不穩(wěn)定型心絞痛合并急性胰腺炎1例報(bào)道

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不穩(wěn)定型心絞痛與急性胰腺炎均為臨床常見疾病，不穩(wěn)定型心絞痛病人住院期間出現(xiàn)急性胰腺炎比較少見，如診治不及時(shí)可危及生命。現(xiàn)將1例不穩(wěn)定型心絞痛合并急性胰腺炎病人資料報(bào)道如下。

1 資 料

病人，男，67歲，主因“間斷背痛7年，加重半年”入院。病人7年前無明顯誘因出現(xiàn)背部疼痛，伴有出汗，疼痛持續(xù)30 min以上不緩解，遂就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，心電圖提示“急性心肌梗死”，病情觀察過程中出現(xiàn)心臟停搏，立即給予搶救，搶救成功后于心導(dǎo)管室行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)并置入支架1枚，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，院外堅(jiān)持口服阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片、美托洛爾片等藥物，此后6年間上述癥狀偶有發(fā)作。近半年來背痛癥狀頻繁發(fā)作，偶伴出汗、劍突下不適，5 d～10 d發(fā)作1次，每次持續(xù)5 min～10 min，舌下含服速效救心丸或硝酸異山梨酯片可緩解。既往否認(rèn)高血壓病、糖尿病病史。曾行闌尾切除術(shù)及膽囊切除術(shù)。查體：心率76次/min，血壓140/80 mmHg，體型肥胖。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，心音弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹膨隆，中上腹可見長約10 cm手術(shù)瘢痕，右下腹長約5 cm手術(shù)瘢痕，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。心電圖：竇性心律，心電軸左偏；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左前分支傳導(dǎo)阻滯；V1～V4導(dǎo)聯(lián)病理性Q波形成，T波倒置。入院診斷：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，陳舊性前壁心肌梗死 PCI術(shù)后，不穩(wěn)定型心絞痛，心律失常，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左前分支傳導(dǎo)阻滯；膽囊切除術(shù)后；闌尾切除術(shù)后。

病人住院期間多次復(fù)查肝功轉(zhuǎn)氨酶升高，積極尋找原因并對癥治療，于住院第22日20：00突發(fā)后背疼痛，自行舌下含服單硝酸異山梨酯片20 mg，速效救心丸5丸，癥狀無明顯緩解，急行心電圖示：竇性心律，心率82次/min，ST- T較前無明顯演變，囑加用美托洛爾緩釋片23.75 mg舌下含化。1 h后病人癥狀持續(xù)不緩解，并出現(xiàn)劍突下疼痛，因背痛而不能平躺，囑注射用單硝酸異山梨酯20 mg加入5%葡萄糖注射液100 mL靜脈輸注；注射用蘭索拉唑30 mg入小壺。30min后病人疼痛癥狀較前加劇，精神煩躁，囑鹽酸哌替啶注射液50 mg肌肉注射。22：00病人出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐后后背疼痛、劍突下疼痛仍未緩解，追問病史，病人訴7年前曾患急性胰腺炎，囑鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg肌肉注射；立即請求消化科會(huì)診協(xié)助診治。消化科會(huì)診后建議：急查血淀粉酶、脂肪酶；溫皂水200 mL～300 mL灌腸；密切觀察腹部體征，必要時(shí)立位腹平片，普外科會(huì)診。次日01：00化驗(yàn)檢查顯示：血淀粉酶2 848 U/L；血脂肪酶10 427 U/L；懷疑“急性胰腺炎”并立即請求普外科會(huì)診協(xié)助診治。普外科會(huì)診后建議：急查血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)；急查全腹CT。02：00化驗(yàn)檢查顯示血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.7×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分含量91.7%；血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶205 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶336 U/L，Ca2+1.95 mmol/L，K+高，Na+126 mmol/L，Cl-95 mmol/L；全腹CT示：急性胰腺炎。再次請求普外科急會(huì)診協(xié)助診治。普外科會(huì)診后建議：禁飲食，胃腸減壓；生長抑素6 mg加入生理鹽水50 mL 24 h泵入，速度2 mL/h；烏司他丁10×104U入壺，每日3次；抗炎、補(bǔ)液、保肝、抑酸、抑酶；磁共振胰膽管造影；注意電解質(zhì)，對癥處理。遵會(huì)診意見執(zhí)行。繼續(xù)密切觀察病人病情變化，視病情變化調(diào)整治療方案。次日轉(zhuǎn)入普外科，給予對癥治療后病人疼痛癥狀明顯緩解，治療2周后病人出院。

2 討 論

不穩(wěn)定型心絞痛是心血管內(nèi)科的常見疾病，其常見癥狀為胸悶、胸痛或胸部不適等，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長，可達(dá)數(shù)十分鐘；急性胰腺炎是一種常見的急腹癥，其典型癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，疼痛多位于中上腹，可向腰背部放射，嘔吐后腹痛并不減輕[1]。該病人特殊之處在于其不穩(wěn)定型心絞痛及急性胰腺炎發(fā)作時(shí)疼痛部位均位于后背，屬于不典型臨床表現(xiàn)，且痛點(diǎn)均為兩肩胛下角連線與后正中線的交點(diǎn)處，即第7胸椎棘突處附近。

本病例病人心絞痛及胰腺炎的首發(fā)癥狀均為后背痛，二者均為內(nèi)臟病變產(chǎn)生的牽涉痛，所謂牽涉痛即某些內(nèi)臟疾病引起遠(yuǎn)隔的體表部位發(fā)生疼痛或痛覺過敏[2]。心絞痛與胰腺炎產(chǎn)生牽涉痛的神經(jīng)通路不同，其體表疼痛范圍也不同，但其神經(jīng)通路在脊神經(jīng)節(jié)段有重疊之處。傳導(dǎo)心絞痛的神經(jīng)是交感神經(jīng)中的傳入纖維，有研究認(rèn)為心交感傳入神經(jīng)元胞體位于胸1～胸8脊神經(jīng)節(jié)，節(jié)段性分布較其他文獻(xiàn)描述更廣泛[3]。胰腺交感神經(jīng)的節(jié)前神經(jīng)元胞體位于胸髓第6節(jié)～第10節(jié)段，節(jié)前纖維經(jīng)內(nèi)臟大神經(jīng)至腹腔神經(jīng)節(jié)，換元后其節(jié)后纖維以兩種形式分布于胰腺[4]。由此可知，心臟與胰腺的神經(jīng)傳入通路在胸髓6～8節(jié)段重疊，這是二者產(chǎn)生相同部位后背痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

臨床上不穩(wěn)定型心絞痛和急性胰腺炎，均可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，甚至危及生命，后背痛是兩種疾病的不典型表現(xiàn)，若不穩(wěn)定型心絞痛病人通過正規(guī)治療，疼痛仍不能緩解，除外心肌梗死，臨床上應(yīng)想到急腹癥的可能，積極排查，以免誤診誤治，導(dǎo)致病情延誤。