視網(wǎng)膜激光光凝在視網(wǎng)膜血管性疾病中的應(yīng)用進(jìn)展

王柯鰻 翁宏武 黃金飛 冼志林 晏世剛▲

1.廣東醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，廣東湛江 524000；2.廣東省佛山市第二人民醫(yī)院眼科，廣東佛山 528000

視網(wǎng)膜激光光凝在視網(wǎng)膜血管性疾病中的應(yīng)用進(jìn)展

王柯鰻1△翁宏武2黃金飛1冼志林1晏世剛2▲

1.廣東醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，廣東湛江 524000；2.廣東省佛山市第二人民醫(yī)院眼科，廣東佛山 528000

隨著醫(yī)療事業(yè)不斷進(jìn)步，視網(wǎng)膜光凝技術(shù)在眼底疾病中得到突飛猛進(jìn)發(fā)展。其中視網(wǎng)膜光凝術(shù)作為治療眼底疾病主要治療方式，被廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了一定應(yīng)用價(jià)值。因此本文對(duì)視網(wǎng)膜光凝在眼底病中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行綜述，分析視網(wǎng)膜光凝術(shù)的作用機(jī)制以及應(yīng)用價(jià)值。

應(yīng)用價(jià)值；視網(wǎng)膜光凝；糖尿病視網(wǎng)膜病變；眼底疾病

R779.63

A

2095-0616（2018）01-37-03

廣東省佛山市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？婆嘤?xiàng)目（Fspy1-2015005）。

△廣東醫(yī)科大學(xué)2015級(jí)在讀碩士研究生

▲通訊作者

近幾年，我國眼底病發(fā)生率日趨增長，受到醫(yī)療界相關(guān)人士廣泛關(guān)注。由于眼底病種類較多，具有病因復(fù)雜以及病情發(fā)展迅速等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者視力水平以及正常生活[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，激光技術(shù)不斷進(jìn)步，治療眼底病方式隨之增加。根據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示[2-3]，視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療效果較好，可有效改善病情，提高患者生存質(zhì)量。因此本文展開綜述，探討視網(wǎng)膜光凝術(shù)在眼底病中的應(yīng)用價(jià)值，為其更好恢復(fù)健康提供理論依據(jù)與參考。

1 視網(wǎng)膜光凝機(jī)制

臨床上采取的視網(wǎng)膜光凝術(shù)中激光種類較多，如多波長氪激光、532nm激光以及氬激光等。其中視網(wǎng)膜光凝治療的原理為：（1）光凝術(shù)可能使患者視網(wǎng)膜中缺血區(qū)域受損，有效防止新生血管產(chǎn)生生長因子。（2）視網(wǎng)膜光凝術(shù)牽連患者視網(wǎng)膜色素上皮外部屏障能力受到傷害，其營養(yǎng)物質(zhì)可能由脈絡(luò)膜向視網(wǎng)膜分散，明顯改變視網(wǎng)膜營養(yǎng)狀況。（3）使視網(wǎng)膜耗氧量逐漸降低，直接破壞高耗氧量的感受器，從而轉(zhuǎn)變成低耗氧量的膠質(zhì)物質(zhì)，為殘存組織提供氧氣支持，明顯改善患者血液循環(huán)，達(dá)到降低滲漏作用。（4）光凝術(shù)能夠使患者色素上皮細(xì)胞的脈絡(luò)膜以及視網(wǎng)膜屏障受到傷害，使視網(wǎng)膜色素上皮中滲透液向脈絡(luò)膜毛細(xì)血管中轉(zhuǎn)移，并被吸收。（5）光凝術(shù)具有控制毛細(xì)血管以及微血管瘤擴(kuò)張的作用，使血管通透能力減弱，有效緩解視網(wǎng)膜水腫現(xiàn)象。

眼底病中常用的激光器中，（1）紅寶石激光器屬于脈沖發(fā)射，無法精確控制輸出能量，極易造成眼底出血等并發(fā)癥。（2）氬離子激光器在正常眼屈光中具有良好通透率，且對(duì)血紅蛋白、視網(wǎng)膜以及脈絡(luò)膜吸收率較高，可適用于眼底血管性疾病中。（3）氪離子激光器對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)上層傷害較小，治療黃斑區(qū)病變效果較好。（4）染料激光器的輸出波長具有連續(xù)可調(diào)作用，具有連續(xù)輸出以及脈沖輸出等特點(diǎn)[4-5]。（5）半導(dǎo)體激光器由于發(fā)射角較大，在眼屈光中透射率較高，但在眼底范圍中接收角膜處光束能量較低，治療時(shí)可能出現(xiàn)脈絡(luò)膜出血或者眼痛等癥狀。（6）微脈沖激光具有較高的血紅蛋白吸收率，作用于周邊黑色素較少的纖維血管中，適用于黃斑區(qū)微動(dòng)脈瘤以及新生血管病變等。穿透能力較強(qiáng)，可以輕易穿過老年患者硬化的晶狀體。同時(shí)具有保護(hù)視功能作用，黃光在視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的彌散較少，明顯減少照射后視網(wǎng)膜炎癥反應(yīng)，有助于保護(hù)激光治療后的視功能[6-7]。

2 視網(wǎng)膜光凝在眼底病中的應(yīng)用

2.1 糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變屬于糖尿病中常見的微血管病癥，與病程、血糖、血壓以及血脂水平息息相關(guān)，成為成年人低視力以及致盲的主要原因，直接影響患者生存質(zhì)量。糖尿病視網(wǎng)膜病變癥狀主要表現(xiàn)為食物模糊、視力降低以及失明等[8-9]，而視網(wǎng)膜光凝被臨床公認(rèn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變治療的重要方式。根據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，孫燕等專家通過研究證明糖尿病視網(wǎng)膜病變者采取光凝術(shù)進(jìn)行治療，可有效降低視力損失的發(fā)生率[10-11]。早期患者通過局部光凝術(shù)進(jìn)行治療，還可以保障黃斑水腫患者的視力情況。據(jù)報(bào)道顯示，患者采取視網(wǎng)膜光凝進(jìn)行治療后，其視力水平均無改變，甚至出現(xiàn)提高現(xiàn)象；且視網(wǎng)膜出血、水腫以及滲出癥狀明顯改善，說明光凝治療不僅可以穩(wěn)定患者視力狀況，同時(shí)可能提高視力水平，改善其生存質(zhì)量[12-13]。因此視網(wǎng)膜光凝在糖尿病視網(wǎng)膜病變中具有重要作用，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行治療，及時(shí)采取有效光凝方式，明顯避免并發(fā)癥情況，保障患者視力水平，為預(yù)后提供有效保障。美國專家通過研究發(fā)現(xiàn)[11，14]，全視網(wǎng)膜光凝術(shù)使高危糖尿病視網(wǎng)膜病變患者出現(xiàn)嚴(yán)重視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)降低50.00%。任何激光治療均應(yīng)聯(lián)合全身風(fēng)險(xiǎn)因素的優(yōu)化控制，尤其是控制血壓、血糖以及血脂等具有重要意義。

2.2 視網(wǎng)膜靜脈阻塞

視網(wǎng)膜靜脈阻塞屬于常見的眼底血管病，主要特征為視網(wǎng)膜血液淤滯、水腫以及出血等。其中包括視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞以及視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，已成為臨床上常見致盲眼病之一[15]。其中視網(wǎng)膜靜脈阻塞可能造成患者視網(wǎng)膜局部區(qū)域無法灌注，從而繼發(fā)產(chǎn)生黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜新生血管以及新生血管性青光眼等。黃斑囊樣水腫屬于降低患者視力主要因素，可采取視網(wǎng)膜光凝進(jìn)行治療，有效降低無灌注區(qū)域耗氧情況，為黃斑提供氧支持，從而防止血管滲透情況，達(dá)到緩解黃斑水腫目的。陳星等專家進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)[16-17]，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者采取視網(wǎng)膜光凝術(shù)結(jié)合玻璃體上注射曲安奈德進(jìn)行治療，明顯增強(qiáng)治療效果，有效緩解黃斑水腫，安全性較高，具有臨床推廣及應(yīng)用的價(jià)值。根據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示[2，18]，與單純激光治療相比，視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者采取光凝術(shù)結(jié)合中藥治療效果更好，可明顯提高患者視力情況，改善視功能，有效緩解相關(guān)癥狀，避免不必要并發(fā)癥，同時(shí)可改善患者血液動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平，為其預(yù)后提供有效保障。因此視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者采取視網(wǎng)膜光凝效果較好，緩解患者視力情況，有利于視網(wǎng)膜出血以及黃斑水腫現(xiàn)象消退，同時(shí)避免嚴(yán)重并發(fā)癥[19]。

2.3 新生血管性青光眼

新生血管性青光眼指患者虹膜以及小梁表面出現(xiàn)新生纖維血管膜，使周圍虹膜出現(xiàn)粘連現(xiàn)象，阻擋房水排泄后造成青光眼。主要是由于新生血管極易損壞，反復(fù)出現(xiàn)前房積血，因此屬于出血性青光眼。癥狀主要表現(xiàn)為眼痛劇烈、眼部充血、角膜水腫以及頭痛等，嚴(yán)重者可能失明。臨床上常規(guī)抗青光眼藥物以及濾過性手術(shù)治療常常無效，屬于目前難治性青光眼。其中青光減壓閥植入術(shù)、冷凝術(shù)、視網(wǎng)膜光凝術(shù)以及睫狀體冷凝術(shù)均屬于常見治療方式，并取得過一定應(yīng)用價(jià)值[20]。新生血管性青光眼可能引發(fā)角膜水腫，提高視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療難度。有報(bào)道指出應(yīng)盡早診斷，及時(shí)采取視網(wǎng)膜光凝術(shù)；必要時(shí)可在睫狀體光凝術(shù)后增加激光治療，為維持患者視力提供有效保障。

2.4 其他

脈絡(luò)膜血管瘤屬于良性、血管性以及錯(cuò)構(gòu)瘤性病變，大部分患者屬于海綿狀血管瘤，而毛細(xì)血管型血管瘤較為少見，多發(fā)于10～20歲左右?？赡軉为?dú)發(fā)生，也可能在顱面血管瘤中體現(xiàn)，常與青光眼合并。經(jīng)過組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，其腫瘤性狀為海綿狀，利用顯微鏡觀察可發(fā)現(xiàn)患者同時(shí)伴有視網(wǎng)膜脫落[21]。臨床上常采取視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療孤立型脈絡(luò)膜血管瘤。根據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，脈絡(luò)膜血管瘤患者采取高能量、大光斑532nm眼底激光光凝術(shù)效果較好，治療后發(fā)現(xiàn)患者不僅可以保存視力，同時(shí)可有效清除腫瘤組織。

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變屬于晶狀體后纖維增生癥，與早產(chǎn)、體重較低以及吸入高濃度氧氣息息相關(guān)，主要是因?yàn)樵绠a(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管并未完全發(fā)育，造成視網(wǎng)膜新生血管以及纖維組織增生。若及時(shí)采取有效的視網(wǎng)膜光凝術(shù)，能夠?yàn)榛純毫己靡暳μ峁┯行ПＵ蟍13]。另外視網(wǎng)膜光凝術(shù)適應(yīng)癥包括視網(wǎng)膜裂孔以及高度近視視網(wǎng)膜病變等。

3 光凝治療副作用以及注意事項(xiàng)

根據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，視網(wǎng)膜光凝雖然取得了較好治療效果，但同時(shí)存在一定副作用，如眼壓升高可能引起不同程度眼、頭部疼痛等，影響預(yù)后效果。若患者視覺受到影響后可閉目休息，切勿揉搓眼睛；根據(jù)患者疼痛情況采取止痛藥物進(jìn)行緩解，同時(shí)佩戴墨鏡，防止光線照射。

4 激光技術(shù)四要素

激光技術(shù)中波長、光斑大小、曝光時(shí)間以及輸出功率在眼底病激光治療中具有重要作用，成為視網(wǎng)膜有效光斑的主要因素。其中波長主要與通過屈光間質(zhì)清晰程度具有一定相關(guān)性，若出現(xiàn)多種波長激光時(shí)可選擇最適宜波長；若僅存在單波長激光時(shí)，可發(fā)揮其他三項(xiàng)激光技術(shù)。光斑大小以及曝光時(shí)間在視網(wǎng)膜光凝術(shù)中具有相對(duì)穩(wěn)定性，一般光斑大小控制在400～500μm之間，曝光時(shí)間為0.2～0.3s。因此輸出功率成為唯一變量，若能夠保障Ⅲ級(jí)光斑中級(jí)別，即可為網(wǎng)膜光凝術(shù)治療效果提供保障[22]。

5 小結(jié)

眼睛中眼球靠前位置屬于眼前節(jié)，包括角膜、虹膜以及晶體等；而靠后位置屬于眼后節(jié)，包括玻璃體、脈絡(luò)膜以及視網(wǎng)膜等。其中眼后節(jié)底部主要是由視網(wǎng)膜、視神經(jīng)纖維、視神經(jīng)乳頭、視底血管、脈絡(luò)膜以及黃斑等組成，若這些位置出現(xiàn)病變均被稱為眼底病。眼底病可能直接影響患者視覺功能，嚴(yán)重者甚至致盲。隨著醫(yī)療水平不斷進(jìn)步，視網(wǎng)膜光凝術(shù)具有療效確切且安全性高等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床，成為治療眼底病主要方式。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，視網(wǎng)膜光凝治療眼底病適應(yīng)癥范圍可能逐漸增大，且治療效果日趨增強(qiáng)。

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2017-11-15）