冠狀動脈分叉病變特點及介入診療技術(shù)新進展

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冠狀動脈病變中分叉病變較常見，在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)中占15%～20%[1]。主要指主干血管與分支血管開口存在>50%的狹窄[2]。病理學(xué)提示分叉部位是血栓、炎癥、粥樣斑塊的好發(fā)部位。歐洲心臟協(xié)會經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南推薦：優(yōu)先選擇簡單支架術(shù)處理這類病變，即跨越式單支架術(shù)或邊支支架術(shù)[3]。由于有些邊支血管對于病人有明顯的功能價值，介入治療過程中不可丟失[4]，因此需要采取雙支架治療技術(shù)，此技術(shù)操作復(fù)雜，有較高的分支開口再狹窄發(fā)生率[5-7]，且操作中對血管內(nèi)皮的損傷及血管分叉局部支架金屬負(fù)荷較重常導(dǎo)致主要不良心臟事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的發(fā)生[8-10]，這些是介入醫(yī)生的難點和挑戰(zhàn)。

1 冠狀動脈分叉病變的分型

根據(jù)冠狀動脈造影顯示斑塊的具體解剖位置及延續(xù)范圍，分叉病變有多種不同分型，如Duke分型、Lefevre分型、Safian分型、Medina分型、Movahed分型、陳氏分型等[11]，其中常用的一種分型為Medina分型。分叉病變有三個組成部分，即主支近端、主支遠端和側(cè)支血管，根據(jù)每支血管是否大于50%的狹窄病變，分別定義為有嚴(yán)重狹窄(1)和無嚴(yán)重狹窄(0)，中間用逗號相隔，之后用數(shù)字直接表達分型，這種分型方式對如何選擇介入術(shù)式具有指導(dǎo)作用。

2 冠狀動脈分叉病變的解剖生理特點

分叉病變的介入治療，需綜合考慮病變的位置、程度、分支與主支血管的角度及分支血管的直徑及供血范圍等因素，采用最佳的術(shù)式保證安全有效。

2.1 分叉病變的位置 與手術(shù)的風(fēng)險有關(guān)，左主干分叉病變處理應(yīng)慎重，球囊及支架的擴張瞬間阻斷血流，惡性心律失常的發(fā)生率大大增加，對術(shù)者的技術(shù)有較高要求。

2.2 分叉病變的血管直徑變化 由于冠狀動脈分叉部位出現(xiàn)明顯的血液分流，根據(jù)Murray’s定律，主支近端血管面積的立方等于遠端、分支血管面積立方之和。主支血管近端與遠端的血管直徑有明顯落差變化，出現(xiàn)不匹配現(xiàn)象。PCI治療時，主支支架選擇應(yīng)以遠端血管為參照，可降低“嵴移位”減少邊支閉塞及嚴(yán)重受累發(fā)生率[12]。為防止近端支架膨脹和貼壁不良，可選用與主支匹配的球囊后擴張及對吻擴張等近端優(yōu)化技術(shù)(proximal optimal technique，POT)使近端血管支架貼壁良好。

2.3 分叉角度的影響 影響分叉病變介入治療效果的重要因素包括血管分叉角度[13-14]，它影響導(dǎo)絲進入邊支血管成功率、球囊通過率，且主支支架置入后，分叉角度大小還關(guān)系到邊支開口的斑塊移行、嵴移位等，影響邊支開口。有研究表明，血管分叉角度大是主支血管支架置入后分支血管閉塞的獨立預(yù)測因素，更易引起分支血管閉塞[15]。

3 冠狀動脈分叉區(qū)域的血液流變學(xué)

冠狀動脈分叉部位血流模式發(fā)生明顯變化，由于分流器(嵴)的存在，規(guī)律的層流變?yōu)閷恿髋c渦流并存的血流模式。使分叉部位的壁面剪切力(wall shear stress，WSS)下降，血流模式的改變及速度減慢導(dǎo)致斑塊形成[16]。Moore等[17]研究表明，分叉病變粥樣斑塊多位于血流分流器(嵴)對側(cè)壁的主支血管和分支血管開口處。當(dāng)血流分流超過10%時，分支血管將對主支的血流狀態(tài)產(chǎn)生影響。Chen等[18]研究發(fā)現(xiàn)，分支出現(xiàn)對主支支架置入后結(jié)果產(chǎn)生不利影響，且這種影響與邊支大小存在正相關(guān)。

4 冠狀動脈分叉病變的治療現(xiàn)狀

冠狀動脈分叉病變的治療隨著藥物洗脫支架的應(yīng)用，再狹窄率及心臟不良事件的發(fā)生率明顯下降[19]。PCI術(shù)后需防止一些危險因素對預(yù)后的影響：術(shù)后分叉病變血管開口處血流動力學(xué)發(fā)生改變；分叉病變血管開口處支架易貼壁不良；雙支架金屬重疊導(dǎo)致內(nèi)皮覆蓋緩慢，晚期易形成血栓；側(cè)支血管斑塊“鏟雪效應(yīng)”或嵴移位等原因均可導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄等[20-23]。面對可能出現(xiàn)的問題，心血管醫(yī)生不斷改進術(shù)式，減少并發(fā)癥發(fā)生。目前對分叉病變處理主要是單支架技術(shù)和雙支架技術(shù)，單支技術(shù)主要適用于側(cè)支較細(xì)，供應(yīng)心肌面積范圍較小的分支病變，即在主支內(nèi)放入支架，側(cè)支用導(dǎo)絲保護，或用預(yù)擴球囊擴張，雙球囊對吻擴張防止斑塊擠進側(cè)支；雙支架技術(shù)主要保護較粗大的分支，即在主支及側(cè)支中均放置支架，包括：V型支架技術(shù)、Crush支架技術(shù)、T型支架技術(shù)、Y型支架技術(shù)、褲裙(Culotte)支架技術(shù)等。這些技術(shù)應(yīng)用均為保護分支血管，使支架貼壁良好，減少血栓形成。近年來，分叉病變處理傾向于簡單策略，主張在主支內(nèi)植入支架，邊支若血流好則盡量避免植入支架[24]。并應(yīng)用血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)技術(shù)及血流儲備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)檢查評判分支病變是否需要置入支架及介入治療后效果評價。

5 新技術(shù)的開展

5.1 球囊支架對吻術(shù)(balloon stent kissing technique，BSKT) BSKT是一種保護邊支的分叉病變介入技術(shù)。該技術(shù)是指在邊支預(yù)置一個球囊，主支支架到位完全覆蓋病變，先以適當(dāng)壓力擴張邊支球囊，隨即以正常壓力釋放主支支架，適當(dāng)壓力膨脹的邊支球囊可充分有效阻止主支支架釋放時引起邊支開口結(jié)構(gòu)改變和主支斑塊移行至邊支開口，避免邊支開口明顯狹窄、閉塞[25]。

5.2 改良mini-Crush(modified mini-Crush，MMC)支架術(shù) 先在主支及分支放置導(dǎo)引導(dǎo)絲并先后以預(yù)擴張球囊進行預(yù)擴張后將分支支架突入到主支血管內(nèi)1 mm～2 mm，在主支內(nèi)用預(yù)擴球囊擴張防止支架過多突入主支，之后釋放分支支架，將主支內(nèi)預(yù)擴球囊撤壓并保持原位，并將分支支架球囊及導(dǎo)絲撤出。隨即主支內(nèi)原預(yù)擴張球囊高壓力擴張Crush分支支架，便于主支支架通過及定位，之后送入主支支架并釋放支架；最后通過主支支架網(wǎng)眼再次將導(dǎo)絲及預(yù)擴張球囊送至分支，預(yù)擴張球囊高壓力擴張支架網(wǎng)眼后退出，沿導(dǎo)絲將后擴張球囊送至主支及分支進行最終球囊對吻后擴張(finalkissing balloon，F(xiàn)KB)。

5.3 拘禁球囊技術(shù)(jailed balloon) 國外研究發(fā)現(xiàn)，拘禁球囊技術(shù)較傳統(tǒng)技術(shù)操作簡單，可明顯減少邊支丟失，增加手術(shù)安全性。該技術(shù)是先在邊支預(yù)埋伏球囊，主支支架小壓力釋放后，邊支球囊小壓力預(yù)擴張，通過擴張改變粥樣斑塊性狀起到保護邊支血管作用，之后撤出邊支球囊至指引導(dǎo)管內(nèi)，再行主支支架大壓力后擴張，保證支架貼壁良好同時減少邊支血管閉塞風(fēng)險[26]。邊支球囊的放置，可起到邊支導(dǎo)絲的作用。拘謹(jǐn)球囊的擴張比導(dǎo)絲占據(jù)側(cè)支開口空間大，可有效防止開口閉塞，多數(shù)側(cè)支開口血流良好，不必再行球囊對吻治療。Depta等[26]通過對406例行PCI病人進行平均2.7年的后續(xù)追蹤研究，結(jié)果顯示：使用拘禁球囊保護病人側(cè)支的組別，較未使用此技術(shù)的組別，在靶病變血運重建率、病死率、心肌梗死率、邊支的丟失率等方面顯著降低。

5.4 單環(huán)(Culotte)支架術(shù) 也稱Y支架技術(shù)，此法的技術(shù)要點是體外導(dǎo)絲穿越技術(shù)，分別在主支和邊支置入導(dǎo)絲并根據(jù)需要進行預(yù)擴張，采用主支導(dǎo)絲硬末端在體外穿過邊支支架的最末端網(wǎng)孔，之后推送支架至邊支血管，直至支架被主支導(dǎo)絲錨定，膨脹并釋放邊支支架。在主支內(nèi)放入一非順應(yīng)球囊與邊支支架球囊進行第一次對吻擴張，之后撤出球囊及邊支導(dǎo)絲，送入主支支架至病變位置，釋放主支支架，之后再將邊支導(dǎo)絲沿主支支架網(wǎng)眼送入，沿主支邊支導(dǎo)絲送入合適后擴球囊進行第二次對吻。單環(huán)Culotte支架術(shù)安全易行，或許優(yōu)于傳統(tǒng)的Culotte支架術(shù)[27]，有待進一步研究論證。

5.5 切割球囊聯(lián)合單支架置入治療冠狀動脈分叉病變技術(shù) 分叉病變介入治療的核心目的是保障主支血管和分支血管均通暢，且降低分支血管再狹窄的發(fā)生率。切割球囊技術(shù)是憑借球囊表面縱向均勻排列的3排～4排金屬刀柄對斑塊進行切割治療，與傳統(tǒng)球囊比較可減少擴張時對血管內(nèi)膜、中膜的損傷程度，減少斑塊位移現(xiàn)象，為分支血管提供更好保護。方法：支架置入前主支血管及分支血管均進行球囊預(yù)擴張，選用切割球囊，球囊直徑與參考血管直徑比例為1.0∶1.0～1.1∶1.0。若主支血管支架釋放不滿意應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)姆琼槕?yīng)性球囊進行后擴張，以保障支架貼壁良好[28]。

每個分叉病變具有不同的解剖特點(如斑塊分布、斑塊負(fù)荷、血管夾角與血管直徑等)，且在PCI治療中會出現(xiàn)多種不同的動態(tài)變化(夾層、閉塞及嵴重構(gòu)等)，因此臨床上通用的雙支架術(shù)，究竟哪種技術(shù)效果最佳，目前尚無定論。

6 結(jié) 語

冠狀動脈分叉病變作為冠心病介入治療的難題之一，目前仍缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。多項臨床研究表明，單支架策略與雙支架策略比較，PCI術(shù)后死亡及主要心臟不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且接受單支架策略治療的病人在圍術(shù)期和隨訪期內(nèi)心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險較低[29-30]。臨床工作中，較粗大、供血面積較大的分支血管，對病人預(yù)后有重要的意義。若丟失，可能引起病人嚴(yán)重臨床癥狀甚至發(fā)生心臟惡性事件。因此對于分叉病變，選擇何種技術(shù)策略解決可最大優(yōu)化病人心功能，同時降低血管再狹窄率是介入醫(yī)生需要解決的問題。

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