樣硬化，促進(jìn)氧化LDL和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、降低自由基的消除能力，從而影響腦梗死的臨床過程；另一方面，尿酸鹽結(jié)晶通過炎癥反應(yīng)可激活血小板而啟動(dòng)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)血栓的形成[58-59]。

腦梗死的主要發(fā)生是由動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致，而高血壓是其主要病因，但卻不能忽略血脂因素[60-61]。本次研究結(jié)果中，A組血脂水平與B組之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表現(xiàn)為高CHO、高TG、高LDL和低HDL，糖尿病患者脂質(zhì)代謝紊亂，而高CHO、TG、LDL水平可以沉積在血管壁而引起動(dòng)脈粥樣硬化，而低HDL水平不能完全達(dá)到抑制動(dòng)脈粥樣硬化的效果，因此會(huì)增加腦梗死的發(fā)病率[62-65]。

3．3血清生化指標(biāo)水平變化對(duì)腦梗死合并2型糖尿病患者的臨床意義腦梗死是糖尿病患者的常見并發(fā)癥，而其主要病理基礎(chǔ)即動(dòng)脈粥樣硬化，而在這個(gè)過程中，內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞是慢性炎癥反應(yīng)的三要素[66]。

APN是脂肪細(xì)胞分泌的一種內(nèi)源性生物活性多肽或蛋白質(zhì)，在目前的臨床研究中，脂聯(lián)素具有預(yù)示2型糖尿病和冠心病病情進(jìn)展的作用，并且也表現(xiàn)出一定的抗炎癥潛力[67-69]。APN作為一種重要的調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的因子，具有抑制部分炎性因子表達(dá)的作用，而其對(duì)于炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)會(huì)對(duì)腦梗死的發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生影響；此外，脂聯(lián)素具有一定的胰島素增敏作用，能夠?qū)σ葝u素抵抗起到一定的改善效果[70-71]。因此，正常的APN水平對(duì)機(jī)體也具有一定的調(diào)節(jié)作用。此外，在炎性刺激物的影響下，ADPN可對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的炎性反應(yīng)進(jìn)行調(diào)控，還可對(duì)巨噬細(xì)胞成熟、泡沫細(xì)胞轉(zhuǎn)化和平滑肌細(xì)胞增殖產(chǎn)生抑制，從而發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用[72-73]。而在本文中合并2型糖尿病的腦梗死患者其ADPN表達(dá)水平顯著降低，說明了機(jī)體自我拮抗動(dòng)脈粥樣硬化的能力下降。

TNF-α、hs-CRP、Hcy不僅是糖尿病、腦梗死等心腦血管疾病的常用指標(biāo)，也是其主要危險(xiǎn)因素，參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)[74]。炎癥反應(yīng)能夠?qū)?dòng)脈粥樣硬化斑塊處血栓的形成起到一定的促進(jìn)作用而引發(fā)腦梗死，而腦梗死發(fā)生后，缺血缺氧又可增加局部炎癥反應(yīng)從而提高炎性因子水平，其水平的異常提高會(huì)加劇腦部的神經(jīng)元損傷[75-76]。

TNF-α是一種多效應(yīng)的炎性細(xì)胞因子，通過調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)以及免疫應(yīng)答，并對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能活性進(jìn)行干擾而造成機(jī)體凝血功能亢進(jìn)并形成血栓，從而形成腦組織缺血缺氧損傷的關(guān)鍵物質(zhì)神經(jīng)毒性介質(zhì)[77-78]。hs-CRP是機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)的非特異性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，與CRP相比具有更高的靈敏度，能夠檢測(cè)低水平的CRP水平，是一項(xiàng)比較穩(wěn)定的生化指標(biāo)。當(dāng)機(jī)體發(fā)生損傷或存在炎癥反應(yīng)時(shí)，肝臟合成和分解hs-CRP的速度明顯加快，從而引起血清中hs-CRP水平升高[79-80]。腦梗死發(fā)生后，大量的炎癥因子可促進(jìn)CRP的合成，其水平的升高可以通過對(duì)補(bǔ)體進(jìn)行激活產(chǎn)生大量的攻擊復(fù)合物而對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷，血管內(nèi)膜通透性的增加影響腦梗死的嚴(yán)重程度。此外，合并2型糖尿病的腦梗死患者，機(jī)體的高血糖可以引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷而進(jìn)一步加重機(jī)體的炎性反應(yīng)，進(jìn)一步提高h(yuǎn)s-CRP水平[81-83]。本次研究結(jié)果顯示，合并2型糖尿病的腦梗死患者其血清TNF-α和hs-CRP水平均顯著增高，兩者水平的顯著增高均可以說明機(jī)體組織發(fā)生損傷或有炎癥反應(yīng)發(fā)生，也可以在一定程度上反映機(jī)體損傷程度[84-86]。

Hcy是一種含硫基的非必需氨基酸，是蛋氨酸代謝過程中通過腎臟代謝的一個(gè)重要產(chǎn)物。通常情況下，正常人群的血清Hcy含量較低， Hcy主要通過再甲基化和轉(zhuǎn)硫作用進(jìn)行代謝，但當(dāng)機(jī)體發(fā)生損傷和炎癥反應(yīng)或營養(yǎng)元素缺乏、激素水平異常等多種原因均可以對(duì)再甲基化和轉(zhuǎn)硫過程進(jìn)行影響，Hcy轉(zhuǎn)化受阻，細(xì)胞內(nèi)滯留的Hcy釋放至血液中，使血清含量增高[87-88]。腦梗死合并糖尿病患者，動(dòng)脈粥樣硬化和高水平的血糖是重要的病理生理基礎(chǔ)，其引起的Hcy水平升高能夠使血管內(nèi)皮選擇性通透功能產(chǎn)生障礙，導(dǎo)致血管壁上沉積過量的脂蛋白和膽固醇，滅活血管舒張因子一氧化氮，還能夠提高血小板的聚集以及凝血因子的活性，進(jìn)一步促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。此外，糖尿病患者的血清Hcy水平增高與患者機(jī)體胰島素水平具有一定關(guān)系，合并糖尿病的腦梗死患者，梗死區(qū)的缺氧、缺血又抑制了糖的氧化，激活炎癥細(xì)胞，顯著升高Hcy水平[89-91]。

綜上所述，合并2型糖尿病的腦梗死患者其腦卒中的病情以及預(yù)后與患者的血糖水平均有密切關(guān)系，因此盡早地控制血糖、血脂水平，不僅有助于減少腦梗死的發(fā)生，且對(duì)于腦梗死治療和預(yù)后具有重要的促進(jìn)作用。