尿酸與急性缺血性腦卒中短期預(yù)后的關(guān)系探討

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隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的提高和人們生活方式的改變高尿酸血癥(hyperuricemia，HUA)逐漸高發(fā)，HUA與缺血性心腦血管病之間的關(guān)系受到重視，現(xiàn)有研究已證明，HUA是心血管病的獨(dú)立危險因素[1- 2]，尿酸(uric acid，UA)升高是腦卒中發(fā)作的危險因素[3- 4]，但UA對急性腦梗死預(yù)后的影響目前存在較大爭議。大量研究認(rèn)為，高UA是腦梗死急性期預(yù)后不良的預(yù)測因素[3，5- 6]，但有研究認(rèn)為高UA水平有利于急性腦梗死的預(yù)后[7- 8]。本研究納入我科住院的急性腦卒中病人，探討缺血性腦卒中病人短期預(yù)后與UA的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月—2016年6在安康市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死病人425例，符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)有梗死灶，發(fā)病時間在72 h內(nèi)。所有病人均排除嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，炎癥，腫瘤，自身免疫疾病，癲癇，占位性病變，血管畸形及腦梗死病史。根據(jù)類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中試驗(yàn)(TOSAT)分型，將腦梗死分為大動脈粥樣硬化性卒中(LAA)、心源性腦栓塞(CE)、小動脈閉塞性卒中或腔隙性卒中(SAA)、其他原因所致的缺血性卒中(SOE)、不明原因缺血性卒中(SUE)。將316例完成1個月隨訪病人(包括死亡病例)納入研究。

1.2 研究方法 記錄入組病人的性別、年齡、肥胖、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、既往史及血糖(隨機(jī)、空腹)、同型半胱氨酸、UA、血脂等。1個月后門診及病房隨診病人，記錄改良Rankin量表(mRS)評分及其他臨床資料。根據(jù)1個月后改良Rankin量表(mRS)評分將病人分為預(yù)后良好組(mRS 0分～1分)與預(yù)后欠佳組(mRS 2分～5分)，采用Logistic回歸分析研究預(yù)后不良的危險因素。根據(jù)入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分將病人分為NIHSS<5分組、NIHSS≥5分組及NIHSS<9分組、NIHSS≥9分組，比較組間高尿酸血癥發(fā)生率。

高齡定義為年齡≥60歲；高血壓定義為既往有明確高血壓史或入院后收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；糖尿病定義為既往存在明確糖尿病史或入院后空腹血糖≥7.0 mmol/L或(和)隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；冠心病定義為存在心絞痛和(或)心肌梗死史；高脂血癥定義為符合下列條件之一：總膽固醇(total cholesterol，TC)>3.1 mmol/L，三酰甘油(total triglyceride，TG)>1.7 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(density lipoprotein cholesterol，LDL- C)>3.1 mmol/L；高同型半胱氨酸血癥定義為血清高半胱氨酸(homocysteine，Hcy)>15.0 μmol/L。吸煙定義為吸煙時間≥5年(包括目前吸煙或已戒煙者)，每天吸煙≥10支；飲酒定義為有酗酒史，每日乙醇攝入量超過60 g持續(xù)12個月以上(包括目前飲酒或已戒酒者)；肥胖定義為體重指數(shù)(BMI)>28 kg/m2。

HUA定義參照《內(nèi)科學(xué)》第6版[10]，診斷標(biāo)準(zhǔn)為UA男性>420 μmol/L，女性>350 μmol/L。排除腦梗死合并痛風(fēng)發(fā)作、口服降UA藥物(促UA排泄、黃嘌呤氧化酶抑制劑)病人。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究情況 共有346例病人納入研究，男201例，年齡21歲～90歲(61歲±11歲)；女145例，年齡30歲～88歲(66歲±8歲)。入院時男性UA382.6 μmol/L±212 μmol/L，高于女性317.1 μmol/L±198.2 μmol/L(P<0.05)。

2.2 腦卒中不同預(yù)后組一般資料比較 1個月后預(yù)后良好組(mRS 0分～1分)與預(yù)后欠佳組(mRS 2分～5分)年齡<60歲、高血壓、高脂血癥、NIHSS<9分、卒中類型為SAA、CE比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；預(yù)后欠佳組HUA發(fā)生率高于預(yù)后良好組(P<0.05)。詳見表1。

表1 腦卒中不同預(yù)后組一般資料比較 例(%)

2.3 Logistic多因素回歸分析 以短期預(yù)后良好與否為應(yīng)變量，將非高齡(年齡<60歲)、高血壓、高脂血癥、HUA、SAA、CE為自變量進(jìn)行Logistic多元回歸分析。HUA為預(yù)后良好的危險因子[P =0.017，OR=1.648，95%CI(1.107，2.760)]，將NIHSS<9分作為自變量納入再次進(jìn)行多元回歸分析，HUA(P=0.127)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 腦梗死短期預(yù)后不良Logistic多因素回歸分析 腦梗死病人短期(1個月)預(yù)后與NIHSS<9分、年齡<60歲、CE密切相關(guān)，NIHSS<9分、年齡<60歲為預(yù)后良好的保護(hù)因素，CE為危險因素。詳見表2。

表2 腦梗死短期預(yù)后不良Logistic多因素回歸分析

2.5 UA水平與腦梗死嚴(yán)重程度的關(guān)系 將病人分別根據(jù)NIHSS<5分和NIHSS≥5分及NIHSS<9分和NIHSS≥9分進(jìn)行分組，NIHSS高評分組HUA病人比例均更高(NIHSS<5分組為21.0%和NIHSS≥5分組為35.9%，P<0.05；NIHSS<9分組為22.5%和NIHSS≥9分組為39.1%，P<0.05)。詳見圖1。

圖1 UA與腦梗死嚴(yán)重程度的關(guān)系

3 討 論

UA是人體內(nèi)源性及外源性嘌呤代謝的終產(chǎn)物，在生理狀態(tài)下，UA產(chǎn)生和排泄處于動態(tài)平衡狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體攝入含嘌呤物質(zhì)過多、體內(nèi)嘌呤生成過多或腎臟功能異常造成UA排出減少時均可導(dǎo)致HUA。在正常生理濃度下，UA是人體重要的抗氧化劑之一[11]，對腦卒中具有保護(hù)作用；但血UA濃度達(dá)到HUA狀態(tài)，UA表現(xiàn)為促氧化作用[12]。有關(guān)血清UA水平在卒中預(yù)后的作用目前爭議較大。

本研究結(jié)果顯示，短期預(yù)后良好組HUA發(fā)生率明顯低于短期預(yù)后不良組(P<0.05)，提示HUA與腦卒中不良預(yù)后有關(guān)。本研究將影響腦卒中短期預(yù)后的多個因素：年齡<60歲、高血壓、高脂血癥、HUA、卒中類型為SAA、CE等變量進(jìn)行Logistic多元回歸分析，得出HUA為腦卒中短期不良預(yù)后的危險因素。將急性期NIHSS<9分作為自變量進(jìn)行分析，NIHSS<9分為腦梗死病人短期預(yù)后良好的保護(hù)因素。本研究提示將NIHSS≥5分和NIHSS≥9分作為界限分組，高NIHSS評分與HUA具有相關(guān)性(P<0.05)。通過本研究結(jié)果，認(rèn)為高UA水平與腦卒中短期預(yù)后有一定的關(guān)系，由于UA水平升高與缺血性腦卒中病人急性期嚴(yán)重程度密切相關(guān)；嚴(yán)重腦卒中病人伴有更高的UA水平同時嚴(yán)重卒中的短期預(yù)后不良。高UA水平是急性期腦梗死嚴(yán)重程度高的標(biāo)志物，不是不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。本研究上述結(jié)論與一些學(xué)者[13- 14]觀點(diǎn)一致，可解釋通過降低腦卒中急性期UA水平有利于預(yù)后[15]，由于腦卒中急性期UA升高是腦梗死后的腦組織病理生理改變造成的，降低UA水平不能改變腦梗死的預(yù)后。關(guān)于腦卒中急性期UA水平升高的病理生理過程，Kanemitsu等[16]在大鼠局灶腦缺血模型中發(fā)現(xiàn)，缺血半球黃嘌呤和UA水平均明顯升高，其中黃嘌呤升高5倍多，UA升高近20倍；朱紅鳳等[17]認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)，急性腦梗死發(fā)作時，由于腦組織缺血、缺氧，啟動黃嘌呤- 黃嘌呤氧化酶等生化反應(yīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生大量UA及超氧陰離子等自由基。

綜上所述，本研究支持UA水平可以作為腦梗死的標(biāo)志物而不是預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，UA水平可提示腦卒中的嚴(yán)重程度，UA水平升高與梗死面積成正比，本研究觀點(diǎn)仍需更多臨床及動物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。