“寒熱有常”和“虛實無?！逼c議

● 馮世綸

“寒熱有常，而虛實無常”是經方醫(yī)學用語。近有同道發(fā)表有關論述，深受啟發(fā)，今把不成熟的認識略做表述，與同道共討之。

1 術語來源

“寒熱有常，而虛實無?！?，是胡希恕先生率先提出，原是用于論述證之陰陽寒熱虛實關系，重點是概述臨床反應癥狀的屬性，是陰證還是陽證。有關論述記載于10余本筆記中，又多見于所著《中醫(yī)辨證施治概論》中，該篇論著部分內容發(fā)表于1980年第4期的《北京中醫(yī)學院學報》，題名為《基于仲景著作的研究試談辨證施治》。“寒熱有常，而虛實無?！币徽Z出現于“論六經與八綱”一節(jié)，胡老筆記有關原文節(jié)錄如下所述。

寒和熱：寒指寒性證；熱指熱性證。若患病機體反映為寒性的證候者，即稱之為寒證；若患病機體反映為熱性證候者，即稱之為熱證。基于以上陰陽的說明，則寒為不及，當亦陰之屬，故寒者亦必陰；則熱為太過，當亦陽之屬，故熱者亦必陽。不過寒與熱，是一具有特性的陰陽，若泛言陰，則不定必寒，若泛言陽，則不定必熱，故病有不寒不熱者，但絕無不陰不陽者。

虛和實：虛指人虛；實指病實。病還未解而人的精力已有所不支，人體的反應顯示出一派虛衰的形象者，即稱之為虛證；病勢在進而人的精力并亦不虛，人體的反應顯示出一派充實的病癥者，即稱之為實證。

根據以上的說明，可見虛實亦和寒熱一樣，同屬陰陽中的一種特性，不過寒熱有常，而虛實無常。寒熱有常者，即如上述，寒者必陰，熱者必陽，在任何情況下永無變異之謂。但虛實則不然，當其與寒熱交錯互見時，而競反其陰陽，故謂無常，即如虛而寒者，當然為陰，但虛而熱者，反而為陽；實而熱者，當然為陽，但實而寒者，反而為陰。以是則所謂陽證，可有或熱、或實、或亦熱亦實、或不熱不實、或熱而虛者；則所謂陰證，可有或寒、或虛、或亦虛亦寒、或不寒不虛、或寒而實者，此可以下表明之(見表1)。

表1 證之陰陽寒熱虛實關系

胡老出示的這個表，表明了寒熱虛實與陰陽的關系，是各種常見癥狀反應的分類。這一表格，亦是整部《傷寒論》有關六經、方證的病情、病性的分類。如果理解了這一表格，就很容易讀懂《傷寒論》原文了。不過這里還要下一定功夫，理解胡老這段筆記的前題條件是必須用經方的理論來解讀，因胡老這里所講陰陽，與醫(yī)經《內經》所講陰陽有顯著不同。

2 字義解讀

寒熱有常而虛實無常，主要指由癥狀的寒熱虛實辨別陰陽的規(guī)律。胡老說“寒者必陰，熱者必陽，在任何情況下永無變異之謂。但虛實則不然，當其與寒熱交錯互見時，而競反其陰陽”。即是說臨床見到寒證判定為陰，見到熱證判定為陽，什么時候都不會錯。但臨床遇到虛證和實證，則虛者不一定是陰證，實者亦不一定是陽證。此用于認識《傷寒論》的六經與方證非常重要，試從以下三個病位來分析。

(1)表證：表證分陰陽，概而述之，陽實熱者為表陽證即太陽?。魂幪摵邽楸黻幾C即少陰病。注意，這里的陽實熱和陰虛寒是大致的常規(guī)，臨床還常見陽虛熱和陰實寒的表證。具體來說，太陽病是表陽證，但其中又因有汗與無汗，分為表實、表虛，有汗稱為表虛，無汗稱表實，兩者都屬表陽證，即虛者不一定屬陰，不能稱謂為少陰。而出現于太陽病的方證，有表實和表虛之分，有無汗的麻黃湯證和有汗的桂枝湯證的不同，這些方證都屬表陽證。同理少陰病是表陰證，但其中又因有汗與無汗，分為表實、表虛，有汗稱為表虛，無汗稱為表實，兩者都屬表陰證，即實者不一定屬陽，不能稱謂為太陽病。出現于少陰病的方證，亦有表實和表虛之分，即無汗表實的麻黃附子甘草湯證、白通湯證，和有汗表虛的桂枝加附子湯證、烏頭桂枝湯證，表實無汗者仍屬表陰證，不因表實而稱表陽證。是說判定表陽還是表陰證，寒和熱是固定的因素，故《傷寒論》第7條曰：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，此即胡老所說的寒熱有常。而虛實的變化，有時為陰，有時為陽，此即胡老所說虛實無常。

(2)里證：里證分陰陽，概而述之，陽實熱者為里陽證即陽明病；陰虛寒者為里陰證即太陰病。注意，這里的陽實熱和陰虛寒是一般的常規(guī)所見，而臨床還常見陽虛熱的陽明病，亦常見陰實寒的太陰病。例如，《傷寒論》第76條的梔子豉湯證的“虛煩不得眠”、第397條的竹葉石膏湯證的“虛羸少氣”等證，都是里虛、津虛而有熱，而皆屬陽明病里陽證。又如，《傷寒論》第141條桔梗白散證的“寒實結胸無熱證者”、《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》附方《外臺》走馬湯證的“腹脹大便不通”等證，都是里實而寒，而皆屬太陰病里陰證，不能因里實而稱里陽證。這里特別注意，陽明病的提綱是：“陽明之為病，胃家實是也”，有人理解為，凡里實者即為陽明病，這是錯誤的，因為不論是從《傷寒論》的記載，還是從臨床所見，里虛而熱的陽明病是多見的，如《傷寒論》第221條的梔子豉湯證(“胃中空虛，客氣動膈，心中懊惱”)、第154條大黃黃連瀉心湯證(“心下痞，按之濡”)、《金匱要略·婦人產后病》白頭翁加甘草阿膠湯證(“產后下利虛極”)。還應該特別注意，有人記住了太陰病提綱：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬”，就誤認為凡下利屬太陰，凡大便硬屬陽明，這明顯不符合仲景書記載，如《傷寒論》第174條“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩、不能自轉側、不嘔、不渴、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若其人大便硬、小便自利者，去桂加白術湯主之”。這里的大便硬與走馬湯證的大便不通一樣，屬太陰而不屬陽明。亦是說，判定里陽證還是里陰證主要看寒熱，是因寒熱有常。

(3)半表半里證：半表半里分陰陽，概而述之，應是半表半里陽實熱者為少陽??；半表半里陰虛寒者為厥陰病。這里要特別注意半表半里的病因病機的特殊性，胡希恕先生指出：“由于半表半里為諸臟器所在，病邪郁集此體部則往往影響某一臟器或某些臟器出現癥狀反應，以是證情復雜多變，不似表里的為證單純，較易提出簡明的概括特征?！奔窗氡戆肜锸前Y狀反應于胸腹兩大腔間之證，邪無直接出路，極易寒郁化熱，熱走于上，呈現上熱下寒，故少陽病亦具上熱下寒，厥陰病亦呈上熱下寒，不過厥陰病的下寒更明顯是主要區(qū)別。這樣，少陽雖有下寒，但大致符合半表半里陽實熱。而厥陰病，上熱下寒明顯，很顯然不符合半表半里陰虛寒的規(guī)律，即仲景書所載，厥陰病有明顯上熱。按八綱規(guī)律，陰不得有熱，少陰、太陰不見熱，而厥陰是半表半里陰證亦不應有熱，但從仲景書記載看，不論是厥陰病提綱，還是有關條文，厥陰病呈上熱下寒多見。又從厥陰病的諸多方證來看，如烏梅丸證、柴胡桂枝干姜湯證、干姜黃芩黃連人參湯證、半夏瀉心湯證等，都見上熱下寒，不符合陰虛寒的規(guī)律，但仲景書判定厥陰病為半表半里陰證，是否提示我們出現了寒熱亦無常？因此，寒熱有常，而虛實無常，這一辨證規(guī)律，適用于仲景書的表證和里證之辨，而不適用于半表半里之辨，半表半里之辨證規(guī)律，應是虛實無常，寒熱亦無常。是否如此，望同道商討。

3 學術意義

胡希恕先生提出了“寒熱有常，而虛實無常”，是讀《傷寒論》全文時總結出的學術用語，是臨證辨證的規(guī)律總結。適用于解讀《傷寒論》全文、分辨六經及方證，亦適用于臨床及遇到問題的分析。如《中國中醫(yī)藥報》2017年5月26日登載了《太陽病是表實熱證，也是表實寒證》一文，用“寒熱有常，而虛實無常”來分析就值得商榷。因《傷寒論》已明確“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒，發(fā)于陰也”，是說決定表陽證的是熱，而不是實；決定少陰的是無熱，而不是虛實。惡寒，即“亦虛亦寒”的表現。表實寒，胡老的論述已明確歸于表陰證(則所謂陰證，可有或寒、或虛、或亦虛亦寒、或不寒不虛、或寒而實者)，即表寒實更只見于少陰而不會見于太陽。又把太陽病和少陰病由感受寒邪而論，提出“從感受寒邪而言，也可以說太陽病為表實寒證”，亦欠妥當。章太炎曰：“傷寒、中風、溫病諸名，以惡寒、惡風、惡熱命之，此論其證，非論其因，是仲景所守也?！苯浄?、仲景書辨證論治主要依據癥狀反應，是論其證候屬性，不是論其病因屬性。不論是感受寒邪還是熱邪，不論感受六淫之邪哪一邪，正邪相爭，癥狀反應是陽實熱者，為太陽；癥狀反應是陰虛寒者，為少陰。這里的陽實熱，是癥狀反應的結果，不是指感受寒邪的標記。因而說“從感受寒邪而言，也可以說太陽病為表實寒證”，顯然不符仲景之義，是混淆了經方與醫(yī)經辨證方法的根本不同。因虛實無常，故太陽又有汗出而為表虛，無汗者為表實，不論表虛和表實，因都有熱惡寒而屬太陽。同理，少陰亦有有汗出的表虛證，亦有無汗出的表實證，不論表實和表虛，都因無熱惡寒皆屬少陰，不因表實而謂太陽。決定屬太陽還是屬少陰，關鍵是寒熱，即有熱者為太陽，無熱者為少陰。

又另一同道提出“虛實是分辨太陽少陰的唯一標準”“認為從虛實著眼是劃分太陽病與少陰病的可靠路徑”。其理由是：“表證系寒邪侵襲肌表，衛(wèi)陽被束，氣血津液郁滯所致，性質屬寒，無表熱存在，所以判斷表陽表陰的標準也就只有虛實，或者說虛實是分辨太陽少陰的唯一標準?！憋@而易見，此與前者是相同的思維：一是混淆了病因和證候的屬性，即用醫(yī)經的病因辨證，誤認為太陽病是表受寒邪則為寒證。而經方，不是依據感受六淫之邪是何邪(風、寒、暑、濕、燥、火)，而是根據正邪相爭呈現的癥狀反應，太陽病癥狀反應為表實熱證。二是未理解“寒熱有常，而虛實無?！薄＜刺柌”黻栕C，是表陽實熱，少陰病是表陰證，是表陰虛寒證。太陽病又有無汗的表實陽證和有汗的表虛陽證。少陰病亦有無汗的表實陰證和有汗的表虛陰證，即太陽病和少陰病都有虛實之證，故不能用虛實分辨太陽和少陰。而辨別太陽和少陰的屬性，決定于寒和熱，即《傷寒論》第7條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。”即表證見發(fā)熱者屬太陽，無熱惡寒者屬少陰。

總之，理解了“寒熱有常，而虛實無常”，對讀《傷寒論》、認識辨六經及方證有重大意義。