急性腸系膜動脈栓塞的診療現(xiàn)狀

馮 健，屈振亮

急性腸系膜動脈栓塞（acute mesenteric artery embolism，AMAE）是腸系膜缺血性疾病最常見的原因，多發(fā)生于老年人。1985年Elliott[1]首先報(bào)道了第1例因腸系膜血管栓塞行手術(shù)切除的病例。近年來隨著人口老齡化和動脈硬化等相關(guān)疾病發(fā)生率增加，AMAE的患病率也在逐年升高[2]。目前我國關(guān)于AMAE的流行病學(xué)資料尚不多見。國外研究表明，AMAE發(fā)病率約2～3例/10萬人，約占急性腸系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）的50%[3-4]。且近年來青年人的發(fā)病率也在逐漸上升[5]。該病發(fā)病隱匿，病情發(fā)展迅速，主要表現(xiàn)為與輕微體征不相符的劇烈腹痛，臨床上極易誤診或漏診，導(dǎo)致大范圍的腸絞窄或腸壞死。該病死亡率在85%，如合并血栓形成死亡率為96%～100%[6]。最近研究顯示，隨著血管介入技術(shù)快速發(fā)展，普外科和血管介入科聯(lián)合診治AMAE成為可能。本文擬就該病的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療方法等進(jìn)行闡述，以求能更全面的認(rèn)識AMAE，把握最佳治療時機(jī)，有效降低死亡率。

1 發(fā)病原因

引起腸道缺血的主要病理基礎(chǔ)是血管本身的病變、血容量不足等。

1.1 血管本身病變 AMAE患者多數(shù)有冠心病、心房纖顫、動脈硬化或其他血管疾病病史。動脈硬化可以導(dǎo)致的血管炎及腸道血管畸形，全身性血管病變累及腹腔血管時，如結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種免疫系統(tǒng)疾病，也可以使腸管血液供應(yīng)不良而出現(xiàn)缺血性改變。風(fēng)濕性心臟病、房顫、急性心梗后、心內(nèi)膜炎、瓣膜疾病的附壁血栓脫落堵塞到腸系膜血管，引起相應(yīng)腸管缺血改變。腸缺血的嚴(yán)重程度及進(jìn)展或結(jié)局等，與缺血持續(xù)的時間、范圍、程度、受損血管及側(cè)支循環(huán)、腸內(nèi)壓、腸功能、腸對缺血缺氧的耐受性以及腸內(nèi)過度生長細(xì)菌的毒力等有關(guān)[7]。

1.2 血管解剖 胃腸道的血供大部分來源于3支大血管：腹腔動脈干、腸系膜上動脈和腸系膜下動脈。由于腸系膜上動脈自腹主動脈分出比較早，呈銳角分出，與主動脈平行，與血流的主流方向一致，且缺少側(cè)支循環(huán)，栓子容易進(jìn)入形成血栓，一般多發(fā)生在原有動脈硬化狹窄處。

1.3 非血管病變 非血管病變與腸壁血流短時間內(nèi)驟減有關(guān)，多由于體循環(huán)紊亂引起急性腸缺血，如充血性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常、休克、嚴(yán)重脫水、創(chuàng)傷后大出血、大手術(shù)后血容量減少、應(yīng)用血管收縮藥物或強(qiáng)心藥過量所致[8]。另外，口服避孕藥、真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、老年性便秘也是誘發(fā)因素之一[9]。

2 臨床表現(xiàn)

Bergan 等在1975年提出AMAE三聯(lián)征：劇烈而沒有相應(yīng)體征的上腹和臍周疼、并發(fā)房顫的心臟病、胃腸道排空癥狀，是早期診斷的依據(jù)。該病早期表現(xiàn)為劇烈腹部絞痛，藥物難以緩解，腹痛部位可以是全腹性，也可以是臍旁、上腹、右下腹或恥骨上區(qū)，可伴有嘔吐，嘔吐物為血水樣。近1/4的病人有腹瀉，排出暗紅色血液。但腹部體征與其不相稱，早期診斷困難，且病情進(jìn)展迅速，當(dāng)出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征、腸鳴音消失、高熱、脈細(xì)快、血壓不穩(wěn)定等休克表現(xiàn)，往往已經(jīng)出現(xiàn)腸管壞死，錯過最佳治療時機(jī)，即使手術(shù)切除病變腸管，也難以達(dá)到良好的預(yù)后，病死率極高。

3 診斷

AMAE目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷需綜合發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)及輔助檢查。

3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 AMAE可以引起多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)值異常。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高，多在（25～40）×109/L，可在一定水平上反映腸缺血及腸道感染的程度。如出現(xiàn)血液濃縮或代謝性酸中毒，則表示可能出現(xiàn)腸壞死。血清酶學(xué)檢查可見血清乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、肌酸肌酶升高。血漿D-二聚體水平增高提示血液高凝狀態(tài)，D-二聚體＞ 0.9 mg/L時，對于本病診斷特異性92%、敏感性60%、準(zhǔn)確性69%。當(dāng)D-二聚體成倍增加，應(yīng)高度懷疑急性腸系膜血管栓塞，但其升高程度與病情嚴(yán)重程度尚無明顯關(guān)聯(lián)[10]。近期研究顯示，腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinal fatty acid binding protein，I-FABP）是較好的早期腸黏膜損傷的生化指標(biāo)，是全身炎癥反應(yīng)綜合征或膿毒血癥發(fā)生前的預(yù)警因子。Kanda等[11]研究顯示，血清和尿液I-FABP水平較以往腸缺血的血清學(xué)檢查指標(biāo)，比肌酸激酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶等的敏感性更高，有望成為診斷和檢測腸缺血進(jìn)展的理想指標(biāo)。

3.2 影像學(xué)檢查 腹部彩超診斷具有快速便捷的特點(diǎn)，適合于急診科使用。但受到患者配合度、腸腔內(nèi)氣體、檢查者水平等多方面影響，對該病診斷準(zhǔn)確率低，不過經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生使用超聲造影檢查準(zhǔn)確率可以明顯提高。對懷疑AMAE的病人早期行強(qiáng)化CT檢查，可清晰顯示腸管的病變情況及腸系膜血管的形態(tài)及內(nèi)徑，具有較高的敏感性和特異性。近年來，CT血管造影（CTA）越來越多被應(yīng)用在腸系膜血管病的診斷。Henes等[12]研究認(rèn)為，CTA對于腸系膜缺血診斷的敏感性可達(dá)到89.4%，特異性可達(dá)到99.5%。但對于急診科就診患者，在發(fā)病早期建議先行普通CT檢查，以觀察腹部臟器的病情。如懷疑AMAE，病人無禁忌證，應(yīng)盡早行增強(qiáng)CT檢查。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）仍然是診斷AMI的金標(biāo)準(zhǔn)，可以明確病變腸管的性質(zhì)和范圍，還可以鑒別動脈栓塞、血栓形成或血管痙攣，同時可以保留導(dǎo)管，給予擴(kuò)血管藥解除血管痙攣，取栓術(shù)后還可以通過導(dǎo)管再次造影了解腸系膜血供情況。有條件的病人可考慮行腸鏡檢查，可以更直觀地觀察腸管缺血情況，判斷腸管缺血程度，并可與其他炎性腸病相鑒別。腸管缺血早期結(jié)腸鏡下可見黏膜下出血、黏膜充血水腫、質(zhì)脆接觸易出血；缺血加重可出現(xiàn)潰瘍或腸黏膜剝離，嚴(yán)重的腸缺血，可發(fā)生透壁梗死。

4 治療

急性腸系膜動脈栓塞早期診斷比較困難，癥狀和體征不相符，臨床上很容易漏診或誤診。當(dāng)明確診斷時，腸缺血基本時間比較長，或已經(jīng)發(fā)生腸壞死，同時病人多合并較嚴(yán)重的心臟疾病，治療非常困難。所以早期發(fā)現(xiàn)，明確診斷，及時治療才是關(guān)鍵。

4.1 內(nèi)科治療 對懷疑本病的患者，應(yīng)予禁食水、胃腸減壓、早期使用廣譜的抗生素、靜脈營養(yǎng)支持等對癥治療。如懷疑該病，無藥物禁忌，早期應(yīng)積極予抗凝治療。對于明確有血栓形成的患者可予溶栓治療。在保守治療中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化，及時復(fù)查數(shù)值異常的血清學(xué)檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查，以免延誤病情，錯過最佳手術(shù)時機(jī)。

4.2 介入治療 隨著血管介入技術(shù)的發(fā)展，對AMAE的診斷和治療都取得了很大的進(jìn)步，治療的成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)，使更多的外科醫(yī)生更傾向于手術(shù)前選擇介入治療，避免了急診手術(shù)的盲目性。通過介入治療也可改善缺血腸管血運(yùn)，減少術(shù)中切除范圍，保留更多腸管，避免術(shù)后出現(xiàn)短腸綜合征。介入治療的手術(shù)適應(yīng)證：（1）腸系膜上動脈主干阻塞、無明確腸管壞死證據(jù)、血管造影可見腸系膜上動脈開口者，可考慮首先采用介入技術(shù)開通阻塞。如果治療成功、癥狀緩解，可繼續(xù)保留導(dǎo)管溶栓、嚴(yán)密觀察，不必急于手術(shù)。如果經(jīng)介入治療后癥狀無緩解，應(yīng)立即考慮手術(shù)治療。（2）存在外科手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)因素，如嚴(yán)重心肺疾患不適宜急診手術(shù)，確診時無腸壞死證據(jù)，可以選擇介入治療。（3）外科治療后再發(fā)血栓、無再次手術(shù)機(jī)會者，可考慮介入治療[13]。目前主要的介入治療方法有3種：導(dǎo)管溶栓術(shù)、球囊血管成形術(shù)和支架置入術(shù)。其禁忌癥有：（1）腸管壞死。（2）導(dǎo)管不能找到腸系膜上動脈開口。（3）腸系膜血管解剖變異，操作難度大，如血管迂曲、管壁菲薄、合并動脈瘤等。（4）原有腎臟疾病，術(shù)后可能加重腎功能不全者。介入治療后應(yīng)密切觀察病情變化，臨床癥狀未見明顯緩解，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)手術(shù)，不能因長時間的介入治療而延誤手術(shù)時機(jī)，造成腸壞死[14]。

4.3 手術(shù)治療 AMAE的手術(shù)方式常見的有動脈取栓術(shù)、動脈搭橋術(shù)、壞死腸管切除術(shù)等。準(zhǔn)確把握手術(shù)時機(jī)是降低病死率的關(guān)鍵，經(jīng)過保守治療和介入治療后出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應(yīng)及時行剖腹探查術(shù)：（1）經(jīng)過規(guī)范的藥物治療或介入治療后，病情仍持續(xù)加重。（2）出現(xiàn)腹膜刺激征或腸壞死征象。（3）出現(xiàn)便血，治療后未見緩解。（4）體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高，即使腹部體征不明顯，也應(yīng)考慮手術(shù)治療。AMAE病人手術(shù)應(yīng)根據(jù)術(shù)前CTA或DSA提示的血栓部位，開腹后最先探查該處腸管及系膜，如果是分支或主干遠(yuǎn)端堵塞，腸壞死缺血范圍不大，并已出現(xiàn)腸壞死時，應(yīng)行部分腸切除術(shù)。手術(shù)關(guān)鍵在于通過腸管的顏色、蠕動情況及動脈搏動，判斷腸管血運(yùn)情況，最大限度保留有生機(jī)的腸管，避免術(shù)后出現(xiàn)短腸綜合征。對于可疑壞死的腸管，可于腸系膜根部行利多卡因封閉，局部持續(xù)的溫鹽水熱敷等操作，當(dāng)腸管顏色變淺，恢復(fù)腸蠕動，可觸及動脈搏動，提示腸管血運(yùn)良好，應(yīng)予保留。否則應(yīng)予切除，避免術(shù)后出現(xiàn)腸壞死。如動脈主干出現(xiàn)栓塞時，表現(xiàn)為全部小腸及右半結(jié)腸缺血壞死，應(yīng)首選動脈取栓術(shù)。在橫結(jié)腸根部切開后腹膜，在胰腺下緣顯露腸系膜上動脈，血管如呈條索狀無搏動，證明動脈已栓塞，取栓時應(yīng)避免過度擠壓使血栓破碎脫落阻塞細(xì)小的血管分支。反復(fù)取栓，直到有鮮血噴出證明取栓成功?？p合血管要細(xì)致，以免手術(shù)后血栓再發(fā)形成。取栓后的腸管血運(yùn)立即改善，腸蠕動增強(qiáng)。對于一些腸系膜上動脈根部完全栓塞或狹窄的病人，還可以選擇腸系膜上動脈搭橋術(shù)。常用術(shù)式有腸系膜上動脈-右髂動脈側(cè)側(cè)吻合、腸系膜上動脈-腹主動脈側(cè)側(cè)吻合以及腸系膜上動脈-腹主動脈架橋術(shù)，其中最后一種應(yīng)用最多。AMAE病人術(shù)前多數(shù)有冠心病、心房纖顫、動脈硬化等病史，存在血液高凝狀態(tài)和血管狹窄，術(shù)后容易再發(fā)腸系膜栓塞，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗凝治療。對存活有懷疑的腸管，可曠置腸管于腹外，持續(xù)抗凝治療后觀察12～36 h，腸管缺血仍未改善者再行二次手術(shù)。

5 展望

隨著我國人口結(jié)構(gòu)進(jìn)入老齡化，AMAE近年來臨床報(bào)道逐漸增多，老年人中的發(fā)病率呈上升趨勢，越來越受到臨床醫(yī)生的重視。有研究顯示，因急腹癥就醫(yī)老年人中，急性腸缺血占很高的比例，實(shí)際發(fā)病率要高于目前的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[15]。因該病早期癥狀不典型，且病情進(jìn)展迅速，患者就診時往往已經(jīng)錯過最佳治療時機(jī)，病死率極高。本文認(rèn)為，臨床醫(yī)生在接診不明原因腹痛患者時，尤其是與體征不符的嚴(yán)重腹痛，要考慮到該病的可能，早期診斷、早期治療是關(guān)鍵。對發(fā)病高風(fēng)險(xiǎn)和AMAE手術(shù)后的病人，應(yīng)長期口服抗凝藥或活血藥，并定期監(jiān)測凝血指標(biāo)，可降低發(fā)病率并改善預(yù)后。

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