葶藶大棗瀉肺湯治療心力衰竭現(xiàn)狀探討

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心力衰竭(心衰)是多種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是全球慢性心血管疾病防治的重要內(nèi)容。中醫(yī)古籍無“心衰”病名，多歸屬于“喘證”“心悸”“心水”“水腫”“支飲”等病癥。

中醫(yī)藥治療心衰具有豐富的診療經(jīng)驗和一定優(yōu)勢，臨床通過辨證施治取得良好療效。葶藶大棗瀉肺湯出自張仲景《金匱要略》，是治療心衰的經(jīng)典方劑之一，臨床療效確切，已有較多報道和研究。

1 方義分析

中醫(yī)認(rèn)為心衰的發(fā)生多由于外邪入侵、飲食偏嗜、情志所傷、先天不足、年老體衰等因素所致，久之影響及心，致心氣衰弱，氣不行血，血不利則為水，瘀水互結(jié)，損及心陽、心陰，氣血衰敗，發(fā)展為心衰之病[1]。心衰的基本中醫(yī)證候特征為本虛標(biāo)實、虛實夾雜。本虛以氣虛為主，常兼有陰虛、陽虛；標(biāo)實以血瘀為主，常兼痰、飲等。本虛是心衰的基本要素，決定心衰的發(fā)展趨勢；標(biāo)實是心衰的變動因素，影響心衰的病情變化[2]。 葶藶大棗瀉肺湯出自張仲景《金匱要略》“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”，“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”。葶藶大棗瀉肺湯由葶藶子、大棗兩味藥組成，具有瀉肺行水，下氣平喘之功，治療具有邪實氣閉、喘不得臥等癥狀之支飲或肺癰。葶藶大棗瀉肺湯治療心衰屬于“支飲”范疇。其中葶藶子既有強心之力，又有瀉肺行水之效。葶藶子入肺、心、脾、膀胱經(jīng)，心肺同居上焦，心主血脈，為氣血運行動力；肺主宣發(fā)肅降，為水之上源，通調(diào)水道；肺朝百脈，可助心行血，氣行則血行，氣滯則血瘀。脾主運化水濕，膀胱為水之出路，故葶藶子有源有路，通則有泄，祛邪更有出路。心衰者心氣虧虛，氣虛則血瘀，血不利則為水；葶藶子強其心脈，利其心水，引水下行，通利膀胱，標(biāo)本同治；另外心為君主之官，肺為相輔之官，心主血，肺主氣，肺的宣發(fā)肅降功能可助氣血運行，故心病可治肺，葶藶子瀉肺利水，肺氣通調(diào)，則君主自明。大棗甘緩補中，補脾養(yǎng)心，緩葶藶子性急瀉肺下降之勢，防其瀉力太過，共奏瀉肺行水、下氣平喘之功[3]。

2 現(xiàn)代研究

現(xiàn)代醫(yī)家主要針對葶藶子進(jìn)行較多的實驗研究，葶藶子的強心作用研究較早，通過對沼蛙、豚鼠、貓、家兔、鴿子等在體實驗，證明葶藶子具有強心作用，有學(xué)者建議應(yīng)將其歸屬強心藥之列[4]。有研究報道葶藶子水提取物能增加犬的左心室心肌收縮性和泵血功能，并能增加冠脈流量，與異丙腎上腺素作用相似，但葶藶子水提物對心率、動靜脈氧分壓及動靜脈氧溶解度無明顯影響，說明葶藶子水提物具有明顯強心和增加冠脈流量作用，且不增加心肌耗氧量[5]。中醫(yī)理論葶藶子可利水消腫，用于水腫、懸飲、小便不利等證?，F(xiàn)代藥理研究表明，南葶藶子具有顯著的利尿作用，其作用機制可能與抑制腎小管對Na+、Cl-和水的重吸收，從而促進(jìn)Na+、Cl-和水的排出相關(guān)[6]。

近年來研究發(fā)現(xiàn)葶藶子具有改善心室重構(gòu)作用，表明葶藶子水提液具有抑制動物心肌肥大、減小左心室心肌細(xì)胞的橫斷面面積，降低間質(zhì)和血管周圍膠原沉積，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活；并可顯著降低心衰大鼠腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白I(cTnI)、血漿血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)水平，提高左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左室短軸縮短率(LVFS)，減輕心肌病理損傷，顯著降低心肌組織丙二醛(MDA)含量和升高超氧化物歧化酶(SOD)活性[7-9]。

3 臨床應(yīng)用

葶藶大棗瀉肺是治療心衰的常用和有效方劑，許多醫(yī)家應(yīng)用本方加減治療心力衰竭取得較好的臨床療效。

3.1 葶藶大棗瀉肺加減治療肺心病心衰 石青等[10]將72例符合診斷的肺心病心衰病人隨機分為兩組，均以西醫(yī)常規(guī)給予吸氧、止咳、平喘、祛痰、抗感染、利尿、抗心衰等對癥支持治療，治療組另予加味葶藶大棗瀉肺湯口服，觀察15 d，結(jié)果表明治療組總有效率及心功能改善均明顯優(yōu)于對照組，且血氣分析、伴隨癥狀積分改善等與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。張曉杰[11]觀察葶藶大棗瀉肺湯加味治療肺心病心力衰竭的臨床療效，將90例病人隨機分為治療組與對照組，各45例，治療組采用葶藶大棗瀉肺湯加味，對照組采用酚妥拉明，兩組均配合抗感染、吸氧、輸液等支持治療。結(jié)果表明治療組顯效率56%，總有效率87%，與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；葶藶大棗瀉肺湯可改善病人血氣分析、血液流變學(xué)指標(biāo)。

3.2 葶藶大棗瀉肺湯加減治療慢性心力衰竭 陳曦[12]觀察四逆湯合葶藶大棗瀉肺湯聯(lián)合西藥治療慢性心功能不全的臨床療效。將60例慢性心功能不全病人隨機分為治療組和對照組，對照組給予常規(guī)西藥治療，治療組在對照組用藥基礎(chǔ)上加服四逆湯合并葶藶大棗瀉肺湯(附子、干姜、葶藶子、黃芪、人參、紅花、車前子、大棗、炙甘草)加味，治療30 d。結(jié)果顯示治療組有效率為96.6%；對照組有效率為86.6%，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。趙巧雅[13]觀察參蛭通心膠囊合葶藶大棗瀉肺湯對氣虛血瘀、陽虛水泛型慢性收縮性心力衰竭病人的臨床治療效果，選取慢性收縮性心力衰竭病人60例，隨機分為試驗組和對照組，各30例，對照組根據(jù)指南進(jìn)行西藥治療，試驗組除給予西藥治療外，加用參蛭通心膠囊合葶藶大棗瀉肺湯治療，治療4周觀察療效。結(jié)果：兩組中醫(yī)證候積分、LVEF、N端前腦鈉肽(NT-proBNP)、6 min步行試驗(6MWT)、心功能分級均有改善，試驗組療效明顯優(yōu)于對照組。

3.3 葶藶大棗瀉肺湯加減治療急性心力衰竭 陳金秋等[14]觀察真武湯合葶藶大棗瀉肺湯輔助治療陽虛水泛型急性左心衰的臨床療效及對生活質(zhì)量的影響。隨機將60例陽虛水泛型急性左心衰病人分為觀察組和對照組，對照組采用常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯輔助治療。結(jié)果顯示治療3 d后，觀察組顯效率明顯高于對照組，出院1個月后，兩組病人生活質(zhì)量較入院時明顯改善，且觀察組更為明顯。

葶藶大棗瀉肺湯治療心力衰竭時應(yīng)辨證施治，在心衰穩(wěn)定期辨證選加益氣溫陽、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、化痰利水等藥物；心衰急性加重期辨證選加溫陽利水、瀉肺平喘、回陽固脫、宣肺化痰等藥物；另外針對原發(fā)病不同，可辨病選擇相應(yīng)藥物治療。

4 小 結(jié)

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，已成為21世紀(jì)常見的嚴(yán)重慢性疾病。中醫(yī)藥在穩(wěn)定心衰病人病情、改善心功能、提高生活質(zhì)量等方面具有一定優(yōu)勢，得到病人和臨床工作者一定程度的認(rèn)可[15]。葶藶大棗瀉肺是治療心衰的常用和有效方劑，現(xiàn)代藥理表明葶藶子具有強心、利尿、拮抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)、抑制心室重構(gòu)等。臨床應(yīng)用中，在不同組方和配伍下，葶藶大棗瀉肺湯可用于治療各種病因引起的心力衰竭及急、慢性心衰。但葶藶大棗瀉肺作用機制的實驗研究尚不明確，臨床缺乏高質(zhì)量研究，是今后研究的方向。

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