經(jīng)輸尿管鏡結(jié)合鈥激光在肝內(nèi)外膽管結(jié)石切開取石術中的應用體會

王茂強 黃煥基 焦萬才 陳正修 何靈生 王建宇

廣東省東莞市鳳崗醫(yī)院外一科，廣東東莞 523695

對行肝內(nèi)膽管切開碎石取石術的患者，其術后發(fā)生結(jié)石殘留的并發(fā)癥高達30%～50%，但隨著我國醫(yī)療技術的不斷發(fā)展及內(nèi)鏡在手術治療中的不斷完善和廣泛應用，使得結(jié)石殘留的情況已經(jīng)降至2.4%～10.0%[1-2]?！叭”M結(jié)石”既是肝膽管取石手術的關鍵，也是治療的難點，纖維膽道鏡昂貴且維護成本高，易損壞，一般基層醫(yī)院難以承受[3]。結(jié)合本院在無膽道鏡的情況下，筆者在對從2012年起在我院進行肝內(nèi)外膽管切開碎石和取石的26例患者進行研究，其效果非常顯著，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共26例，男16例患者女10例；最大年齡65歲，最小31歲，平均42.3歲。所有患者均有腹痛、黃疸等膽道病史患者并發(fā)膽源性胰腺炎8例，經(jīng)CT及B超檢查后發(fā)現(xiàn)17例患者為單純性膽總管結(jié)石，9例患者均有合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石且伴有不同程度的擴張。入院后21例予抗感染等治療情況穩(wěn)定后1周手術，4例因并發(fā)急性化膿性梗阻性膽管炎、1例并發(fā)膽源性胰腺炎保守治療加重急診手術，對患者均采用輸尿管鏡進行檢查，采用鈥激光進行碎石或取石鉗進行取石，術后對患者放置T型導管進行引流，1月后造影及B超檢查均未見殘存結(jié)石。

1.2 器械

狼牌輸尿管鏡及腎鏡（8.0/12.5F李遜微創(chuàng)腎鏡）患者狼牌取石鉗患者科醫(yī)人鈥激光患者液壓灌注泵患者顯像系統(tǒng)。

1.3 治療方法

取氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪無菌巾單。

1.3.1 開放法 取右側(cè)腹直肌旁切口，長約10.0cm，術中均切除膽囊后，確認膽總管后予膽總管兩側(cè)小圓針絲線縫1針做懸吊，尖刀切開膽總管前壁約1.0～1.5cm，使用取石鉗將肝總管、一級肝管結(jié)石進行取出，并將輸尿管鏡通過側(cè)腹直肌旁作的切口進入至膽總管。遵循見腔入鏡原則，一旦鏡頭進入至含有結(jié)石的各級肝內(nèi)膽管后，應立即將液壓灌注泵進行連接，由于生理鹽水的流動速度快，壓力大，因此能將結(jié)石通過膽管的切口沖出，這時助手應通過吸引器將鹽水及碎石從患者的腹腔中吸引出來（或者取石鉗鉗出）。如遇粘連、結(jié)石大而硬的情況，可通過將將鈥激光插入（能量5～10焦），將光纖對準需要切碎的結(jié)石，使用鉆孔法將結(jié)石擊碎到大小為2mm左右的小結(jié)石。結(jié)石擊碎后可通過生理鹽水將其沖出。然后檢查膽總管下段有無結(jié)石，檢查方法可采用輸尿管鏡由肝胰壺腹括約肌進入至十二指腸中，而肝胰壺腹括約肌呈星形或者三角形，因此，輸尿管鏡在通過括約肌后可發(fā)現(xiàn)管腔變大，證明鏡體已進入至十二指腸內(nèi)。若發(fā)現(xiàn)膽總管下段有結(jié)石，則可通過鈥激光擊碎或者取石鉗取出。對位置較低的結(jié)石，可直接將結(jié)石推進至十二指腸，而且由于括約肌的張力不大，多數(shù)情況下使用流水便可將開口沖開，使鏡體在直視狀態(tài)下便可直接進入至十二指腸。對開口狹窄而使得鏡體不能進入十二指腸的情況，應通過在開口處插入F5的輸尿管導管，鏡體可通過導管進入至腸內(nèi)。對于矮胖的患者，由于肋弓阻礙了鏡體的后擺空間，因此需要對膽總管的切口向下進行延長，甚至還要對十二指腸的側(cè)腹膜進行切開，然后將膽總管的下端向上提才能進入十二指腸內(nèi)[4]。一般通過改變體位可予順利進入肝內(nèi)外膽管及十二指腸。

1.3.2 雙鏡聯(lián)合法 常規(guī)進行腹腔鏡膽囊切除后，確認膽總管及其位置，予膽總管正上方腹壁位置做一縱行長約1.0～1.5cm皮膚切口，予P-V鞘（經(jīng)皮腎穿刺鞘）穿刺進腹并予穿刺進入膽總管后，予輸尿管鏡經(jīng)該穿刺鞘進入膽總管，通過改變上下體位并遵循見腔入鏡原則，一旦鏡頭進入至含有結(jié)石的各級肝內(nèi)膽管后，應立即將液壓灌注泵進行連接，由于生理鹽水的流動速度快，壓力大，因此能將結(jié)石通過膽管的切口沖出，這時助手應通過吸引器將鹽水及碎石從患者的腹腔中吸引出來（或者取石鉗鉗出）。如遇粘連、結(jié)石大而硬的則用鈥激光（能量5～10焦）使用鉆孔法將結(jié)石擊碎到大小為2mm左右的小結(jié)石。結(jié)石擊碎后可通過生理鹽水將其沖出。然后檢查膽總管下段有無結(jié)石，檢查方法可采用輸尿管鏡由肝胰壺腹括約肌進入至十二指腸中，而肝胰壺腹括約肌呈星形或者三角形，因此，輸尿管鏡在通過括約肌后可發(fā)現(xiàn)管腔變大，穿過括約肌則可見管腔變大，且可見寬大的十二指腸鄒襞，證明進入十二指腸[5]。對位置較低的結(jié)石，可直接將結(jié)石推進至十二指腸，而且由于括約肌的張力不大，多數(shù)情況下使用流水便可將開口沖開，使鏡體在直視狀態(tài)下便可直接進入至十二指腸。對開口狹窄而使得鏡體不能進入十二指腸的情況，應通過在開口處插入F5的輸尿管導管，鏡體可通過尿管進入至腸內(nèi)[6]。對于矮胖患者，肋弓阻擋了鏡體后擺空間，將患者調(diào)整上下體位，采取頭低腳高位置，或?qū)⒛懣偣芟露松咸岱侥茼樌胧改c，一般通過改變體位可予順利進入肝內(nèi)外膽管及十二指腸。

2 結(jié)果

對在我院接受治療的26例需進行肝內(nèi)外膽管取石術的患者采用輸尿管鏡結(jié)合鈦激光進行治療后，所有患者的手術均成功，成功率達到100%；患者的手術時間為0.7～2h，平均時間為（1.23±0.25）h；患者的住院天數(shù)為 6～ 11d，平均住院天數(shù)為（9.15±0.12）d；患者在術中的平均出血量為（46.35±11.42）mL，術后排氣時 間 為（56.22±26.04）h，術 后 膽 紅 素 指 數(shù) 為（35.14±10.36）umol/L，術后鎮(zhèn)痛藥物使用率為19.23%（5/26）；出院后，通過對患者進行2個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者均無血尿等泌尿系統(tǒng)疾病及其它任何不良反應的發(fā)生。

3 討論

對行膽總管切開碎石取石的患者，術后肝膽管內(nèi)有殘留的結(jié)石位常見的并發(fā)癥。傳統(tǒng)治療方式主要為醫(yī)生用手或者膽道探子進行取出[7]。再用紅色導尿管沖洗膽道，實際操作中很難明確膽管內(nèi)部情況，尤其是肝內(nèi)膽管情況和乳頭附近膽管情況，容易殘存結(jié)石，亦容易在用膽道探子探查過程中形成假道，使用膽道鏡進行肝內(nèi)外膽管的碎石和取石，具有較高的臨床應用價值，而且該項技術的應用延伸了醫(yī)生在術中的眼睛，更能清除認識到膽道內(nèi)的具體情況[8-9]。

筆者通過將輸尿管鏡代替膽道鏡取石，在實踐中發(fā)現(xiàn)有不少優(yōu)點：（1）操作更加方便，可進入直徑超過3mm的四級膽管；（2）比軟鏡的靈活性更高，更容易改變進鏡方向；（3）輸尿管鏡開口更利于器械進出，有一個更大的工作通道，連上灌注泵后，通過生理鹽水的沖洗，使視野更加清晰，更有利于沖刷碎石。（4）在輸尿管鏡的作用下，使用取石鉗進行取石，比在膽道鏡的作用下取石更加方便快捷，且所需空間也小。在遇到大結(jié)石時，可采用鈥激光或其他常用碎石工具進行碎石，如彈道碎石、超聲碎石相比，鈥激光具有膽道止血作用，掌握碎石能量，結(jié)合輸尿管鏡可以做到定位精確、損傷小、便于操作等優(yōu)點[9]。理論上灌注沖洗壓力不能超過20cm H2O，以免膽道血液回流致逆行感染，在實際操作中因膽管擴張液體回流可降低灌注液對膽道的壓力，曾有報道推薦壓力控制在30～50 H2O，故操作時壓力控制在30H2O以內(nèi)[10-12]。因為組織的組成成分主要為水，而鈥激光在水中又具有很高的吸收系數(shù)，因此，能量主要集中在表層，對于直徑為1mm的血管也可以進行止血。鈥激光為能量碎石，理論上容易燒傷膽管黏膜，但實際操作中使用能量5～10焦，發(fā)現(xiàn)膽管黏膜并非我們想像的那么脆弱，只要對準結(jié)石進行操作，鈥激光不直接擊到黏膜即可避免膽管損傷，還可起到膽道黏膜出血止血作用，特別是膽道結(jié)石較硬時很容易擊碎，故不容易損傷黏膜[13]。輸尿管鏡為硬鏡，不能彎曲，對膽道的順應性相對較差，肥胖者因切口較深增加了探查難度，這就要求了在對患者進行手術的時候，操作醫(yī)生應具有較強的鏡頭控制能力，否則極易造成穿孔和大出血等嚴重損傷[14-15]。輸尿管鏡與膽道鏡相比有多個優(yōu)勢：價廉、耐用、操作靈活，使用鈥激光碎石，是受輸尿管結(jié)石鈥激光碎石啟發(fā)，可明顯提高取石效率，資源共享，充分利用現(xiàn)有資源，在缺乏膽道鏡的基層醫(yī)院不失為一個經(jīng)濟有效的方法。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，使用輸尿管鏡結(jié)合鈦激光對患者進行肝內(nèi)外膽管切開碎石取石，能有效地提高手術的成功率，提高患者的預后效果，且能有效地降低患者在術后不良反應的發(fā)生率，提高了手術效果及安全性，值得推廣并應用。

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