醫(yī)療救助精準(zhǔn)扶貧效果定量分析
——以安徽省利辛縣為例

王 媛，王洪春，陳金武

(1.安徽工商職業(yè)學(xué)院 經(jīng)濟(jì)與貿(mào)易學(xué)院，安徽 合肥 231131；2.安徽財(cái)經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，安徽 蚌埠 233040；3.合肥師范學(xué)院 生命科學(xué)學(xué)院，安徽 合肥 230601)

1 文獻(xiàn)綜述

至2017年3月底，中國(guó)知網(wǎng)和百度相關(guān)網(wǎng)頁(yè)有關(guān)“醫(yī)療救助、精準(zhǔn)扶貧”的文獻(xiàn)查閱顯示：現(xiàn)有文獻(xiàn)，大多以定性研究為主，以定量分析為主的不多。從定性研究的角度看，一方面，醫(yī)療救助扶貧需要把相關(guān)政策進(jìn)行必要的創(chuàng)新組合，統(tǒng)一管理和統(tǒng)一使用資金，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療、醫(yī)療救助、醫(yī)療保險(xiǎn)三大政策的有機(jī)組合，確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助精準(zhǔn)扶貧[1]。另一方面，制約農(nóng)村居民醫(yī)療有效開展的因素還有很多，如家庭收入對(duì)農(nóng)民醫(yī)療開支具有明顯的負(fù)影響，系數(shù)為-1.43；家庭規(guī)模對(duì)農(nóng)民醫(yī)療開支有一定的正影響，即單身家庭醫(yī)療開支高于非單身家庭，系數(shù)為0.09[2]。顧雪非等人以結(jié)核病的醫(yī)保政策為例，采用宏觀性的定量分析方法，認(rèn)為如果按病種實(shí)施結(jié)核病的精準(zhǔn)健康扶貧，對(duì)貧困人群基本上實(shí)施免費(fèi)治療，需要的新增資金大約為2015年基本醫(yī)保增量基金的8.64%[3]。同時(shí)，也有觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)療扶貧應(yīng)該防止醫(yī)療資源浪費(fèi)[4]。

客觀來(lái)說(shuō)，當(dāng)前，我國(guó)關(guān)于醫(yī)療救助、精準(zhǔn)扶貧方面問(wèn)題的定量研究確實(shí)存在不足，例如：五保家庭、低保家庭以及其它需要醫(yī)療救助的家庭，在醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)、報(bào)銷等方面有何差異？各種醫(yī)療扶貧政策特別是一站式醫(yī)療報(bào)銷政策對(duì)貧困家庭醫(yī)療報(bào)銷有何影響？不同級(jí)別的醫(yī)院在對(duì)待貧困家庭就醫(yī)服務(wù)方面有何差別？針對(duì)這些問(wèn)題，以安徽省利辛縣醫(yī)療救助為對(duì)象，通過(guò)初步的定量分析，對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療扶貧政策進(jìn)行簡(jiǎn)要的評(píng)價(jià)，并提出幾點(diǎn)參考意見(jiàn)。

2 安徽省利辛縣醫(yī)療救助精準(zhǔn)扶貧相關(guān)政策

利辛縣地處安徽省西北部，是安徽省亳州市唯一的國(guó)家級(jí)貧困縣，經(jīng)濟(jì)長(zhǎng)期欠發(fā)達(dá)，貧困人口較多。同時(shí)，利辛縣還是安徽省艾滋病感染者及病人的高發(fā)區(qū)，是民政、財(cái)政部門特困救助和農(nóng)村醫(yī)療救助的重點(diǎn)照顧和支持對(duì)象(具體參見(jiàn)表1)。所以，醫(yī)療基本保障和醫(yī)療救助對(duì)于精準(zhǔn)扶貧就顯得格外重要。最近幾年，安徽省利辛縣出臺(tái)了一系列醫(yī)療救助和精準(zhǔn)扶貧方面的政策，主要有以下幾個(gè)方面：

2.1 出臺(tái)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則

2015年，利辛縣政府根據(jù)省市有關(guān)政策，出臺(tái)了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則。

第一，重點(diǎn)救助對(duì)象定為五保、城鄉(xiāng)低保等貧困人口。第二，實(shí)施“一站式”醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度間的人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用信息的共享，這不僅提高了管理服務(wù)水平，同時(shí)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度的銜接，而且更重要的是方便了困難群眾，因?yàn)榇苏叱雠_(tái)前幾年，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)需要跑幾次腿，許多農(nóng)民都放棄了小額醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷。第三，優(yōu)化了報(bào)銷時(shí)效。醫(yī)療救助采取資助參合參保、醫(yī)前醫(yī)中救助、醫(yī)后救助、門診救助及醫(yī)療費(fèi)用減免等多重方式，極大的避免了患者到處借錢支付醫(yī)療費(fèi)的尷尬處境。

表1 安徽省亳州地區(qū)居民收入，低保人口占比等情況

資料來(lái)源：農(nóng)村常住人口人均可支配收入是2016年數(shù)據(jù)，來(lái)源于相關(guān)市縣政府工作報(bào)告，其中，渦陽(yáng)縣收入是根據(jù)2015年實(shí)際收入和2016年政府工作報(bào)告中的2016年收入增長(zhǎng)率，進(jìn)行測(cè)算的。其它欄目的數(shù)據(jù)來(lái)源于：亳州市民政局.2014年安徽省農(nóng)村居民最低生活保障統(tǒng)計(jì)表(12月). http://www.bzzwgk.gov.cn/openness/detail/content/550f6e247f8b9a70152ce8d5.html.2016.5.26.

2.2 出臺(tái)大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償方案

2016年，利辛縣出臺(tái)大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，完善了大病保險(xiǎn)制度，增強(qiáng)了其可操作性。如對(duì)大病保險(xiǎn)基金籌集、補(bǔ)償范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例和有關(guān)程序等進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定。這一制度有利于切實(shí)解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題。

2.3 實(shí)現(xiàn)低保、五保和扶貧標(biāo)準(zhǔn)“三線合一”

從2016年起，利辛縣實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村低保、五保供養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)與扶貧標(biāo)準(zhǔn)“三線合一”。這不僅簡(jiǎn)化了制度，而且為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧打下了堅(jiān)實(shí)的制度基礎(chǔ)。

2.4 出臺(tái)健康脫貧工程實(shí)施方案

2016年，利辛縣實(shí)施健康脫貧工程實(shí)施方案，其核心是實(shí)行“三免二付一提高一兜底”健康脫貧政策?！叭狻保嚎h財(cái)政代繳貧困人口新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)部分、基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)免除貧困人口住院起付線和大病保險(xiǎn)起付線。“二付”：貧困人口在縣域內(nèi)住院，醫(yī)藥費(fèi)用由經(jīng)治醫(yī)院墊付；轉(zhuǎn)診縣外的，醫(yī)藥費(fèi)可申請(qǐng)農(nóng)合基金預(yù)付?！耙惶岣摺保禾岣哓毨丝谄胀圆￠T診報(bào)銷比例，由60%提高到80%，每人全年封頂報(bào)銷5000元，特殊慢性病門診按住院比例報(bào)銷。“一兜底”：對(duì)貧困人口基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后剩余的可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)，實(shí)行商業(yè)保險(xiǎn)兜底報(bào)銷。

2.5 深化醫(yī)療精準(zhǔn)扶貧制度建設(shè)

2016年，有關(guān)部門為貧困人口代繳簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)金450萬(wàn)元，實(shí)現(xiàn)了每個(gè)貧困戶都有簽約醫(yī)生。政府籌措資金3506萬(wàn)元，用于貧困人口大病保險(xiǎn)和住院費(fèi)用的商業(yè)保險(xiǎn)兜底補(bǔ)償。

2.6 加強(qiáng)縣外就醫(yī)結(jié)算合作

為了進(jìn)一步完善醫(yī)療報(bào)銷制度，利辛縣還積極開展醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作，與外省市有關(guān)醫(yī)院簽訂了即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)協(xié)議，不僅有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，而且有利于貧困人口合理的到縣外就醫(yī)。

3 利辛縣醫(yī)療救助基本數(shù)據(jù)分析與定量分析

3.1 基本數(shù)據(jù)分析

基本數(shù)據(jù)分析是指對(duì)安徽省利辛縣貧困人口中得到醫(yī)療救助的家庭的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷之前和報(bào)銷之后的狀況，及其對(duì)貧困狀況的影響到底如何。

3.1.1 女性報(bào)銷金額高于男性，大病報(bào)銷金額高于非大病報(bào)銷

女性264人，人均可報(bào)銷金額為14730.89元；男性779人，人均可報(bào)銷金額為12274.69元(注：扣除其他因素的影響，還是男性報(bào)銷金額高于女性，見(jiàn)下文表4)。大病患者331人，人均可報(bào)銷金額為19000.39元；非大病患者712人，人均可報(bào)銷金額為10058.72元。

3.1.2 不同經(jīng)濟(jì)水平的家庭的報(bào)銷金額相差較大

2016年，利辛縣采取一項(xiàng)重大醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷政策是對(duì)在各類貧困家庭提高報(bào)銷比例、加大醫(yī)療救助。但是，各類貧困家庭報(bào)銷金額之間的相差巨大。具體見(jiàn)表2。

從表2，我們可以看到：第一，盡管都屬于貧困家庭，但是不同經(jīng)濟(jì)水平的家庭享受的報(bào)銷金額還是存在巨大差異，五保家庭人均可報(bào)銷額僅是低保家庭的44.22%，低保家庭人均可報(bào)銷金額僅是其他家庭的63.08%。第二，從報(bào)銷比例看，還是五保家庭報(bào)銷比例最高，其次是低保家庭，其他家庭報(bào)銷比例最低。這還是符合醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的政策底線的。第三，報(bào)銷金額超過(guò)人均純收入，這有力的防止了因病返貧困境的出現(xiàn)(2016年，利辛縣農(nóng)村常住居民人均可支配收入9862元，農(nóng)村最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)2400元)。

表2 利辛縣農(nóng)村得到醫(yī)療救助的不同貧困家庭醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷水平(人，元)

注：患者人數(shù)是患病就醫(yī)報(bào)銷過(guò)程中得到醫(yī)療救助的人數(shù)(不包括報(bào)銷后沒(méi)有得到醫(yī)療救助的患者，下同)，含一個(gè)家庭一年中有兩人得到醫(yī)療救助的情況(只有兩戶)，下同。同一人在2016年中的多次報(bào)銷和多次得到救助數(shù)據(jù)，都被整理成一個(gè)包含救助金額的報(bào)銷數(shù)據(jù)，下同。但本表中患者人均應(yīng)支付金額暫時(shí)還沒(méi)有扣除最后兜底補(bǔ)償金額。實(shí)際報(bào)銷金額包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(含二次報(bào)銷)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷和各項(xiàng)(次)醫(yī)療救助，不含最后兜底補(bǔ)償。報(bào)銷比例=患者人均實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用÷患者人均可報(bào)銷金額×100%。其他家庭主要包括家庭中有重度殘疾成員的家庭和優(yōu)撫家庭，以及其他需要醫(yī)療救助的家庭，下同。

3.1.3 不同報(bào)銷模式下的報(bào)銷金額差距巨大

早在2011年，利辛縣就采用了一站式醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷和救助政策，這對(duì)緩解農(nóng)村家庭貧困具有重大作用。2016年，政府還對(duì)在政府指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的貧困家庭個(gè)人支付部分實(shí)施最后兜底補(bǔ)償?shù)恼?。但是非一站式?bào)銷的患者，人均報(bào)銷金額是一站式患者的5倍多。不過(guò)，非一站式報(bào)銷的患者的最終人均個(gè)人支付的費(fèi)用更是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)一站式報(bào)銷的患者。2016年有關(guān)數(shù)據(jù)，參見(jiàn)表3。

表3 利辛縣農(nóng)村貧困家庭醫(yī)療費(fèi)一站式報(bào)銷與非一站式報(bào)銷調(diào)查結(jié)果(人，元)

注：患者最終人均支付金額是指政府對(duì)貧困家庭個(gè)人應(yīng)該支付的醫(yī)療費(fèi)用的最后兜底補(bǔ)償之后的個(gè)人支付額(下同)。 最終報(bào)銷比例=(患者人均實(shí)際報(bào)銷金額+患者最終人均個(gè)人支付額)÷患者人均可報(bào)銷金額×100%。

總之，從報(bào)銷金額看，非一站式患者報(bào)銷金額大約是一站式患者報(bào)銷金額的4倍；從報(bào)銷比例看，一站式患者報(bào)銷比例幾乎是100%，而非一站式患者報(bào)銷比例僅為66.34%。

3.1.4 不同水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)下貧困家庭患者人均實(shí)際報(bào)銷與救助金額

縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)可報(bào)銷金額和直接報(bào)銷金額明顯高于縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其原因可能在于：第一，這里涉及到的縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分都是地市級(jí)和省會(huì)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費(fèi)用本身就高。第二，出縣就醫(yī)一般都是較為嚴(yán)重的或者難治療的疾病，醫(yī)療費(fèi)用會(huì)高一些。第三，本地醫(yī)保機(jī)構(gòu)難以控制異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用的高低。這第三個(gè)原因是我們最為難關(guān)注的。但另一方面，縣內(nèi)的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用反而明顯低于縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用，這一點(diǎn)出乎意料，也是值得關(guān)注的。有關(guān)數(shù)據(jù)參見(jiàn)表4。

表4 利辛縣不同水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)下貧困家庭患者人均直接報(bào)銷與救助金額(元)

注：救助金額中不含最后兜底補(bǔ)償金額，如果加上最后兜底補(bǔ)償金額，則縣內(nèi)非縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣內(nèi)縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的(報(bào)銷+救助)/可報(bào)銷金額，都會(huì)接近100%，參見(jiàn)表3中的一站式報(bào)銷模式的報(bào)銷比例。而在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基本上沒(méi)有最后兜底補(bǔ)償。直接報(bào)銷比例=直接報(bào)銷金額÷可報(bào)銷金額×100%。

3.2 定量分析

上述政策在2016年對(duì)于緩解貧困人口的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的效果到底如何呢？從我們調(diào)查得來(lái)的有關(guān)資料和數(shù)據(jù)，運(yùn)用多元回歸統(tǒng)計(jì)方法對(duì)影響各個(gè)患者的醫(yī)療費(fèi)用高低的因素的作用大小的分析。

3.2.1 參數(shù)設(shè)定

根據(jù)上述有關(guān)政策的要點(diǎn)和調(diào)查獲得的資料與數(shù)據(jù)特征，首先設(shè)定有關(guān)定量分析的參數(shù)：

第一個(gè)因變量Y：可報(bào)銷金額。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)報(bào)銷的首要指標(biāo)是可報(bào)銷金額，即可以進(jìn)入報(bào)銷范圍的費(fèi)用，不包括報(bào)銷范圍之外的費(fèi)用，而可報(bào)銷金額受到多種因素的影響。

第二個(gè)因變量W：實(shí)際報(bào)銷金額。實(shí)際報(bào)銷金額包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金一次報(bào)銷、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金二次報(bào)銷、大病保險(xiǎn)報(bào)銷、醫(yī)療救助報(bào)銷。

報(bào)銷之后剩下的是個(gè)人支付的金額也是一個(gè)很重要的因變量。但是，如果貧困家庭大病是在本縣指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，就可以實(shí)現(xiàn)一站式報(bào)銷，個(gè)人支付金額的大部分都可以得到縣政府的“兜底”報(bào)銷，許多患者個(gè)人支付最終金額是零。如果貧困家庭不是在本縣指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)，而是在本縣其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或是在外地就醫(yī)，個(gè)人支付金額就不能完全得到“兜底”報(bào)銷，即便是在與本縣簽有結(jié)算協(xié)議的醫(yī)院就醫(yī)，也不能得到“兜底”報(bào)銷。所以，個(gè)人支付的金額不宜作為因變量進(jìn)行分析。

從現(xiàn)有的調(diào)查數(shù)據(jù)中，上述兩個(gè)因變量可以找到如下5個(gè)自變量：

醫(yī)院等級(jí)H：設(shè)定距變量，縣內(nèi)非縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為3，縣內(nèi)縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2，縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1。

性別G：設(shè)虛擬變量，男性為1，女性為0。

家庭貧困狀況K：設(shè)定距變量，得到醫(yī)療救助的五保戶為1，得到醫(yī)療救助的低保家庭為2，得到醫(yī)療救助的其他家庭為3。

報(bào)銷模式M：設(shè)虛擬變量，一站式報(bào)銷為0，非一站式報(bào)銷為1。

是否大病報(bào)銷E：設(shè)虛擬變量，大病報(bào)銷為1，非大病報(bào)銷為0。

當(dāng)然，制約就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用高低的自變量還有許多，如文化程度，是否有家族遺傳病史，但是在這些方面，暫時(shí)還找不到足夠樣本的數(shù)據(jù)。

3.2.2 定量分析結(jié)果

首先分析可報(bào)銷金額Y的影響因素：

Y=-838.943+ 1396.455H+ 2045.118G

(0.766) (1.613)

+ 816.991K+ 21436.18M+ 757.154E

(0.738) (8.697) (0.571)

R2=0.564 相伴概率=0.0000

杜賓檢驗(yàn)值=2.0153

相伴概率可信度很高，杜賓檢驗(yàn)值表明不存在自相關(guān)。H(醫(yī)院等級(jí))的T檢驗(yàn)值1.613，在0.1水平下顯著。M(報(bào)銷模式)的T檢驗(yàn)值在0.005水平下顯著。這兩個(gè)自變量基本上通過(guò)T檢驗(yàn)。并且M值是正數(shù)，即非一站式可報(bào)銷平均金額多于一站式報(bào)銷平均金額。而其它3個(gè)自變量沒(méi)有通過(guò)T檢驗(yàn)，復(fù)合相關(guān)系數(shù)僅為0.564，相關(guān)度中等。這表明方程可能存在異方差。運(yùn)用懷特檢驗(yàn)、哈維檢驗(yàn)等檢驗(yàn)方法，證實(shí)確實(shí)存在異方差，并且運(yùn)用分別多種消除異方差的方法進(jìn)行消除，還是不能消除掉。

但是這一方程仍然具有一定意義：首先，在5個(gè)自變量當(dāng)中，是否是一站式報(bào)銷，對(duì)患者的可報(bào)銷金額影響是最大的。其次，醫(yī)院等級(jí)(H)、性別(G)、貧困家庭類型(K)和是否是大病(E)都對(duì)可報(bào)銷金額有一定影響，只是在統(tǒng)計(jì)學(xué)上還不夠顯著而已。

其次分析實(shí)際保險(xiǎn)金額W的影響因素：

W=17252.58- 1099.816H+ 1715.695G

(-0.855) (1.927)

+ 551.3263K- 13226.30M+ 873.1206E

(0.708) (-7.615) (0.936)

R2=0.507 相伴概率=0.0000

杜賓檢驗(yàn)=1.9939

雖然實(shí)際報(bào)銷金額W的相伴概率可信度也很高，杜賓檢驗(yàn)值也表明不存在自相關(guān)。但是通過(guò)T檢驗(yàn)值的自變量是M和G(性別)。其它3個(gè)自變量沒(méi)有通過(guò)T檢驗(yàn)，復(fù)合相關(guān)系數(shù)僅為0.507，相關(guān)度也為中等。這表明方程可能存在異方差。運(yùn)用懷特檢驗(yàn)、哈維檢驗(yàn)等檢驗(yàn)方法，證實(shí)確實(shí)存在異方差，并且運(yùn)用分別多種消除異方差的方法進(jìn)行消除，也是不能消除掉。

但是這一方程也具有一定意義：首先，在5個(gè)自變量當(dāng)中，是否是一站式報(bào)銷，仍然對(duì)患者的實(shí)際報(bào)銷金額影響是最大的，但是由于M值是負(fù)數(shù)，所以這意味著一站式報(bào)銷金額多于非一站式報(bào)銷金額，這完全是報(bào)銷政策的模式?jīng)Q定的。其次是G的影響較大，即實(shí)際報(bào)銷金額中，男性報(bào)銷金額多于女性。醫(yī)院等級(jí)(H)、貧困家庭類型(K)和是否是大病(E)都對(duì)實(shí)際報(bào)銷金額有一定影響，只是在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有顯著的影響而已。

總之，利辛縣醫(yī)療救助精準(zhǔn)扶貧的效果還是較高的，基本上能夠避免“因病致貧”悲劇的發(fā)生，尤其是一站式醫(yī)療報(bào)銷范圍內(nèi)的患者，從中切實(shí)享受到了國(guó)家的優(yōu)惠政策。上文可報(bào)銷金額Y與各項(xiàng)自變量的復(fù)合相關(guān)系數(shù)僅為0.564，這并不意味著我們的定量分析是失敗的，而恰恰說(shuō)明了醫(yī)院等級(jí)H、性別G、貧困家庭類型K、報(bào)銷模式M和是否是大病E，都不是決定報(bào)銷水平的決定性因素，真正決定性因素是其它因素，這個(gè)其它因素不是別的，而主要是醫(yī)療救助政策本身。或者說(shuō)，如果沒(méi)有強(qiáng)有力的醫(yī)療救助政策，上述5個(gè)因素肯定會(huì)對(duì)貧困家庭就醫(yī)行為顯示出更大的作用。實(shí)際報(bào)銷金額W的復(fù)合相關(guān)系數(shù)更低，僅為0.507，這進(jìn)一步證實(shí)，在實(shí)際報(bào)銷過(guò)程中，醫(yī)療救助政策的作用更大，而上述5個(gè)自變量的作用又有所減弱。

4 問(wèn)題與對(duì)策探討

4.1 存在的問(wèn)題

利辛縣醫(yī)療救助的精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略對(duì)于緩解貧困家庭經(jīng)濟(jì)困境、避免邊緣貧困家庭陷于貧困，發(fā)揮了決定性的作用，許多政策的出臺(tái)和實(shí)施也極為及時(shí)和有效。但也還存在以下問(wèn)題：

第一，享受和未享受一站式報(bào)銷政策待遇之間的差別較大。患者之所以不到指定的本縣范圍內(nèi)的一站式報(bào)銷的醫(yī)院就醫(yī)，無(wú)非三種原因造成：一是患者病情嚴(yán)重或者特殊，難以在本地醫(yī)院治愈；二是患者不相信本地醫(yī)院的技術(shù)或者服務(wù)質(zhì)量；三是患者家庭經(jīng)濟(jì)條件可以支撐到外地就醫(yī)。而經(jīng)濟(jì)條件較差的患者就不得不在本醫(yī)院就醫(yī)了。

第二，貧困家庭人均醫(yī)療費(fèi)用仍處于較高水平。以低保和五保家庭為主的貧困家庭的人均醫(yī)療費(fèi)用較高，這可能與他們的費(fèi)用會(huì)在報(bào)銷和救助之后幾乎會(huì)得到全額補(bǔ)償有關(guān)。以2016年為例：2016年來(lái)自低保家庭和五保家庭的、全部在本縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的335個(gè)患者的住院費(fèi)用計(jì)算得出，人均費(fèi)用為5033元，可報(bào)銷費(fèi)用為4566元，新農(nóng)合實(shí)際報(bào)銷4068元(這一組數(shù)據(jù)也可能略有高估，因?yàn)闆](méi)有涵蓋來(lái)自低保家庭和五保家庭的所有患者)。而亳州市衛(wèi)計(jì)委公布的2016年的利辛縣縣級(jí)人次平均住院費(fèi)僅為3835元(不包括在本縣之外的醫(yī)院住院的費(fèi)用)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院的住院費(fèi)僅為1385元[5]。

第三，新農(nóng)合醫(yī)療報(bào)銷信息公開的內(nèi)容和格式不夠統(tǒng)一。通過(guò)查閱利辛縣官方網(wǎng)站以及亳州市官方網(wǎng)站公布的利辛縣新農(nóng)合醫(yī)療報(bào)銷信息，發(fā)現(xiàn)信息公開的內(nèi)容和格式都不夠統(tǒng)一，由此造成相關(guān)信息不完整。如在家庭經(jīng)濟(jì)狀況方面，有時(shí)標(biāo)明了五保、低保或者其他等，但有時(shí)僅標(biāo)明“貧困戶”。實(shí)際上，在醫(yī)療救助方面，得到救助的家庭并不都是原來(lái)意義上的貧困戶。在住院方面，有的標(biāo)明是在哪家醫(yī)院住院，有的卻未標(biāo)明，也未標(biāo)明是否是門診看病。

4.2 對(duì)策探討

第一，進(jìn)一步減少享受和未享受一站式報(bào)銷政策待遇之間的差別。一方面要不斷提高本縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度，不宜僅僅要提高本縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例來(lái)吸引患者。另一方面，本縣新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)和拓寬與外地醫(yī)院的協(xié)調(diào)，不斷有效遏制外地就醫(yī)費(fèi)用高的現(xiàn)象。2016年12月，人社部、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于做好基本醫(yī)療跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》，希望能夠有助于解決這方面的問(wèn)題。

第二，進(jìn)一步控制貧困家庭醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快過(guò)高增長(zhǎng)。通過(guò)醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧是正確的，但是這并不意味著其醫(yī)療費(fèi)用可以過(guò)快增長(zhǎng)，相反，而是應(yīng)該降低其總的醫(yī)療費(fèi)用。首先，醫(yī)院方應(yīng)該自覺(jué)加強(qiáng)貧困家庭醫(yī)療費(fèi)的控制。其次，醫(yī)?；鹣嚓P(guān)部門應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)?；鹬С龅目刂疲绕涫秦毨Ъ彝サ尼t(yī)?；鸬闹С隹刂?。再次，審計(jì)部門應(yīng)該加強(qiáng)這方面的專項(xiàng)審計(jì)。最后，地方政府和相關(guān)部門應(yīng)該指定針對(duì)貧困家庭醫(yī)療費(fèi)用的控制指標(biāo)，以有利于相關(guān)考核。

第三，進(jìn)一步完善醫(yī)療基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息公開。一是公開信息應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布，及時(shí)聽(tīng)取社會(huì)反饋意見(jiàn)。二是公開信息格式應(yīng)統(tǒng)一，內(nèi)容表述前后應(yīng)一致，相關(guān)信息項(xiàng)目只可增加，不可減少，更不可以新加的某一項(xiàng)的信息替代原有的某一項(xiàng)信息。三是要增加對(duì)公開信息中部分特殊、異常指標(biāo)的說(shuō)明。例如，對(duì)某些患者的醫(yī)療報(bào)銷數(shù)據(jù)是負(fù)數(shù)等情況應(yīng)作出解釋說(shuō)明。

[1] 張忠朝，袁濤.醫(yī)療保障扶貧實(shí)施情況分析研究[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2016，6(4)：10-15.

[2] 常敬一. 農(nóng)村居民醫(yī)療支出影響因素定量分析[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì)管理，2013，35(6)：48-50.

[3] 顧雪非等.按病種實(shí)施精準(zhǔn)健康扶貧的可行性探討——以結(jié)核病醫(yī)保政策為例[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2016，11：17-20.

[4] 朗朗.醫(yī)療扶貧別忘記剎住醫(yī)療浪費(fèi)[N].中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)，2016.

[5] 亳州市衛(wèi)計(jì)委. 關(guān)于2016年全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行情況的通報(bào)[EB/OL].http://www.bzwsjsw.gov.cn/content/detail/58a1744c7f8b9a3d57073a23.html.2017-02-13.